История медицины и фармации. Учебное пособие
.pdfположения до сих пор остаются основой современной военно-полевой хирургии. Именно им было предложен ряд новых оперативных вмешательств, он впервые применил наркоз при оказании помощи раненым на поле боя.
Пирогов известен не только как хороший хирург в европейских странах, но и как основатель хирургической анатомии наших дней. Именно этот русский ученый первым отверг технику оперирования «на глазок», призывая делать операции с точным знанием строения человеческого тела. Его работы по топографической анатомии, став классическими, принесли ему известность среди хирургов и анатомов всего мира.
Советский хирург В.А. Оппель в отзывах о хирургической деятельности русского ученого писал, что Пирогов создал школу, в становлении которой участвовали хирурги университетов, училищ и т.д.
В Петербурге ученый организовал кружок врачей, в котором они обсуждали многие вопросы и темы медицины, как практической, так и теоретической. Пирогов, впервые описав картины разных болезней, их осложнений, сделал их так точно и подробно, что до настоящего времени они упоминаются авторами в качестве классических.
Работая врачом на Крымской войне, Пирогов заметил, что иногда, в определенный момент боевых действий, количество инфекционно-заразных больных становится нередко больше количества просто раненых. Поэтому он предложил ввести некоторые подобающие в данной ситуации организационные мероприятия. Все это позволяет в полной мере назвать русского ученого и создателем доктрины военно-полевой хирургии, и вестником нынешней военно-полевой терапии.
Если говорить о деятельности Пирогова в качестве врача с широким кругозором и ученого, то здесь надо заметить, что он был ярким представителем профилактической медицины. Именно он высказал очень известное сейчас положение, основная идея которого состоит в указании на роль профилактических мер для предотвращения болезни. Это положение русского ученого стало лозунгом русских медиков, которым была понятна мысль Пирогова: для профилактики болезней необходимо проводить различные государственные профилактические мероприятия для всего населения, ведь только так она может осуществиться. Пирогов, занимаясь интенсивной лечебной деятельностью, сочетал ее с напряженной научной работой, изучая причины, вызывающие различные болезни людей. Он всегда подчеркивал, что только подробное изучение патологических процессов, их закономерностей сделают медицину наукой, которая позволит врачам работать максимально эффективно, соответственно обстоятельствам.
Пирогов своими работами и исследованиями внес большой вклад в дальнейшее
81
развитие теоретической медицины. Русский ученый составил описание картины шока, которое уже стало классикой, сформулировал определение «раневое истощение». Придя к мнению, что болезнетворные живые организмы могут вызывать гнойные осложнения, Пирогов тем самым подготовил базу для создания учения о сепсисе. Он отмечал, что миазма является развивающимся и обновляющееся образование.
Пирогов в своих работах придавал огромное значение роли центральной нервной системы, развитию патологических процессов и выздоровлениям. Широко известно его высказывание о том, что раневой процесс течет по-разному у солдат победоносной армии и у солдат, терпящих поражение, отступающих. Пирогов всегда рассматривал роль нервной системы в патологическом процессе в неразрывной связи с нарушениями кровообращения, причем большое значение придавал проблеме нарушений микродискуляции, которая, как известно, привлекает пристальное внимание и современных патологов.
Пирогов первым точно и подробно описал патологическую анатомию холеры. Это описание было высокого оценено его современниками, среди которых можно упомянуть известного немецкого хирурга Р. Вирхова. Оно до сих пор не смогло утратить своей значимости. Учитывая это, можно считать Н.И. Пирогова одним из крупнейших общих патологов и основоположников идей нервизма в патологии.
Кроме научных исследований, Н.И. Пирогов интересовался педагогической деятельностью, особенно когда он ушел из Медико-хирургической академии. Став попечителем Киевского и Одесского учебных округов, он сделал очень многое для улучшения качества преподавания и написал несколько оригинальных работ по педагогике. Так, И.А. Добролюбов отмечал важность не только практической деятельности Пирогова, но и роль его педагогических заслуг.
Выбранная область деятельности Пирогова была очень широка. Поэтому трудно ответить на вопрос, который на первый взгляд кажется таким простым: «Кто по специальности Пирогов?». Ведь он затронул каждую область медицины: анатомию, хирургию, патологию, – и многие другие области.
Пирогов запомнится в истории медицины как реформатор, который сделал многое для развития отечественной медицины. Образование анатомического института, первого в мире, открытие кафедры госпитальной хирургии, многие другие не менее значимые мероприятий, усовершенствующие организацию госпитального дела, и т.д. – все это его заслуга. Но для воплощения своих идей он был вынужден жестко отстаивать их, что часто могло вызвать недовольство начальство. Премия имени Пирогова, учрежденная в 1985 г., стала считаться высшей наградой за лучшую работу в области медицины.
82
34. «Положения» Н.И. Пирогова
Н.И. Пирогов сделал очень многое для военной медицины. Он создал военно-полевую хирургию и разработал научные положения лечебно-эвакуационной помощи войскам при боевых действиях.
Русский ученый изложил свою точку зрения на военную медицину и, особенно, на медицинское обеспечение войск в боевых действиях в двадцати положениях. Эти положения он опубликовал в работе «Военно-врачебное дело» (хотя три первых положения, составивших основу тактических, организационных и методических принципов медицины, были изложены впервые в «Началах общей военно-полевой хирургии»). Оставшиеся семнадцать положений хотя и имеют свою значимость, однако это скорее не главное значение, а второстепенное. Рассмотрим, что собой представляют эти три положения.
Первое положение является своеобразным определением войны с точки зрения не гражданина, а военного врача во время войны. И в данном случае война выступает в качестве травматической эпидемии. В основе этого понятия, если рассматривать в современном ключе, лежит только внешняя схожесть этих двух явлений, эпидемии и войны, которое состоит из массовых поражениях от более или менее общего вида и характера травм и ран населения. Это определение может дать точное представление о том, каких огромных сил и сколько много средств нужно для полного медицинского обеспечения войск боевых действий.
Объясняя войну в сравнении с травматической эпидемией, хирург открыл абсолютное понимание той роли, которые играют неблагоприятные факторы самой боевой обстановки. Эти факторы воздействуют на организм бойцов и начинают способствовать как развитию различных раневых осложнений, так и возникновению некоторых заболеваний. Русский ученый считал, что не стоит рассматривать боевое ранение как простое механическое нарушение единства тканей. Хирург считал, что огромное значение как в возникновении, так и в развитие боевых ран играют постоянное недоедание, усталость, нервное напряжение и недосыпание бойцов и окружающая обстановка, которая выражается в холоде, дожде и других обстоятельствах.
Второе положение Пирогова состоит в том, что вид оружия напрямую влияет на свойства ран и возможность излечения и восстановления бойцов после ранения. Существует множество толкований этого положения, большинство из которых неверные и не соответствуют тем историческим условиям, в которых оно возникло. Первоначально
83
Пирогов видел важность проведения предупредительных хирургических операций в боевой обстановке на перевязочных пунктах. Но со временем, проведя анализ результатов хирургического вмешательства, которое показало большую смертность из-за гнойных процессов, и сравнив этот анализ с исследованием смертности в больницах и госпиталях, а также в условиях частной практики, Пирогов пришел к выводу о нецелесообразности проведения предупредительных операций на военных перевязочных пунктах.
Пирогов считал, что при боевых действиях возникает неравномерность поступления раненых в военные медицинские учреждения. Эта неравномерность, которая с каждой войной проявлялась все ярче, оказывала сильное влияние на принципы организации военномедицинской помощи, ее боевую подготовку и приемы ее работы. Неравномерность в потерях бойцов зависит от степени вооружения войск, их технического оснащения, от того, какими методами ведется бой, от тех задач, которые ставят перед солдатами, от подготовленности и сплоченности войск, от соотношения противоборствующих сил и от многих других причин. Все эти факторы непостоянны, поэтому их изучение должно стать одной из важных задач военно-медицинской службы.
Появление второго положения хирурга было вызвано, с одной стороны, высокой смертностью после проведенных операций среди раненых, вызванными гнойными процессами, а с другой стороны, отсутствием методов борьбы с возникающими осложнениями.
Однако с изобретением и применением в медицине антисептики и асептики хирургическая практика начала развиваться по направлению, в котором предусматривалось проведение многочисленных операций на перевязочной пункте.
Тесно связано с первым третье положение хирурга, которое указывало на роль администрации в излечении пострадавших во время боевых действий. Как следует из этого положения, успех медицинского обеспечения войск в боевых действиях в большинстве своем зависит от организации медицинских учреждений и их взаимоотношений, их количества. Эти условия должны зависеть, в свою очередь, как от характера войны, способа проведения операций, так и от достижений здравоохранения и медицинской практики в стране.
Пирогов считал, что необходимо разработать регламенты, в которых должны быть определены права и обязанности многих медицинских должностей, задачи и цели медицинских учреждений. В то же время в войне, при быстрой смене боевых обстоятельств и неожиданных поворотах, для успеха оказания медицинской помощи, когда вынуждены нарушать регламенты, он особое значение придавал начальству военно-медицинской
84
службы, способное отвечать за порученное дело полностью.
Главной задачей хирург считал организацию оказания медицинской помощи раненым
ибольным, признавая необходимость рассматривать лечение совместно с эвакуацией. Пирогов исходил из определения значимости боевой обстановки для решения основных задач медицинского обеспечения войск в условиях боевых действий.
Ученый считал, что предложенная им сортировка раненых по принципам срочности и объему оказания медицинской помощи, показаниям к эвакуации должна стать главным средством, способным предупредить суету и неразбериху в медицинских учреждениях. Поэму каждое медицинское учреждение, в котором осуществляется прием раненных бойцов
иоказывается им профессиональная медицинская помощь, должны быть как операционноперевязочное, так и сортировочное подразделения. Кроме этих подразделений можно выделить еще помещение для легкораненых. А по направлению эвакуации могут находиться своего рода сортировочные госпиталя.
Пирогов заложил третьим положением принципы организации военной медицины, а в соединении с первым положением это составляет научные основы науки организации и тактики медицинской службы при боевых действиях.
35. Роль Н.И. Пирогова в разработке проблемы обезболивания
14 февраля 1847 г. Пирогов во втором военно-сухопутном госпитале сделал первую свою операцию под эфирным наркозом. Позднее было проведено еще несколько таких операций. Почти сразу после этого ученый издает свои впечатления о сделанных операциях, на основе результатов которых делает вывод, что эфирный наркоз может внести значительные изменения в хирургию. Однако Пирогов указывал и на отрицательные стороны использования ингаляционного эфирного наркоза, которые заключались в отключении рефлексов организма.
Совершив под эфирным наркозом около 50 операций, Пирогов решил применить в военно-полевой хирургии эфирный наркоз, то есть непосредственно на поле сражения при оказании необходимой хирургической помощи. В это время как раз шла война на Кавказе с горцами.
8 июля 1847 г. Пирогов уезжает в Самуртский отряд, расположенный рядом с укрепленным аулом Салты, и ставит перед собой цель проверить, как будет действовать эфирный наркоз в качестве обезболивающего средства.
После первых же наблюдений за применением наркоза на войне он высказал мысль о
85
необходимости иметь на войне обученные кадры наркотизаторов. Здесь же, под Салтами, Пироговым было произведено до 100 операций под наркозом. Таким образом, Пирогов является первым в мире врачом, применившим эфирный наркоз на поле сражения.
Об этом он рассказывает в своих работах «Отчет о хирургических пособиях, оказанных раненым во время осады и взятия укрепления Салты», «Отчет о путешествии по Кавказу», и др.
В течении года Пирогов сделал около 300 операций под эфирным наркозом, что составило почти половину всех проведенных эфирных анестезий в России за 1847 г. Всего их в России было сделано 690 с февраля 1847 г. по февраль 1848 г.
Изучив наркоз в военной обстановке и в мирное время, экспериментальным методом и в клинике, Пирогов стал его активным пропагандистом.
Пирогов, изучив экспериментальным методом эндотрахеальный эфирный наркоз, издал в 1847 г. свои исследования в книге «Протоколы и физиологические наблюдения над действием паров эфира на животный организм».
Проявляющиеся при усыплении эфирным ингаляционным наркозом неприятное чувство удушья и возбуждения заставило врачей искать новые способы анестезии. В книге «Протоколы и физиологические наблюдения над действием паров эфира на животный организм» 1847 г., которая до сих пор вызывает интерес ученых, Пирогов написал две главы про неингаляционный наркоз. Первая глава посвящена изучению действия введенного в
прямую кишку эфира в жидком или парообразном состоянии, другая содержит сведения об изучении действия эфира, введенного в кровь. Пирогов вводил жидкий эфир и его пары в бедренную и воротную вены, в бедренную артерию, в центральный и периферический отделы артерий и вен, во внутреннюю яремную, в общую сонную артерию. Основываясь на данных своих работ, он пришел к выводу: введение эфирных паров в сердечный конец вены способствует анестезированию животного по такому же типу, как и при вдыхании эфира.
Вскоре ученый, на основе точных данных экспериментов, делает вывод, что введение эфира в сердечный конец вены приводит к летальному исходу.
Пирогов завершил исследования действий наркоза, вводимого в вены и артерии животных в клинике, к апрелю-маю 1847 г. Всего ученый сделал 40 наблюдений над здоровыми людьми, совершил 50 операций на больных и много опытов над животными.
Хотя внутривенный наркоз широко использовался многими русскими хирургами, в результате обнаружения большой перегрузки жидкостью кровяного русла, эмболий и сложности техники он был оставлен.
Однако впоследствии идея Н. И. Пирогова о возможном введении наркотического
86
средства прямо в кровь получила признание.
Ванестезиологии широкое распространение получил ректальный наркоз, когда вводят эфир в прямую кишку для обезболивания разных наркотических веществ. Н.И. Пирогов тщательно изучил вероятность получения наркоза, если эфир в виде жидкости или пара ввести в желудочно-кишечный тракт. Ученный вводил эфир в жидком и парообразном состоянии через зонд в прямую кишку, в желудок или в отдельные изолированные и неизолированные области тонкого кишечника собаки.
Виюне 1847 г. Пирогов впервые применил при родах ректальный наркоз. Ученому принадлежит открытие прямокишечного эфирного наркоза.
После открытия в 1847 г. хлороформного наркоза, данный метод обезболивания получил широкое признание в России. Впервые Пирогов применил его 30 ноября 1847 г.
Ученый первым попытался проанализировать смертность при операциях, которые были сделаны под хлороформным и эфирным наркозом. Пирогов изложил результаты своих наблюдений в основном в «Отчете о путешествии по Кавказу». Первоначально «Отчет» был издан на французском языке. Работа была напечатана на русском языке по частям в 18481849 г. в журнале «Записки по части врачебных наук». Отдельным изданием исследование вышло несколько позже.
Ученый также попытался объяснить, как действует эфирный наркоз. Во-первых, он сделал вывод, что бесчувствие при использовании эфирного наркоза наступает только в двух случаях: или при поступлении паров эфира в систему кровообращения, или при поступлении крови, насыщенной парами эфира, к нервной системе. Также он хотел найти ответ на вопрос, оказывает ли влияние кровь, насыщенная эфиром, на всю нервную систему или только на конкретный отдел системы.
По мнению Пирогова, эфир, который находится в крови, сначала влияет на мозг и центральную нервную систему. Это решение было сделано им на основе того, что первыми признаками проявления наркоза является изменение зрачка, беспокойство, шум в ушах. Ученый отмечал, что при наркозе свою работоспособность в нормальном ритме сохраняет лишь продолговатый мозг, который выполняет функцию контроля процесса дыхания. Однако сам ученый до конца так и не разобрался в механизме влияния наркоза на организм человека. Самое интересное то, что подлинный механизм наркоза до сих пор еще окончательно не определен.
Как видно, Пирогов стал не только основоположником обезболивания в России, но и является создателем новых способов наркоза: внутривенного, прямокишечного, эндотрахеального.
87
36. Гипсовая повязка как нововведение Н.И. Пирогова
Пирогов сделал очень многое для развития медицины в России. Среди его многих заслуг перед медициной, в особенности перед развитием военной медицины, необходимо выделить изобретенную им гипсовую повязку, которую он впервые применил в 1854 г. на войне в полевых условиях. Русский ученый к идее применения в работе гипса пришел не сразу. Первоначально он использовал в хирургии крахмальную повязку, которой заменил использованные деревянные накладки.
После первой экспедиции, которая должна была очистить от противника район Салт, сразу была проведена вторая, которая закончилась также успешно. В этих операциях случались кровопролитные рукопашные бои, в ходе которых бойцы обеих сторон использовали кинжалы и штыки, сабли и ножи. Только огромными усилиями и дорогой ценой была удержана позиция отряда. На поле битвы было оставлено около трехсот раненных и убитых русских бойцов.
Во время боев Пирогов работал без перерыва в течении всего дня. Ученый широко использовал эфирный наркоз в боевой обстановке. В это же время он смог сделать еще одно очень важное для медицины открытие. Вместо ранее использовавшейся коры липового луба, он стал применять для лечения переломов костей крахмальную повязку, которая фиксировалась неподвижно в отличие от коры. Длинные отрезки холста, которые были пропитаны крахмалом, накладывались на сломанную конечность слой за слоем. После того как крахмал, наконец, застывал, кость в спокойном состоянии со временем срасталась. В результате очень прочная и крепкая костная мозоль образовывалась на месте перелома.
Работая на поле боя, Пирогов понял, какую большую пользу воинам может оказать врач, оказывающий пострадавшим своевременную помощь.
В 1854 г. русскому хирургу пришла мысль заменить гипсом не совсем удобную в работе крахмальную повязку. Известно, что он нашел в использовании крахмальной повязки немало недостатков. Ее наложение очень продолжительно по времени и хлопотно; засыхает она довольно долго; при этом становится неровной и сильно давит на раненные и опухшие части. Крахмальная повязка начинает размокать от сырости и дождя; размягчаться от появления гноя и от использования жидкостей, которые обычно употребляют при очищении ран. Очень трудно проделывать окна в крахмальной повязке для того, чтобы поврежденное место было на виду. И особое значение имеет то, что при использовании повязки на поле битвы необходимо иметь горячую воду, которая нужна для варки крахмала. Трудно
88
допустить, что Пирогов не задумался об устранении всех этих недостатков данной повязки. Гипс, другими словами серно-кислый кальций, представлял собой очень мелкий порошок, который обладал большой гигроскопичностью. Когда его смешивают с водой, он обычно застывает примерно в течение 5-10 минут. До того, как русский хирург предложил использовать его в медицине, гипс применяли в своей работе архитекторы, строители и скульпторы. Пирогов применил в медицине повязку из гипса, чтобы зафиксировать и
консолидировать травмированные ткани.
Гипсовые повязки часто применялись при лечении или транспортировке раненых. Пирогов отмечал, что в России раньше, чем в других странах стали использовать гипс в медицинских целях. В истории медицины существует целая легенда о том, как русский хирург понял всю пользу использования гипсовых повязок.
Пирогов вспоминал: «Почти за 1,5 года до осады Севастополя я в первый раз увидел у одного скульптора действие гипсового раствора на полотно. Я догадался, что это можно применить в хирургии, и тотчас же наложил бинты и полоски холста, намоченные этим раствором, на сложный перелом голени»7.
Этим «одним скульптором» оказался Николай Александрович Степанов. Он был известным карикатуристом, который впоследствии стал основателем и самым активным работником сатирического журнала «Искра». Степанов занимался скульптурой: изготовлял бюсты и статуэтки-карикатуры. Среди его работ есть и бюст самого хирурга. Пирогов часто бывал в мастерской Степанова.
Говоря об открытии гипсовой повязки, Пирогов отмечал, что те методы, которые использовались архитекторами и скульпторами, вполне подходят для применения в медицине.
Известно, что не только Пирогова, но и некоторые европейские исследователи XIX в. задумывались о применении гипса в медицине. Хотя существует такое мнение в зарубежной литературе, что идея использования гипсовой повязки принадлежит бельгийскому врачу Матисену, документально подтверждено и установлено, что Н.И. Пирогов впервые предложил ее использовать и сам ее применил.
37. История создания Крестовоздвиженской общины
В 1854 г. во время Крымской войны была создана по поручению Великой княгини
7 |
Порудоминский В.И. Пирогов. – М. 1989. С. 161. |
|
89
Елены Павловны, вдовы младшего брата Николая I, община сестер милосердия, впоследствии получившее название «Крестовоздвиженской общины». В то время на войне не хватало врачей и медицинского персонала, поэтому женщины Севастополя принимали активное участие в лечении больных и раненных, большинство из которых медицинской подготовки не проходили. Великая княгиня Елена Павловна сумела убедить императора в том, что необходимо создавать отряды подготовленных сестер-милосердия из женщиндобровольцев для помощи по уходу за раненными бойцами. 5 ноября 1984 г. в СанктПетербурге была создана знаменитая Крестовоздвиженская община сестер милосердия. Ее члены, женщины разного сословного происхождения, проходили обучение в пехотном госпитале в течение 2-3 месяцев. Великая княгиня Елена Павловна, назвав созданную с ее помощью общину Крестовоздвиженской, выразила тем самым общие чувство преданности православному монарху и отечеству в годы тяжелого испытания.
Всего за время Крымской войны было отправлено 3 отряда сестер милосердия, что составило 202 человека. 24 ноября 1854 г. в Крым прибыл первый отряд сестер милосердия, состоявший из 30 человек, второй отряд отправился в путь 13 января 1855 г., последний – в феврале 1855 г.
Для организации сестринского ухода был приглашен великой княгиней известный хирург Н.И. Пирогов.
Пирогов разделил сестер на следующие категории:
1.операционные сестры;
2.перевязочные сестры;
3.сестры – аптекари;
4.сестры-хозяйки.
Для каждой из них хирург разработал точную инструкцию их действий и задач. Однако Пирогов указывал на то, что врачи должны учитывать опыт медсестер, которые не обязаны подчиняться приказам тех, кто только приступил к выполнению медицинской работы. Сестры милосердия не только ухаживали за раненными бойцами. Они помогали хирургам, врачам, фельдшерами в операционных и на перевязочных пунктах, принимали участие в распределении раненых по степени ранения и его тяжести. Нередко сестрам приходилось перевязывать раненых в антисанитарных условиях: на открытой местности, под дождем, в грязи. От того что из-за огромного количества раненых врачей стало не хватать, остались на попечении женщин и перевязочные пункты. Уже к концу войны сестры милосердия руководили перевозкой раненых из Крыма на путях эвакуации: в Перекоп, Симферополь, Николаев, Херсон, Харьков, Екатеринослав, Киев, Одессу. Всего было 70
90