Социология (не)доверия в здравоохранении. Учебное пособие

Вопросы и учебные задания для самоконтроля к главе 1

доверия/недоверия опциональна для каждого человека, но в то же время она социально детерминирована, а значит, всегда есть возможность выделить типологические характеристики (не)доверительного отношения, свойственные большим социальным группам.

Вопросы и учебные задания для самоконтроля к главе 1

1.Очертите проблемы концептуализации и научной экспертизы социального доверия общества к системе здравоохранения в социально-гуманитарном знании. Каковы тренды дискурсов социологического познания в этой сфере?

2.Назовите атрибутивные признаки дихотомии «доверие/недоверие» в сфере здравоохранения. С помощью каких прямых и косвенных индикаторов можно социологически измерить доверие (или недоверие) населения к медицинским услугам и персоналу медицинских организаций?

3.Систематизируйте в табличной форме дисциплинарные научные практики изучения доверия, показав их специфику, достоинства и когнитивные ограничения, объект (что изучают), теоретические и эмпирические методы (как изучают), логику исследовательского процесса (зачем нужны эти дисциплины), наиболее ярких представителей. Сравните полученные тезисы, сделайте общий вывод.

41

Глава 2. Факторы и агенты доверия российского общества к медицинским организациям

В главе представлен обзор подходов к определению факторов социального доверия российского общества к медицинским организациям и системе здравоохранения в целом. Определены научные лакуны и новые проблемы в данной области с учетом пандемии COVID-19. Проанализированы интересы и функции различных агентов с позиции социального потенциала формирования институционального доверия в системе здравоохранения.

2.1.Факторы социального доверия российского общества

кмедицинским организациям

Среди исследований доверия к здравоохранению довольно часто обращают на себя внимание работы, посвященные изучению факторов его формирования. Данная тема подвергается анализу в рамках различных научных школ и исследовательских традиций. Методологический плюрализм приводит к большому разно­ образию определений данного понятия. В результате различий на теоретическом уровне наблюдается дифференциация в инструментариях эмпирических исследований, что создает барьеры при попытках сопоставления результатов изысканий. Кроме того, работу с эмпирическими источниками осложняет не всегда добросовестное отношение исследователей к этическим нормам. Соответственно, необходимо очень внимательно подходить к выбору индикаторов для сравнения, выявления общего и особенного при рассмотрении факторов социального доверия.

Тем не менее в социологической науке можно выделить некоторые тренды, преобладающие в рассмотрении доверия к системе здравоохранения. Довольно популярна трехуровневая структура анализа. Первый уровень (межличностный) – доверие в отношениях между пациентом и врачом. Определяющим, но не един-

43

Глава 2. Факторы и агенты доверия российского общества к медицинским организациям

ственным фактором в данном случае является характер взаимодействия. Второй (институциональный) – доверие к медицинским организациям, таким как больница или страховая компания. Он формируется под воздействием целого ряда факторов. Они будут рассмотрены позже. Третий (системный) – доверие к системе здравоохранения в целом1. Системное доверие еще более многоас­ пектно и в то же время методически неуловимо.

Как правило, доверие первых двух уровней взаимозависимо. Причем базовым является именно межличностный уровень. Пациенты склонны переносить опыт, полученный в результате общения со специалистом, на всю медицинскую организацию. Как справедливо отмечают исследователи, доверие к поставщикам медицинских услуг связано с удовлетворенностью качеством этих услуг, а также с развитием у пациента способности избавляться от беспокойства по поводу состояния собственного здоровья2.

Определенное место занимают работы зарубежных социологов, в которых нашли отражение различные аспекты доверия к системе здравоохранения. Обращают на себя внимание многочисленные попытки сравнения систем здравоохранения стран мира с перспективой выявления факторов, влияющих на доверие в этой сфере. Подчеркивается существование значительных различий между странами и регионами3. При рассмотрении факторов доверия превалирует интерес исследователей к ресурсной составляющей государств. Так, переменные, связанные с доверием к экспертам и государственным учреждениям (например, к федеральным, региональным и местным органам власти), являются важными факторами соблюдения гражданами политических решений и ограничений. Что особенно важно в периоды ухудшения эпидемиологической ситуации (как например, во время пандемии COVID-19).

При рассмотрении факторов доверия к здравоохранению ограничиваться исключительно ресурсной составляющей государств

1Камынина Н. Н., Короткова К. О., Скулкина Ю. Н. Указ. соч. С. 87–95.

2Usta D., Korkmaz F. Patients’ trust in the Turkish healthcare system // Cukurova Medical Journal. 2020. Vol. 45, №. 3.

3Zhao D., Zhao H., Cleary P. D. International variations in trust in health care systems // International Journal of Health Planning and Management. 2018. Vol. 34,

№1.

44

2.1. Факторы социального доверия российского общества к медицинским организациям

не стоит. Отечественные и зарубежные исследования это подтверждают. В научной периодике большое внимание уделяется выявлению динамики общественного мнения в сфере здравоохранения, которое, как известно, характеризуется значительной переменчивостью. Так, например, М. А. Смирнова отмечает, что «в основе формирования доверия лежит удовлетворенность пациентов деятельностью медицинского учреждения. Обеспечение наиболее полного совпадения реальных условий оказания медицинской помощи ожиданиям пациентов является фактором, повышающим удовлетворенность пациентов, следовательно, способствующим формированию их доверия»1. Как следует из вышеизложенного, социальное доверие представляет собой довольно сложную социально-коммуникативную конструкцию. Среди многочисленных классификаций факторов доверия в сфере здравоохранения предпочтительно выделить подход, предложенный Е. В. Реутовым. «Первая группа, социокультурные факторы – господствующие в общественном сознании ценности и установки, которые поддерживаются традицией, религиозными и образовательными системами. Вторая группа, социоструктурные факторы – уровень и характер социальной дифференциации, многообразие социальных групп и отличительные черты их отношений друг с другом. Третья группа, экономические факторы – характер экономической ситуации, оказывающий влияние на общее социальное самочувствие граждан. Четвертая группа, социально-психологические факторы – характер и особенности социализации индивида, роль непосредственного окружения»2.

Остановимся подробнее на ряде факторов, которые заслуживают особого внимания ввиду их специфики в российских условиях. К факторам, влияющим на выбор человеком стратегии медицинской активности, а также на межличностное и институциональное доверие, относятся: оценка пациентом собственного здоровья, влияние социального окружения, качество и доступность меди-

1Смирнова М. А. Технология формирования доверия населения государственным медицинским учреждениям: дис. ... канд. соц. наук. М., 2012. С. 137.

2Реутов Е. В. Факторы формирования социального доверия и недоверия в российском обществе // Среднерусский вестник общественных наук. 2018. Т. 13, № 1.

С.12.

45

Глава 2. Факторы и агенты доверия российского общества к медицинским организациям

цинской помощи, социальные ожидания от обращения в соответствующие организации и характер потребностей в медицинской помощи. Отличительной чертой функционирования системы здравоохранения в России является большое значение социального капитала, которым располагает пациент. Социальный капитал как ресурс получения социальных благ зачастую становится более значимым, чем даже финансовая возможность оплатить медицинские услуги, и выступает в качестве своеобразного гаранта своевременности, качества и положительного исхода от обращения в медицинские организации. Стоит ли говорить, что положительные исходы являются катализатором формирования доверия на межличностном и институциональном уровнях.

Далее стоит обратиться к социальным эффектам деятельности средств массовой информации (телевидение, радио, электронные и сетевые ресурсы, печатные издания, плакаты, баннеры и пр.). Традиционно СМИ рассматривают как альтернативную («четвертую») ветвь власти, основываясь на том влиянии, которое они способны оказывать на общество. В условиях эпидемиологических угроз, связанных с распространением COVID-19 в 2020–2022 гг., ученые и эксперты с новой силой заговорили о возможностях СМИ в формировании доверия/недоверия на институциональном уровне. Аналитики по всему миру фиксировали стабильно высокую долю информационных сообщений с негативистскими коннотациями, запугиваниями и противоречивым контентом1. Все это в совокупности с несоответствиями между официальными декларациями о системе здравоохранения и реальным положением дел, проблемами, с которыми сталкивались пациенты, оказало существенное влияние на общественное настроение и доверие к здравоохранению на институциональном и системном уровнях.

Обращаясь к происходившим в период пандемии событиям, стоит также отметить фрагментированность научной информации по данному вопросу. Это связано прежде всего с расхождением мнений экспертов по различным аспектам коронавирусной проблематики. Данный факт является сдерживающим обстоятельством

1 Understanding multilevel factors related to urban community trust in healthcare and research / M. W. Hooper, C. Mitchell, V. J. Marshall [et al.].

46

2.1.Факторы социального доверия российского общества к медицинским организациям

вформировании и укреплении позитивных оценок деятельности здравоохранения со стороны пациентов и потенциальных потребителей. Анализ отечественных и зарубежных исследований, посвященных изучению доверия к системе здравоохранения и науке, явно демонстрирует склонность авторов редуцировать доверие до анализа межличностного уровня, при этом отмечается сложность и многоаспектность его оценки. Это ограничивает целостное, системное измерение факторов социального доверия к различным агентам здравоохранения. Так, в вопросе формирования общественного мнения наряду со СМИ на ведущие позиции вышли эксперты, ученые, представители медицинского сообщества.

Крайне важной задачей было формирование доверия к здравоохранению именно как к системе, а не к отдельным ее структурным элементам. Это было непросто, поскольку широкое распространение получили практики, не способствующие формированию доверия (множественность и бесконтрольность информационных потоков, распространение фейковых новостей, критика и сомнения

вадрес высказываний экспертов и авторитетов научного сообщества). Для того чтобы научные достижения стали значимым фактором формирования социального доверия не только в сфере здравоохранения, но и в других подсистемах общества, необходимы четкие, устойчивые и прозрачные каналы передачи информации. Создание подобных условий может иметь долгосрочный позитивный эффект, что особенно важно в периоды кризисов. В связи с этим необходимо интенсифицировать взаимодействие между научным обществоведческим сообществом и экспертами от здравоохранения.

Вусловиях геополитической и макроэкономической турбулентности доверие является ценным ресурсом при противостоянии новым вызовам, связанным не только с угрозами эпидемиологического характера. Особенно важно проводить регулярные социологические замеры общественного настроения, уровня доверия и характера социальных практик пациентов и предпациентов. Это поможет лучше понять тенденции, построить возможные сценарии функционирования системы здравоохранения в процессе и по итогам перехода от условий «новой нормальности» к постковидной «аномальности». Стоит отметить, что ряд вопросов остается малоизученным в пространстве социологических научно-

47

Глава 2. Факторы и агенты доверия российского общества к медицинским организациям

исследовательских практик. Например, интересно было бы проследить в динамике, какое влияние оказывает доверие к научному и экспертному сообществу на эффективность распространения

иоценку населением новостных сообщений, связанных с политическими решениями в сфере здравоохранения.

Рассматривая отношение общества к здравоохранению как системе, целесообразно обратиться к официальным документам, разработанным на законодательном уровне, в которых говорится о факторах доверия. Так, в государственной программе Ростовской области «Развитие здравоохранения на 2019–2030 годы», целью которой является рост показателей здоровья населения, выделены причины, сдерживающие достижение желаемых показателей. Условно эти причины можно разделить на две группы. Причем они же могут быть рассмотрены как факторы формирования доверия к системе здравоохранения. Первая – это поведенческие факторы рисков и угроз здоровью населения. К этой группе относят низкую мотивацию на соблюдение здорового образа жизни, вредные привычки, несвоевременное обращение за медицинской помощью и т. п. Эти факторы косвенно влияют на формирование доверия/недоверия на межличностном уровне. Всем давно известны рекомендации врачей и экспертов, призывы отказаться от вредных привычек

ивести здоровый образ жизни. Однако авторитет профессионального медицинского сообщества, видимо, недостаточно силен, чтобы мотивировать людей качественно менять стиль повседневной жизни, пищевые привычки, образ мыслей. Во вторую группу включают факторы, связанные с несовершенством организации института здравоохранения. Это системные проблемы макроуровня, решение которых носит долгосрочный характер. В программе упоминаются: низкая профилактическая активность в работе первичного звена здравоохранения, несбалансированность коечного фонда и недостаточно эффективное его использование, низкая укомплектованность медицинских учреждений кадрами, неоднозначная трактовка и избирательное внедрение порядков и стандартов оказания медицинской помощи, а также отчетов по ним1.

1Государственная программа Ростовской области «Развитие здравоохранения». URL: https://www.donland.ru/activity/1466/.

48

2.1. Факторы социального доверия российского общества к медицинским организациям

Представляется необходимым дополнить вышеперечисленные аспекты социального доверия к системе здравоохранения теми факторами, которые оказывают положительное влияние на репрезентацию медико-социальных процессов в сознании потребителей. Допустим, благоприятно влияет на уровень доверия готовность и возможность населения платить за медицинскую помощь, поскольку это внушает некоторую уверенность в качестве оказываемых услуг. Если пациенты и предпациенты могут рассчитывать на то, что их потребности будут удовлетворены и для этого в медицинском учреждении достаточно ресурсов, если они осведомлены о ключевых принципах деятельности системы здравоохранения, знают свои права и обязанности, обладают высоким уровнем медицинской грамотности, можно говорить о потенциале формирования высокого уровня доверия. Снова хочется отметить большое значение информационного поля, наличия адекватных каналов распространения информации, касающейся медицинского обеспечения. Подчеркнем, доверие является своеобразным индикатором эффективности коммуникации, действий и взаимодействий всех агентов здравоохранения как социального института. Формирование доверия необязательно стоит рассматривать как самоцель. Да, доверие может возникать и усиливаться естественным образом при создании определенных условий, но искусственно управлять им едва ли возможно, да и не нужно. Необходимо помнить, что у пациентов, медицинского сообщества, государства и власти есть набор собственных ожиданий и опасений по отношению друг к другу.

Завершая анализ социальных факторов, стоит отметить значимость социологического исследования дифференциации поведенческих практик потребителей медицинской помощи, ибо действия людей, а не их мышление или предиспозиции выступают в конечном счете прямым индикатором восприятия обществом процессов в сфере здравоохранения. Социальное пространство общественного здоровья весьма гетерогенно. И причины этих различий косвенно прослеживаются в ответах участников всевозможных социологических обследований. Ученые отмечают тенденции, характерные для определенных социальных групп (в зависимости от пола, возраста, места проживания, профессионального статуса, уровня образования).

49

Глава 2. Факторы и агенты доверия российского общества к медицинским организациям

Учитывая вышеизложенное, можно констатировать необходимость перемен в методологических и методических подходах, используемых при изучении факторов доверия/недоверия в здравоохранении. Необходимо расширить рамки представлений о них исключительно как о прерогативе «внешней рефлексии» (как правило, тенденциозной) и обратить больше внимания на концепции, рассматривающие факторы доверия с позиции самосохранительной деятельности пациентов и предпациенов, привлекая корпус концепций жизненных сил и человеческого капитала. При этом самим авторам данного учебного пособия отойти от принципов социологизма полностью не удалось, так как мы в большей степени полагаемся на стратегию количественных исследований, хоть

ииспользуем довольно гибкие эмпирические показатели.

2.2.Агенты формирования социального доверия российского общества к медицинским организациям

Необходимо подчеркнуть, что понятие «агент» выбрано нами для того, чтобы обозначить заинтересованность субъектов здравоохранения, их сознательную активность, вовлеченность в социальные практики. Иными словами, агенты рассматриваются не просто как марионетки, элементы системы, механически выполняющие заданные этой системой функции, а как полноправные и активные участники социального процесса. Поскольку характер отношений между агентами подвергается воздействию целого ряда факторов, доверие между ними может быть сконструировано как напрямую, так и опосредованно. В первом случае речь идет о наличии внешних регуляторов (реализация конкретных социальных мер и практик, тематических мероприятий). Во втором случае подразумевается создание условий, которые побуждают агентов выбирать те или иные модели поведения, делать выбор между предоставленными возможностями. При работе с социально уязвимыми группами, а также с теми, кто сложно поддается организации, косвенные механизмы доказали свою эффективность. Если же мы говорим о социальных группах, поддающихся организации, т. е. о включен-

50