Социология (не)доверия в здравоохранении. Учебное пособие

1.2. Структура и индикаторы доверия потребителей медицинской помощи

ной адаптации к изменениям и рискам (неопределенности) в сфере здравоохранения.

Поиск системы эмпирических индикаторов социального доверия и недоверия в обществе и его подсистемах, несмотря на великое множество социологических исследований, все еще представляет важное практическое и методологическое значение1. О.В. Васильева, рассуждая о подходах к операционализации категории качества жизни, отмечает, что объективные показатели «представляют собой внешнюю (экспертную) оценку достаточности ресурсов, которые необходимы для удовлетворения потребностей, лежащих в основе высокого качества жизни, а субъективные – как показатель того, насколько эти потребности удовлетворяются с точки зрения их носителей»2. То же касается и вопросов обеспечения социального доверия, имеющего объективные (ресурсные) и субъективные (оценочные) основания.

А.В. Саблуков и И.И. Никулина предлагают методику диагностики отношения пациентов к медицинским организациям по индексу общего доверия компонентам системы здравоохранения, индексу удовлетворенности услугами и индексу уверенности3. А.В. Лядова и М.В. Лядова связывают недоверие с низкой ценностью здоровья и недостаточно развитыми практиками здоровьесбережения населения, из-за чего формируются завышенные ожидания пациентов к здравоохранению.4 А.М. Сорокина подчеркивает дуальность микро– и макроуровня, т. к. для здравоохранения характерен перенос восприятия отдельными пациентами эффективности медицинских услуг на институт в целом, а затем, генерализованное (обобщенное) доверие проецируется на межличностные

1Гужавина Т. А. Доверие в пандемию: сохранить нельзя изменить. А что чувствует регион? // Социологическая наука и социальная практика. 2021. Т. 9. № 3.

2Васильева О. В. Измерение качества жизни населения: субъективный и объективный подходы // Векторы благополучия: экономика и социум. 2021. № 4.

С.65.

3Саблуков А. В., Никулина И. И. Доверие молодежи системе здравоохранения // Вестник Московского государственного лингвистического университета. Общественные науки. 2018. № 2.

4Лядова А. В., Лядова М. В. Особенности формирования взаимоотношений в системе врач – пациент в современных условиях // Социология медицины. 2016. Т. 15, № 2.

31

Глава 1. Доверие и недоверие в сфере здравоохранения как предмет социологических...

социальные взаимодействия1. Таков принцип психологических механизмов проекции/интроекции, которые могут приводить к существенным ошибкам мышления. Тем интереснее, многограннее становится сам феномен доверия/недоверия.

Отсутствие единого подхода к теоретическому определению доверия дает известную степень свободы эмпирической интерпретации термина. Индикаторами социального доверия/недоверия можно назвать: характер нормативно-правовой базы и правовой культуры агентов, степень анонимности и конфиденциальности, качество и достоверность информации о медицинском вмешательстве, уровень автономии, доля риска и неопределенности, опыт и история обращений за медицинской помощью, интуиция (доверие себе)2.

Социологическая диагностика должна репрезентировать не только субъективными ощущениями и чувства потребителей медицинской помощи. Большую роль играют такие объективные критерии доверия/недоверия как соответствие ожиданий пациентов и результатов оказания медицинской помощи, грамотные рецепты и дозировки медицинских препаратов, адекватные потребностям условия для диагностики и лечения заболеваний. Сюда можно добавить также возможность записи на прием и получения направления на лечение в другую медицинскую организации, значимые политические решения по трансформации института здравоохранения3.

Р.Дж. Ковач, М. Лагард и Дж. Кэрнс тоже считают важным

всоциологических исследованиях принимать во внимание в равной мере индивидуальные и контекстуальные измерения доверия на микроуровне: образование пациентов, продолжительность медицинского наблюдения, вид оказываемой медицинской помощи,

1Сорокина А. М. Доверие в практике медицинских учреждений // Здоровье как ресурс: V. 2.0. Н. Новгород: Изд-во НИ-СОЦ, 2019. С. 586.

2Gille F., Smith S., Mays N. What is public trust in the healthcare system? A new conceptual framework developed from qualitative data in England // Social Theory

&Health. 2020. Vol. 19; LoCurto J., Berg G. M. Trust in healthcare settings: scale development, methods, and preliminary determinants // SAGE Open Medicine. 2016. Vol. 4? № 1.

3Straten G. F., Friele R. D., Groenewegen P. P. Public trust in Dutch health care // Social Science Medicine. 2002. Vol. 55? № 2.

32

1.2. Структура и индикаторы доверия потребителей медицинской помощи

социально-статусные качества медицинских работников, возможность оперативной связи пациента с лечащим врачом, место здоровья в диспозиционной структуре ценностей человека, специфику социокультурного окружения потребителя медицинской помощи, страх врачебной ошибки, боязнь телесного дискомфорта1.

Конвенциональной дефиниции социального доверия к услугам здравоохранения в социологии нет. Да и вряд ли она может быть в условиях когнитивного разнообразия теорий, индикаторов, подходов. Каждый исследователь ориентирован на оригинальные авторские интерпретации и уделяет внимания только отдельным аспектам доверия и недоверия потребителей медицинской помощи. Избыток однотипной теоретической и эмпирической информации по теме доверия создает трудности количественного социо­ логического исследования социальных настроений пациентов и предпациентов. Весьма сложно бывает сопоставить данные различных по методике социологических проектов. На наш взгляд, социальное доверие на микроуровне представляет собой неформальное джентльменское соглашение, подразумеваемое контекстом коммуникативной ситуации, между пациентом и врачом, в соответствии с которым выполняется ряд медицинских вмешательств, когда опасения неудачного исхода относительно оказываемой медицинской помощи минимальны. Со стороны провайдера доверие – ожидание добросовестного исполнения пациентом всех назначений, дозировок, рекомендаций, режима и, если мы говорим о медицинской услуге, должной оплаты труда медицинского работника (формальной или неформальной – не так важно с социологической­ точки зрения).

Таким образом, доверие всегда опосредовано признанием потребителем медицинской помощи своей уязвимости и связано с делегированием ответственности специалистам за эффективность медицинского вмешательства2. Формами проявления доверительного отношения, по мнению М. С. Моисеенко, являются ориентация на вероятность благоприятного будущего, взаимные моральные либо ценностные обязательства, конвенции, убежде-

1Kovacs R. J., Lagarde M., Cairns J. Op. cit.

2Gopichandran V. Op. cit.

33

Глава 1. Доверие и недоверие в сфере здравоохранения как предмет социологических...

ния, интересы, санкции и даже принуждение1. Пандемия новой коронавирусной инфекции доказала «работоспособность» обозначенных выше проявлений доверия (пускай и в разном сочетании) независимо от национальной модели здравоохранения и региона планеты.

1.3. Методология социологии (не)доверия в здравоохранении

Здравоохранение, если исходить из позиций социокультурного подхода, – это не только надындивидуальная система оказания медицинской помощи и управленческого контроля над деятельностью лечебно-профилактическихучреждений.Понятиездравоохранения включает также усилия человека, социальных групп, общества, направленные на сохранение, упрочение здоровья (отельного индивида и общества в целом), в том числе в институциональном пространстве профессионального сектора медицины. В данном определении подчеркивается роль субъектности различных акторов в производстве доступных и качественных медицинских услуг.

В современной социологии назрел момент перехода от количественных замеров удовлетворенности пациентов и общественного мнения об эффективности служб оказания медицинской помощи к качественным практикам интерпретации поведения и жизненного мира основных институциональных агентов системы здравоохранения. Мягкие методы эмпирического исследования позволяют выявить глубинные социально-экономические, организационные, управленческие и социокультурные факторы недоверия.

Целесообразно сочетать различные приемы и техники эмпирического познания, поскольку социальное доверие к институту здравоохранения – сложная и многоуровневая реальность со своей внутренней динамикой и структурой. Преимущество социологической методологии состоит в ее полипарадигмальности и муль-

1 Моисеенко М. С. Доверие в организационной культуре: культурно-ценност­ ный горизонт (дискурс) анализа // Векторы благополучия: экономика и социум. 2021. № 3.

34

1.3. Методология социологии (не)доверия в здравоохранении

тидисциплинарности, открывающих путь к сочетанию практик классической, неклассической и постнеклассической моделей научной рациональности. Собственно говоря, с этого нужно начинать, потому что конкретно-социологические замеры без опоры на теоретико-методологическую матрицу, которая, в свою очередь, является основой программы социологического исследования, лишены всякого смысла. Особенно это касается понятийных конструкций вроде социального доверия/недоверия, которые принимаются зачастую научным сообществом (не говоря уже об обществе в целом) аксиоматически, по умолчанию, словно всем и так ясно, о чем речь.

Научная ревизия методологических подходов к анализу социальной сущности доверия в здравоохранении обусловлена потребностью концептуального расширения инструментов социологической диагностики. Сегодня общество и наука диктуют запрос на конкретику в описании ментальных программ потребления медицинской помощи в контексте проблемы доверия/недоверия, а не на стереотипные распределения мнений респондентов на основе порядковой шкалы «не доверяю совсем; скорее не доверяю, чем доверяю; скорее доверяю, чем не доверяю; доверяю полностью»1.

Можно выделить две альтернативные модели научной рациональности, в рамках которых современные ученые изучают отношение населения к здравоохранению: классическую и неклассическую. «Классики» объектом исследования обычно определяют институциональное доверие/недоверие обезличенных масс к медицинским организациям и полномочным представителям государства в системе здравоохранения (федеральному и региональным министерствам, фондам обязательного медицинского страхования), в то время как приверженцы неклассической модели смещают фокус на человеческие взаимоотношения. Как правило, первые опираются на методы количественной социологии, выявляя всевозможные индексы, корреляции, выстраивая факторные модели доверия/недоверия, вторые – делают упор на драматургию

1 Вялых Н. А. Феномен социального (не)доверия российского общества к институту здравоохранения в контексте пандемии COVID-19: когнитивные иллюзии и методологические проблемы // Вестник НГУЭУ. 2022. № 2. С. 180.

35

Глава 1. Доверие и недоверие в сфере здравоохранения как предмет социологических...

качественной социологии со свойственными ей нарративами пациентов, врачей, руководителей о проблемах в организации российской системы медицинского обеспечения.

Современная методология устанавливает курс на интеграцию классической и неклассической моделей научной рациональности в интересах преодоления концептуальной полярности установок объективистских и субъективистских теорий и подходов в социо­ логии1. Многомерный методологического конструкт концептуально как бы объединяет универсальные поведенческие и социо­ структурные теории, объясняющие логику функционирования механизмов дифференциации и социального воспроизводства доверия/недоверия общества к институту здравоохранения.

Макросоциологические интерпретации доверия открывают перед учеными возможность изучения культурных, поведенческих, социальных факторов доверия пациентов и предпациентов как целостной системы с множеством типических структурнофункциональных взаимосвязей. Такой ракурс удобен при рассмотрении дисфункциональных процессов в сфере здравоохранения, особенно в периоды трансформаций, каковым стал пандемический кризис 2020–2022 гг., приведший к перестройке не только медицинской индустрии в целом, но и всей системы социальных взаимоотношений между государством, потребителями медицинской помощи, фармацевтическими корпорациями, профессиональным медицинским сообществом, страховым медицинским бизнесом, работодателями. Однако при холистическом подходе есть риск существенной недооценки, а иногда и полного выпадения из научного фокуса случайных и внеинституциональных переменных, влияющих на образ социального доверия на микроуровне общественного здравоохранения.

Таким образом, познавательные ограничения макросоциологии здравоохранения можно компенсировать привлечением концепций субъективистского лагеря, в которых доверие предстает уже не как автономная самовоспроизводящаяся надындивидуальная реаль-

1 Lubsky A. V., Vyalykh N. A. Modal models of social behavior of medical care consumers in the Russian society // Journal of Advanced Research in Law and Economics. 2017. Vol. 8, № 5.

36

1.3. Методология социологии (не)доверия в здравоохранении

ность, а как совокупность практик социальной адаптации различных акторов к перманентно меняющейся внешней и внутренней среде здравоохранения. Феноменология доверия дает исследователю возможность раскрыть незамеченный, но видимый для многих акторов символический контекст преобразований в сфере российского здравоохранения, прочувствовать весь диапазон мотивов, ценностей, эмоций, поведенческих установок потребителей1.

Обращение к феноменологической традиции происходит от разочарования социологов в измерительном потенциале количественных индикаторов социального доверия и недоверия (которые, к слову, не так просто вычленить), ибо они ограничивают понимание специфики субъективного восприятия людьми здравоохранения как пространства удовлетворения медицинских потребностей. Объединение научных традиций объективистской и субъективистской школ позволяет социологически представить симбиоз трансформационных процессов в здравоохранении и смысложизненных ценностей потребителей медицинских услуг.

Неотъемлемым признаком социального феномена доверия является его опосредованность контактами между людьми. Без реальной включенности потребителя в коммуникативное пространство здравоохранения социальные представления о деятельности медицинских организаций могут быть если не ложными, то фиктивными, искаженными, навязанными СМИ и окружающей средой повседневности. Поэтому доверие и является социальным феноменом – объективированным жизненным миром, имеющим свою внутреннюю структуру и логику, которую сложно описать только средствами формализованной методологии социологических исследований, но можно понять и прочувствовать мягкими, нестандартизованными методами и теориями социологии повседневности.

Значение деятельностного подхода, однако, преувеличивать не стоит, особенно на доктринальном уровне, поскольку чиновники от здравоохранения, профессиональное медицинское сообщество, страховой и фармацевтический бизнес получают в свои руки силь-

1 Methodological matrix for sociological study of social well-being of the professional medical community during a complex epidemiological situation / N. A. Vyalykh, O. A. Nor-Arevyan, O. Y. Posukhova [et al.].

37

Глава 1. Доверие и недоверие в сфере здравоохранения как предмет социологических...

нейший идеологический дисклеймер, позволяющий переложить существенное бремя ответственности за эффективность медицинского вмешательства и состояние здоровье на застрахованного (пациента). Либеральный вектор трансформации здравоохранения в последние три десятилетия и так приучил россиян к сосуществованию рыночного и государственного сектора в сфере оказания медицинских услуг, поэтому поведенческие концепции доверия, отстаивающие первостепенную роль самого человека в формировании отношения к системе здравоохранения, должны дополняться теориями институтов и структуралистской парадигмой.

Для социологии одинаково значимо видение социальных процессов в здравоохранении на микро- и макроуровне. При этом отношение отдельно взятого человека к институту здравоохранения едва ли может быть предметом социологического внимания. Какой бы уровень социологического познания мы не рассматривали, в любом случае нас интересуют скорее большие социальные группы.

Макросоциологическое теоретизирование обращено к анализу доверия как показателя социального одобрения и поддержки института здравоохранения. Микросоциологические концепции в большей степени нацелены на выявление корреляции доверия с социальными практиками здравоохранительной активности населения. Таков двойственный характер социологических исследований доверия в сфере здравоохранения1. Когда речь заходит о мерах позитивизации социального отношения застрахованных к институту здравоохранения, необходимо учитывать значение системной регуляции институциональных механизмов доверия наряду с повышением резерва личной ответственности и адаптационного потенциала пациентов. Чем выше доверие к системе здравоохранения, тем выше вероятность обращения за профессиональной медицинской помощью. С другой стороны, если пациент часто пользуется медицинскими услугами, это может повлиять на его доверие к системе здравоохранения в будущем2.

1Камынина Н. Н., Короткова К. О., Скулкина Ю. Н. Указ. соч. С. 91.

2Orfali K. Getting to the truth: ethics, trust, and triage in the United States versus Europe during the COVID-19 pandemic // Hastings Center Report. 2021. Vol. 51, № 1; Trust in the health system and COVID-19 treatment / A. Antinyan, T. Bassetti, L. Corazzini, F. Pavesi // Frontiers in Psychology. 2021. № 12.

38

1.3. Методология социологии (не)доверия в здравоохранении

Пока что в научной литературе мало изучена степень влияния институционального доверия на локальный уровень взаимоотношений врачей и пациентов. Причина таких пробелов заключается в сложности разработки специальной методологии и методики социологического познания, которая сделала бы возможным концептуальное объединение в одном научном проекте объективистской и субъективистской парадигм, а точнее – объединение компетенций группы социологов здравоохранения, скажем, в рамках фундаментального грантового проекта. Поэтому на сегодняшний момент мы имеем только набор разрозненных представлений и социологических научно-исследовательских практик, предметом которых так или иначе является доверие населения к медицинским организациям и здравоохранению в целом.

Проблема многочисленных исследований социального доверия и недоверия к различным социальным институтам состоит в том, что они фактически лишены каких-либо теоретико-методо­ логических оснований, эмпирической интерпретации и операционализации. В результате социальное доверие, в том числе к услугам здравоохранения, изучается как бы через само себя. При таком подходе возникает порочный круг – типичная для многих попыток социологического измерения доверия логическая ошибка. Дело в том, что не только в повседневном жизненном мире, но и в научной среде категория доверия принимается как нечто самоочевидное и не требующее дополнительного распредмечивания.

Вопрос об обобщенном уровне доверия к услугам здравоохранения, конечно, должен быть в социологическом инструментарии, независимо от выбранной стратегии исследования (количественной или качественной). Но он выполняет, скорее, проверочную, контрольную функцию, демонстрируя вектор отношения респондентов к системе здравоохранения. Как у начинающих, так и у опытных ученых наверняка есть желание (рефлексивное или нерефлексивное) задать респондентам прямой вопрос, переложив подобным образом на их головы решение научных проблем, однако без развернутой интерпретации понятия доверия, определения его сущностных признаков невозможно добиться принципиально нового научного знания.

Доверие и недоверие – это полярные, эмоционально окрашенные и социально детерминированные стили мышления агентов,

39

Глава 1. Доверие и недоверие в сфере здравоохранения как предмет социологических...

которые не взаимоисключают, а, напротив, дополняют друг друга, образуя целостную систему представлений, ценностей, убеждений, поведенческих установок и ожиданий. Социальное доверие потребителей медицинской помощи – это предрасположенность субъекта принимать решения относительно своего здоровья в институциональном пространстве здравоохранения, в значительной степени полагаясь на мнения, рекомендации, назначения, действия членов профессионального медицинского сообщества.

Исходя из когнитивных установок субъективистской социологической традиции можно предположить, что для повышения доверия общества к услугам института здравоохранения первый шаг должны сделать представители медицинского сообщества. Реформы здравоохранения тоже важны, но они вторичны1. Л. Н. Каращук считает, что доверие зависит от коммуникативной компетентности медицинских специалистов и напрямую влияет на комплаентность (приверженность пациента лечению, следование рекомендациям и назначениям врача)2. По мнению зарубежных авторов, уровень комплаентности, в свою очередь, зависит от личных качеств врачей и их реноме, страны, места обучения, трудового стажа, пола, внешнего вида. Кроме того, на комплаентности благотворно сказываются практические знания и клинические навыки врачей, особенности эмоционального и коммуникативного взаимодействия с пациентом, а также финансовый, информационный и социальный факторы (рекомендации членов семьи, друзей и знакомых, репутация врача среди коллег и пациентов, отзывы в средствах массовой коммуникации)3.

Доверие – это система представлений, ожиданий, ценностей, установок относительно доступности и качества медицинских услуг. Комбинация элементов ментальной программы социального

1Hossain F. Op. cit. P. 189.

2Каращук Л. Н. Проблематика доверия во взаимоотношениях врач–паци­ ент // Личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие. 2020. Т. 8,

№1. С. 22.

3Factors affecting trust in healthcare among middle-aged to older Korean American women / H. C. Hong, H. Lee, E. G. Collins [et al.] // BMC Women's Health. 2018. Vol. 18, № 1; Factors associated with the public's trust in physicians in the context of the Lebanese healthcare system: a qualitative study / B. Shaya, N. Al Homsi, K. Eid [et al.] // BMC Health Services Research. 2019. Vol. 19, № 1.

40