Социология (не)доверия в здравоохранении. Учебное пособие

2.2. Агенты формирования социального доверия российского общества...

ных в формальные институциональные структуры людях, можно широко применять методы прямого воздействия.

Системообразующими агентами доверия в сфере здравоохранения являются следующие субъекты: «...государство (включая федеральные, региональные и муниципальные органы управления здравоохранением, федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования), персонал медицинских организаций, персонал страховых медицинских организаций, потребители медицинской помощи, работодатели, фармацевтические корпорации, производители медицинской техники, средства массовой коммуникации»1. Доверие в сфере здравоохранения – многоаспектное явление, поскольку зависит от характера отношений между ними. Например, при возникновении конфликта интересов высока вероятность нарушений и сбоев в процессе взаимодействия двух и более агентов. Практика показывает, что интересы, функции и полномочия социальных агентов в системе здравоохранения находятся в перманентном противоречии.

Здесь будет уместно вспомнить о главной функции, которую призвана выполнять система здравоохранения в обществе: сохранение и укрепление здоровья общества и отдельного человека. Именно эта цель должна быть первичной у всех агентов. На деле это не совсем так. Конфликты интересов возникают и, надо полагать, будут возникать, поскольку невозможно избавиться от противоречий полностью. Но не стоит их рассматривать в качестве первопричины социальной дифференциации потребления медицинской помощи и моделей поведения пациентов и предпациентов. Так, современные социологи и конфликтологи отмечают сложившуюся необходимость пересмотра парадигмы изучения проблем и конфликтов в здравоохранении и медицине на системном уровне. Кроме того, не стоит пренебрегать идеями социального конструирования новой идеологии здоровья и здравоохранения с учетом современных реалий. При этом структурно-функциональный подход, чаще всего используемый при рассмотрении указанных вопросов, не позволяет провести комплексную диагностику роли

1 Вялых Н. А. Конфликты и социальное неравенство в здравоохранении: учеб. пособие. Ростов н/Д; Таганрог: Изд-во ЮФУ, 2020. С. 126.

51

Глава 2. Факторы и агенты доверия российского общества к медицинским организациям

отдельных агентов в системе здравоохранения, а также проблем, препятствующих своевременному и эффективному удовлетворению медицинских потребностей социальных групп.

Наглядно конфликт между декларируемыми формальными функциями и реальными интересами ключевых агентов в сфере здравоохранения представлен в табл. 1.

52

2.2. Агенты формирования социального доверия российского общества...

Рассмотрим подробнее влияние деятельности перечисленных агентов на формирование доверия в сфере здравоохранения. Их объединяет возможность косвенного воздействия на процесс формирования позитивного отношения к медицинским услугам. То же государство как социальный институт располагает необходимыми ресурсами (материальными и нематериальными) для создания условий, обеспечивающих населению качественную медицинскую помощь, стабильность в работе медицинских учреждений, страховых организаций, фармацевтов, СМИ и работодателей.

Страховые медицинские организации (СМО) могут оказывать значительное влияние на формирование доверия к медицинским учреждениям среди потребителей. СМО являются посредниками, финансовыми и организационными медиаторами между застрахованными гражданами и медицинскими учреждениями. Они осуществляют финансирование медицинской помощи, контролируют целевое использование средств, качество оказания медицинских услуг. Тем не менее типичный потребитель, как правило, недостаточно мотивирован изучать особенности СМО в сфере обязательного и добровольного медицинского страхования. Уровень и результаты работы страховых компаний напрямую влияют на формирование доверия к медицине в целом. Индикаторами здесь могут служить обращения за платной медицинской помощью, желание пациентов получить медицинские услуги вне региона своего проживания и даже в другой стране.

Производители, реализаторы фармацевтической и медико-тех­ нической продукции, преследуя цель максимизации прибыли, увеличивают объемы продаж лекарств и иной продукции любой ценой, пренебрегая социальной миссией формирования здоровой нации. Повышение стоимости медикаментов способно существенно снизить уровень доверия к государству, страховым компаниям, медицинским организациям и непосредственно производителю или реализатору этой продукции. Не стоит забывать о специфике сложившейся в России ситуации, обусловливающей наличие преференций и налоговых льгот со стороны государства по отношению к производителям и реализаторам фармацевтической и медико-технической продукции. Во-первых, они являются крупными налогоплательщиками. Во-вторых, несмотря на внедрение

53

Глава 2. Факторы и агенты доверия российского общества к медицинским организациям

механизмов импортозамещения, фармацевтическая отрасль остается зависимой от внешних поставщиков.

Если обратиться к формированию доверия на институциональном уровне, становится очевидным, что медицинские организации являются самыми важными акторами. Опыт обращений и взаимодействия с медицинскими организациями оказывает влияние на формирование доверия/недоверия населения к ним. Наилучшим индикатором отношения потенциального пациента к медицинским организациям служит выбор определенной стратегии поведения в ситуации заболевания. С формальной точки зрения «интересы медицинских организаций и их клиентов сходятся, что создает предпосылки для выстраивания позитивных отношений. Ведь врачи заинтересованы в повышении числа положительно законченных случаев оказания медицинской помощи, а пациенты – в улучшении своего здоровья»1. Однако, несмотря на меры государственной поддержки и работу СМО, пациенты при обращении в медицинские организации по-прежнему сталкиваются с теми же трудностями, как и несколько лет назад. К ним относятся организационные барьеры, личные финансовые ограничения, долгое ожидание приема у специалиста, отсутствие необходимых лекарств. Большинство проблем функционирования института здравоохранения являются системными. При этом надо помнить о различиях (зачастую довольно существенных) территориальных подсистем здравоохранения в зависимости от региона, типа поселения, обеспеченности медицинских учреждений кадрами, бюджетных ассигнований.

Следующий агент формирования доверия, на котором стоит заострить внимание, – СМИ. Любая рекламная продукция создается и распространяется в условиях рыночной экономики, следовательно, отражает интересы производителей. Важным вопросом были и остаются социальные последствия этой деятельности. Ведь не всегда потребитель способен критично отнестись к предлагаемой информации. Неконтролируемая медицинская реклама может привести к распространению практик самолечения, безответ-

1Вялых Н. А. Конфликты и социальное неравенство в здравоохранении.

С.131.

54

2.2. Агенты формирования социального доверия российского общества...

ственному применению лекарственных препаратов, обращениям в коммерческие медицинские центры, которые не всегда соответствуют заявленному уровню. Также реклама способна сформировать мнимые медицинские потребности (повышение иммунитета, коррекция фигуры и зрения, «чистка крови», гидроколонотерапия и др.). С точки зрения формирования у населения доверия реклама в СМИ может оказывать как положительное, так и отрицательное воздействие. К положительным эффектам можно отнести повышение медицинской грамотности и осведомленности населения о новинках на фармацевтическом рынке. Как результат – развитие критического мышления, более осознанного отношения к своему здоровью. Важно контролировать содержание и качество этой рекламы. К сожалению, законы рынка не всегда ставят в приоритет социальные цели и задачи. Для рекламного бизнеса, как правило, не имеет значения, какой продукт или услугу рекламировать. Особенностью рынка товаров для здоровья является сложившаяся в российском обществе ситуация осмысленного, рационального недоверия рекламе со стороны потенциальных потребителей. В этом вопросе велика роль медработников, представителей экспертного сообщества, родных, друзей. Конечно, в настоящее время на рынке лекарственных средств есть много новых эффективных препаратов, однако важно, чтобы работали каналы передачи информации о них медработникам (профессиональные журналы, программы повышения квалификации, научнопрактические конференции, профессиональные сообщества в социальных сетях). В любом случае у пациента остается свобода выбора модели поведения в ситуации заболевания, стратегии лечения, диагностики, оздоровления, профилактики.

Особенно стоит остановиться на таком явлении, как возвратное доверие чиновников и медиков по отношению к пациентам. На качество оказываемых медицинских услуг может влиять личность пациента. Если доктор уверен в том, что все его предписания и рекомендации будут выполнены в полной мере, он может демонстрировать большее участие, заинтересованность в решении вопросов пациента. И наоборот, если доктор чувствует недоверие, сомнение, даже сопротивление со стороны пациента, он может придерживаться формального подхода в оказании медицинских

55

Глава 2. Факторы и агенты доверия российского общества к медицинским организациям

услуг, рекомендовать обратиться к другому специалисту или даже попробовать неконвенциональные методы лечения. Ведь любой специалист, назначая стратегию лечения или дополнительного обследования, берет на себя ответственность за здоровье пациента. В случае несоблюдения предписаний доктор как бы снимает с себя ответственность за возможные последствия.

Теперь поясним тезис о возвратном доверии со стороны органов власти. У менеджеров здравоохранения также есть определенные социальные экспектации по отношению к целевой аудитории. По умолчанию предполагается, что меры и распоряжения будут выполняться в необходимом объеме, в обозначенное время, не потребуют дополнительных трудозатрат и приведут к декларируемым результатам с наименьшими издержками. Если те, кто вовлечен в реализацию предлагаемых государством мер и решений, отказываются их выполнять или выполняют не в полном объеме, если возникают трудности, требующие незапланированных вложений и усилий, то у разработчиков государственных программ и проектов нет оснований доверять населению и социальным институтам. А значит, управленцы теряют мотивацию к решению общезначимых проблем, выбирают формальную, иногда имитационную модель поведения. Практики менеджеризма и так ориентируют чиновников на формальное достижение преимущественно количественных индикаторов.

Учитывая конструктивное и деструктивное влияние ключевых игроков на формирование доверия, можно определить перспективные направления изменений в организации взаимодействия между ними. Однако с учетом общей социально-экономической обстановки в стране, последствий пандемии COVID-19, внешнеполитических факторов, нестабильности международных отношений кардинальные перемены в системе здравоохранении рискованны и нецелесообразны. Тем не менее нельзя исключать попыток точечных изменений во взаимоотношениях между различными агентами в интересах повышения институционального уровня доверия в системе здравоохранения, пусть и искусственными способами, которые могут дать временный положительный отклик на микроуровне организации медицинского обеспечения. Изменения необходимы для того, чтобы сгладить усиливающиеся с каждым годом

56

2.2. Агенты формирования социального доверия российского общества...

социальные различия в доступе к медицинской помощи. Сдерживающими факторами в решении данного вопроса здесь являются хронические проблемы, связанные с неукомплектованностью медицинских учреждений кадрами (особенно в отдаленных районах) и недостаточным финансированием здравоохранения в экономически неразвитых (депрессивных, стагнирующих) регионах России. Безусловно, все институциональные перемены во взаимоотношениях между агентами доверия в здравоохранении должны сопровождаться экспериментальной апробацией, качественной и своевременной информационной социализацией заинтересованных участников и групп влияния, проведением регулярных и системных социологических исследований потребностей населения в медицинской помощи, а также обсуждениями в СМИ экспертным сообществом актуальных социальных вызовов, конфликтогенных факторов медицины и общественного здравоохранения. Для устранения негативных эффектов влияния агентов на формирование доверия в системе здравоохранения необходимо создать работающие институциональные механизмы и условия, способные сгладить социальные противоречия и конфликты интересов.

Если обратиться к результатам социологических исследований, показательны ответы респондентов на вопрос: «Чье мнение о новой коронавирусной инфекции, ее особенностях, темпах распространения, способах профилактики для вас было наиболее важным и достоверным в период с марта 2020 г. по март 2022 г.?» (табл. 2).

57

Глава 2. Факторы и агенты доверия российского общества к медицинским организациям

Окончание табл. 2

Примечание: допускался выбор до трех вариантов ответа, поэтому итог больше 100 %.

Как следует из результатов опроса, респонденты в большей степени доверяют источникам информации из ближнего круга, а всевозможные институты и институции общественного мнения (как формальные, так и неформальные) следуют со значительным отрывом. Так, даже уровень обезличенного доверия членам экспертного научного и медицинского сообщества (38,7 %) коррелирует с доверием лично знакомым медицинским работникам (41,2 %). Представленные выше данные могут служить подтверждением неготовности пациентов брать на себя полную ответственность за свое здоровье, желание разделить принятие решений с другими людьми. Несколько удивительно, что СМИ не занимают лидирующих позиций в ответах респондентов. Хотя традиционно именно СМИ рассматриваются в качестве ключевого агента влияния на массовое сознание и общественное мнение.

Далее рассмотрим распределение ответов на этот же вопрос по возрастным группам (табл. 3). Результаты опроса показывают значительные расхождения в ответах в зависимости от возраста респондентов. «Официальным СМИ и представителям власти сравнительно больше доверяют опрошенные старше 60 лет

58

2.2. Агенты формирования социального доверия российского общества...

(12 %). Обратная ситуация наблюдается по доверию неофициальным средствам массовой коммуникации в интернет-пространстве: молодежь чаще обращалась к блогосфере за поиском ответов на вопросы о новой коронавирусной инфекцией (7,5 %)»1.

Таблица 3

Агенты социального доверия к системе здравоохранения в период пандемии COVID-19 (распределение по возрасту), % ответов по столбцу

1 Вялых Н. А., Беспалова А. А., Зарбалиев В. З. Агенты и условия формирования социального доверия в российском здравоохранении // Caucasian Science Bridge. 2023. Т. 6, № 1. С. 81.

59

Глава 2. Факторы и агенты доверия российского общества к медицинским организациям

Хотелось бы кратко остановиться на причинах недоверия в сфере здравоохранения в интересах баланса анализа отношений агентов, так как едва ли можно судить о доверии в чистом виде. Вероятно, мы имеем дело с индивидуальной для каждого человека и номинальной социальной общности потребителей медицинских услуг шкалой доверия/недоверия. Если рассматривать этот вопрос в общем виде, становятся очевидны те же проблемы, что и в других социальных сферах: увеличивающееся социальное расслоение общества, несовершенство законодательства, социальная апатия, инертность и инфантилизм социума. В результате системных ошибок в функционировании социальных институтов повышается частота реализации неформальных практик, происходит утрата доверия.

Надо признать, что перечеркнуть доверие намного проще, чем его вернуть или сформировать с нуля. Причем это касается как личностного, так и институционального доверия, привязанного к конкретно-историческому процессу и социальной памяти. Тяжелее адаптироваться (в ментальном плане), на наш взгляд, поколениям, которые еще застали социалистический формат организации системы здравоохранения – к слову, далекой от безупречной репутации в массах, но все-таки принципиально иной, основанной реально, а не декларативно на принципах всеобщности, доступности, равенства. В наши дни мы до сих пор наблюдаем пропасть между гарантиями условно бесплатной бюджетно-страховой медицины и реальным ростом объема платных медицинских услуг, оказываемых населению. Открытого и внятного социального диалога на этот счет в российском обществе попросту нет. Разве что инициативные социологические исследования могут служить тонкой связующей нитью между населением и другими агентами института здравоохранения.

Далее рассмотрим способы, посредством которых агенты оказывают влияние на формирование доверия/недоверия в сфере здравоохранения. Можно выделить среди них два основных: искусственный и естественный. Причем они не являются взаимо­ исключающими, и ни один из них не может быть определен как приоритетный. При искусственном конструировании доверия задействованы институциональные механизмы: социальная поли-

60