Социология (не)доверия в здравоохранении. Учебное пособие

3.2. Динамика моделей медицинской активности и не(доверия) населения к системе...

Первая классификация представляет собой интегративную концептуальную модель, в основе которой лежат теории социального действия М. Вебера и девиантного поведения Р. Мертона1. Она включает целерациональный тип, который распадается на инновационный и инерционный подтипы, традиционалистский тип, дифференцирующийся на условно позитивный, условно нейтральный и негативный подтипы, и, наконец, ретритистский (избегающий). В последней разновидности можно выделить аффективный и мотивированный радикалы (подтипы).

Целерациональные стратегии подразумевают осознанное стремление индивида найти оптимальную возможность из имеющихся для удовлетворения медицинской потребности. Главным маркером данного типа поведения считается рефлексивный характер принятия решения о том или ином действии или бездействии в отношении персонального здоровья. Такую стратегию можно назвать наиболее эффективной. С высокой долей вероятности, но отнюдь не гарантированно, она способна привести пациента к положительным результатам при лечении заболевания, поскольку он последовательно и взвешенно выполняет действия, необходимые для выздоровления.

Инновационный подтип целерациональной стратегии характеризуется стремлением потребителя задействовать все возможные ресурсы, в том числе личностный капитал (культурный, экономический, социальный, символический) для достижения цели, связанной с получением необходимой медицинской помощи. Он определяет готовность максимально широко привлечь и сконцентрировать все средства для того, чтобы преодолеть внутренние и внешние барьеры для сохранения и улучшения здоровья.

Инерционный подтип целерациональной стратегии можно характеризовать как более сдержанный и, как следствие, менее рефлексивный и последовательный вариант поведения пациента. Так же как и инновационный, он базируется на активном действии личности. Разница в том, что при выборе инерционной стратегии поведения в ситуации заболевания пациент придерживается, скорее, конформистской линии поведения. При данной модели пове-

1 Иногда идеи Р. Мертона называют концепцией социальной адаптации.

81

Глава 3. Доверие и недоверие в повседневности потребителей медицинской помощи...

дения уже не так широко используются личностные ресурсы, а происходит в большей степени пассивная адаптация к условиям внешней среды и безоговорочное следование формальным правилам при взаимодействии с различными акторами в системе здравоохранения.

Для традиционалистского типа стратегии здравоохранительной активности наиболее типичным признаком является существенное влияние устоявшихся ценностей, традиций, привычек, касающихся принятия решений в вопросах, связанных со здоровьем и заболеваниями. Говоря о ценностях и традициях, стоит учитывать как общенациональные, этнические, религиозные особенности отдельных стран и этносов, так и региональные, локальные черты, характерные для конкретной социально-территориальной общности. Исследователям важно принимать во внимание этот фактор и не ограничиваться общими представлениями о социальных группах. Когнитивными компонентами такого типа поведения являются привычка, следование традициям, стремление к эмоциональному комфорту. Значительно меньшее значение имеет рациональный расчет и рефлексия1. Отметим, что здесь речь не идет исключительно об автоматизмах мышления и автопилотируемом потребительском выборе. Это тоже осознанный выбор, взращенный первичной и вторичной социализацией. Он как бы предопределен еще до наступления заболевания. В большинстве случаев, связанных с легким недомоганием, подобная стратегия способна привести к положительным результатам. При серьезных патологиях она содержит определенные риски. Поэтому в зависимости от возможных последствий следования традиционалистской стратегии мы выделяем три ее подтипа: условно позитивный, условно нейтральный и негативный.

Условно позитивный подтип подразумевает склонность пациента в случае недомогания обращаться сразу в медицинские организации. Но он это делает, как правило, по привычке, не оценивая должным образом саму необходимость консультации со

1 Ганскау Е. Ю. Стратегии потребительского поведения семьи: на примере потребления продовольственных товаров: дис. ... канд. социол. наук. СПб., 2001. С. 68.

82

3.2. Динамика моделей медицинской активности и не(доверия) населения к системе...

специалистом. Положительные эффекты подобного поведения заключаются в регулярном обращении человека за профилактической, диагностической и лечебной помощью, что чисто статистически снижает риски тяжелого течения болезни и осложнений.

Условно нейтральный подтип традиционалистского типа здравоохранительной активности близок к выжидательной позиции. Решение о необходимости обратиться за консультацией к специалисту принимается потребителем в случае резкого, значительного ухудшения состояния здоровья или при нетипичных, незнакомых симптомах.

Негативный подтип связан с проявлением инертной позиции, которая распространена в традициях и нормах социума (на ми- кро-, мезо- и макроуровне). Выбор стратегии здесь как бы предопределен (не полностью, конечно, но во многом), человек неосознанно, особым образом не рефлексируя, отказывается от помощи врачей. Предпочтение отдается советам людей из близкого окружения, не имеющих медицинского образования, старших родственников, друзей, коллег. Как итог – широкое распространение практик самолечения, обращения к народным методам, средствам нетрадиционной медицины. Распространению такой стратегии потребления медицинской помощи способствует реклама лекарственных препаратов, которые можно приобрести в аптеках и через онлайн-сервисы без консультации со специалистом. Сюда же можно отнести позицию принципиального отказа от вакцинации, профилактических осмотров, диспансеризации. Подобные практики рождают риски не только для отдельных людей, но и для окружающих, общества в целом, так как создают «благоприятные» условия для распространения заболеваний. Примерами могут служить вспышки давно забытых болезней, которые проявили себя в настоящее время в отдельных регионах мира в результате массового отказа от вакцинации. Придерживающиеся такой линии здравоохранительного поведения являются трансляторами информации, снижающей уровень доверия к институту здравоохранения и отдельным представителям профессионального сообщества.

В результате авторитет и уверенность общества в возможностях клинической медицины могут быть значительно подорваны. Негативное отношение к здравоохранению продуцируют сообщения

83

Глава 3. Доверие и недоверие в повседневности потребителей медицинской помощи...

в официальных и неофициальных СМИ, блогосфере, социальных сетях о врачебных ошибках, репортажи, в которых педалируется идея несовершенства отечественной медицины и успехов зарубежных систем здравоохранения. В то же время информационное поле, интернет-среда – это часть общественного мнения, быть может, одна из самых свободных, которая дает возможность различным акторам, как минимум, артикулировать свою позицию, формировать повестку дня, а в некоторых случаях добиваться соблюдения прав, привлекать внимание широкой общественности к проблемам системы здравоохранения, генерировать неформальные практики ее внешнего контроля.

Стратегия ретритизма ориентирует пациента на избегание поиска конструктивного решения проблемы со здоровьем. Поведенческий и эмоциональный репертуар может быть довольно разно­ образным, но обычно наблюдается отсутствие желания принимать какие-либо решения по вопросам, связанным с лечением и профилактикой заболеваний. При этом методологически важно принимать во внимание два подтипа стратегии уклонения – аффективный и мотивированный.

Аффективный подтип даже не представляет собой стратегию в полном смысле этого термина. Скорее, это совокупность решений, действий, носящих иррациональный характер, предпринимаемых под влиянием эмоций. Подобное поведение со сравнительно большей долей вероятности может привести к нанесению вреда здоровью, рискам и угрозам жизни. Аффективные ретритисты склонны к бесконтрольному приему лекарств, самолечению, обращению к методам нетрадиционной медицины, а также к полному отказу от каких-либо самосохранительных действий.

По своим эффектам и описанию аффективный тип во многом схож с традиционалистским, однако с тем отличием, что решения приобретают импульсивный, непоследовательный, хаотичный характер, в то время как традиционалисты принимают решения с большей долей рациональности, ориентируясь на систему интериоризированных ценностей, представлений и установок социально значимой для них общности и референтных групп.

Мотивированная разновидность ретритизма предполагает, что человек вполне осознает последствия, но все равно принимает ре-

84

3.2. Динамика моделей медицинской активности и не(доверия) населения к системе...

шение избегать любыми способами врачебного вмешательства. Такое поведение может быть результатом отчаяния и нежелания бороться за свое здоровье или стремления к самопожертвованию с целью сэкономить деньги и время. Зачастую застрахованный просто не хочет менять привычный уклад жизни, даже в ущерб собственному здоровью. Так или иначе, мотивированный подтип стратегии ретритизма содержит некий нарратив предпациента об отказе от медицинского вмешательства.

Вторая классификация стратегий здравоохранительной активности включает несколько типов поведения по критерию само­ оценки здоровья. Можно выделить оптимистическую, реалистическую и пессимистическую стратегии потребления медицинской помощи. Кратко о каждой из них.

Пациенты и предпациенты, которые оценивают свое состояние как отличное или даже переоценивают свой статус здоровья, чаще всего придерживаются оптимистической стратегии. Для них не характерны частые обращения в медучреждения с целью профилактики заболеваний либо в случае болезни. Реалистическая стратегия присуща людям, которые оценивают свое здоровье как нормальное. Данная типологическая группа склонна взаимодействовать с медицинскими организациями в интересах профилактики заболеваний и/или для получения медицинских услуг по мере необходимости.

Люди со слабым здоровьем, имеющие хронические заболевания либо субъективно воспринимающие себя больными (что также имеет принципиальное значение для социологии), придерживаются пессимистической стратегии здравоохранительной активности. Из-за низкой самооценки здоровья в ситуации даже незначительного недомогания потребители принимают решение об обязательной консультации специалиста, не говоря уже о профилактических визитах в медицинские организации. Пессимистическая стратегия нередко приводит к злоупотреблению лекарственными препаратами ввиду безответственного самолечения, к увлечению нетрадиционными практиками оздоровления, использованию методов неконвенциональной медицины.

Заметим, что оптимистические стратегии приводят к гипонозологическому (недостаточное потребление медицинской помощи),

85

Глава 3. Доверие и недоверие в повседневности потребителей медицинской помощи...

реалистические – к нормонозологическому (адекватный уровень медицинского потребления), а пессимистические – к гипернозологическому (избыточное, чрезмерное потребление медицинской помощи) подтипам медицинского поведения. В большинстве случаев стратегии принимают промежуточный характер. Например, реалистические стратегии могут быть и гипо-, и гипер-, и нормонозологическими, пессимистические – нормо- и гипернозологическими, а оптимистические – гипо- и нормонозологическими1.

Последняя классификация стратегий здравоохранительной активности, которую мы хотим представить читателям, напрямую связана с концепцией ментальных программ и моделей потребления медицинской помощи, подробно рассмотренной в предыдущем параграфе. Она выстроена по критерию направленности социальных ожиданий. Тут мы считаем возможным теоретически выкристаллизовать иждивенческий, смешанный и либеральный типы. Подчеркнем, что они, как и все описанные выше типы и разновидности стратегий, являются идеальными и в чистом виде встречаются довольно редко. Вместе с тем типологические характеристики поведения потребителей медицинской помощи имеют принципиальное значение при проведении эмпирических исследований для того, чтобы социологические данные были хоть както сопоставимы с неким когнитивным эталоном измерения.

Оценивая иждивенческий тип, считаем необходимым пояснить, что само иждивенчество как социальный феномен в данном случае не имеет негативного подтекста. В ментальной основе этого типа поведения лежит идеология государственного патернализма. Речь идет о стремлении существенной части общества получать бесплатную медицинскую помощь в максимально полном объеме в рамках манифестируемых политической системой гарантий. Государству (в сознании представителей данного типа) отводится ведущая роль в вопросе обеспечения здоровья граждан, пациенты склонны перекладывать ответственность на органы власти в сфере здравоохранения, а принятие значимых для личного здоровья решений делегировать медицинскому персоналу. Поскольку все граждане являются налогоплательщиками, а здравоохранение –

1 Вялых Н. А. К вопросу о теоретико-социологической типологизации... С. 76.

86

3.2. Динамика моделей медицинской активности и не(доверия) населения к системе...

одно из приоритетных направлений внутренней политики государства, социальные запросы общества представляются достаточно обоснованными.

Следующая идеально-типическая конструкция является научным антагонистом иждивенческой модели, ее можно назвать либеральной (опять-таки без каких-либо негативистских коннотаций). Опирающиеся на данную стратегию пациенты с готовностью принимают рыночно-страховые отношения в медицине, имеют или хотели бы иметь достаточно финансовых средств для оплаты медицинских услуг при условии их надлежащего качества. Важной чертой либеральной стратегии является понимание того, что не государство, а сам человек ответственен за свое здоровье и результаты (не все, но многие) терапевтического выбора.

Впрочем, рыночные правила игры в современном российском здравоохранении, наравне с социальными гарантиями оказания бесплатной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, рассматриваются как данность и путь повышения эффективности работы медицинских организаций и качества медицинских услуг.

Также можно выделить два подтипа либеральной стратегии: инструментальный (функциональный) и демонстративный (престижный). Первый включает совокупность действий индивида, направленных на удовлетворение медицинской потребности, быстрое и эффективное устранение проблем со здоровьем. Пациент готов платить за оказание помощи и соблюдать рекомендации и предписания врачей, не выходя за рамки базовых стандартов, необходимого минимума и не занимаясь самолечением. Демонстративный подтип ориентирован на показное, престижное потребление медицинской помощи или на удовлетворение мнимых медицинских потребностей. Фактором, побуждающим людей выбирать эту стратегию поведения, является ее символическое значение, возможность показать свою принадлежность к определенному классу, социальной группе.

Наконец, смешанный тип включает черты как иждивенческой, так и либеральной стратегии. Для этой стратегии характерно осознание и принятие принципов рыночных отношений между акторами в сфере здравоохранения. Приверженцы данной стратегии, а

87

Глава 3. Доверие и недоверие в повседневности потребителей медицинской помощи...

их, вероятно, большинство – пусть и гетерогенное по своему составу, – рассчитывают на то, что государство в долгосрочной перспективе все же обеспечит пакет гарантированной бесплатной помощи, особенно для социально уязвимых когорт населения. Ответственность за общественное и индивидуальное здоровье сторонниками гибридной модели поведения приписывается в равной степени государству и самому человеку (застрахованному лицу).

Обобщая вышесказанное, вновь отметим, что очерченные типы являются идеальными моделями и однозначно отнести поведение человека к какой-то конкретной разновидности невозможно, да и бессмысленно. Сочетание различных стратегий, даже исходя только из представленных трех классификаций (при том что научное сообщество предлагает намного больше вариантов), может приводить к бесконечному количеству гибридных моделей здравоохранительной активности, проявляющихся в противоречащих друг другу действиях и поступках пациентов. Также возможна трансформация одной стратегии в другую на разных жизненных этапах, расхождение в выборе стратегии поведения в зависимости от конкретной ситуации. Вместе с тем социология позволяет хоть как-то упорядочить конгломерат на первый взгляд разрозненных и ситуативных поведенческих практик в интересах понимания структуры, мотивов потребления медицинской помощи, трендов доверия/недоверия общества к институту здравоохранения.

Для иллюстрации некоторых аспектов доверия и недоверия в повседневности потребителей медицинской помощи обратимся к эмпирическим данным. Определить индикаторы, которые могут косвенно указать на уровень доверия к системе здравоохранения на различных уровнях (межличностном, институциональном и системном), довольно непросто. Результаты регионального социологического­ обследования на Юге России, проведенного авторским коллективом незадолго до пандемии в 2019 г.1, позволяют сделать ряд интересных выводов. О доверии на межличностном уровне (пациент – доктор) может свидетельствовать наличие

1 Анкетный опрос жителей Астраханской, Волгоградской и Ростовской областей, Краснодарского и Ставропольского краев, Республики Крым, Республики Адыгея. Способ отбора респондентов – квотная целевая выборка (N = 853 человека).

88

3.2. Динамика моделей медицинской активности и не(доверия) населения к системе...

постоянного (семейного) врача. Две трети опрошенных (66,9 %) такового не имеют. Респонденты не склонны обращаться к специалисту при легких недомоганиях или в профилактических целях. Каждый второй (53,6 %) прибегал к самостоятельному лечению без консультации специалиста. Причины, которые побуждают людей выбирать такую стратегию поведения, по преимуществу носят системный характер. Во многом они выступают сдерживающими факторами формирования доверия на системном уровне – к здравоохранению как социальному институту. Участники анкетирования указывали на следующие проблемы в организации медицинского обеспечения: «...финансовая невозможность оплаты медицинских услуг (43,6 %), длительное время ожидания приема врача (32,7 %), недостаток личного времени для посещения медицинской организации (17,7 %), страх (10,4 %), недоверие (10,4 %), отсутствие индивидуального подхода, внимания, заинтересованности (9,6 %)»1.

В данном контексте интересен ответ респондентов на прямой вопрос о доверии к медицинским организациям (институциональный уровень). Уровень обобщенного доверия зафиксирован нами на отметке выше среднего: 15,1 % – вполне доверяли, 52,1 % – по большей части доверяли, 29,2 % – очень мало доверяли, 3,6 % – не доверяли совсем системе здравоохранения2. При этом прослеживается корреляция ответов респондентов с их принадлежностью к тем или иным социальным группам. Сравнительно более высокий уровень доверия наблюдается среди возрастной группы 18–45 лет, оценивающих свое здоровье как отличное или хорошее и не имеющих хронических заболеваний. В пользу доверительного отношения к здравоохранению говорит наличие постоянного врача. Так происходит перенос доверия с межличностного уровня на институциональный. И наконец, доверие значительно выше среди представителей социальных групп с доходом от 45 тыс. ру-

1Вялых Н. А. Социальные представления о модели здравоохранения в российском обществе // Вестник Томского государственного университета. Философия. Социология. Политология. 2020. № 56. С. 162.

2Вялых Н. А. Социальные факторы дифференциации моделей потребления медицинской помощи (на материалах социологического обследования на Юге России) // Социально-гуманитарные знания. 2019. № 11. С. 20.

89

Глава 3. Доверие и недоверие в повседневности потребителей медицинской помощи...

блей в месяц (по состоянию на 2019 г.). Следовательно, платежеспособность потенциальных пациентов служит дополнительным индикатором доверия к системе здравоохранения.

Другим показателем динамики доверия к системе здравоохранения являются ожидания по поводу изменений в системе здравоохранения в контексте пандемии COVID-19. Данные всероссийского социологического телефонного опроса Фонда «Общественное мнение» (N = 1500 человек в возрасте от 18 лет, проведен 17–19 декабря 2021 г.) демонстрируют достаточно сдержанные оценки: «...26 % респондентов полагают, что после пандемии российское здравоохранение будет работать лучше, чем до ее начала, 16 % – что хуже, 49 % изменений не ждут. 14 % опрошенных уверены: вырастет доверие врачам; 21 % респондентов думают, что оно снизится, 52 % – что ничего не изменится»1.

Приведенные данные позволяют предположить, что стратегии медицинской активности часто формируются и меняются хаотично и непредсказуемо. Несмотря на перемены (реальные или ожидаемые) в системе здравоохранения, значительную роль играет парадоксальное и неоднозначное, заложенное в российской ментальности восприятие здоровья и болезни. Люди зачастую только заявляют о здоровье как высшей ценности, о высокой значимости заботы о нем, декларируют необходимость ведения здорового образа жизни, внимательного отношения к схемам лечения в случае заболевания. На характер отношения населения к системе здравоохранения оказывает негативное влияние противоречивость информационных сообщений о возможностях лечения, изменение правил игры в здравоохранении по ходу самой игры, широкое распространение альтернативных методов лечения.

Теперь снова обратимся к данным авторского исследования социального доверия 2022–2023 гг.2 Парадокс заключается в том, что при ответе на вопрос «С какими проблемами оказания медицинской помощи вы лично сталкивались в период пандемии

1Жизнь после пандемии: ожидания и прогнозы: аналитический обзор фонда «Общественное мнение» от 13 января 2022 г. URL: https://fom.ru/Zdorove-i- sport/14676.

2Опрос проведен в 27 российских регионах (N = 834; целевая выборка квотирована по типу поселения, полу, возрасту).

90