Социология (не)доверия в здравоохранении. Учебное пособие

1.1. Подходы к социологическому осмыслению (не)доверия в здравоохранении

ципиальны структура и качественное содержание доверия. Причем оно должно быть сбалансировано недоверием. Это более эффективно для общества, нежели слепое, безоговорочное доверие1. От способности пациента критически мыслить, оценивать трезво ситуацию и свои ресурсы зависит не только характер его отношения к медицине, но и уровень здоровья.

Проблема доверия как социального конструкта, основанного на взаимодействиях различных акторов, особое значение имеет в сфере здравоохранения, где ставки высоки, поскольку результаты медицинской интервенции зависят не только от профессиональной компетентности медицинских работников, но и от добровольного согласия пациента, его терапевтического выбора, включая отказ от диагностики, профилактики и лечения заболеваний. Например, в магазине овощей и фруктов мы способны внешне оценить качество товара и обслуживания, не обладая экспертными познаниями, не имея специального образования, квалификации

ипрактики ведения сельского хозяйства. На рынке медицинских услуг, если мы говорим о секторе коммерческого здравоохранения, дела обстоят совсем иначе.

Традиционно доверие рассматривается как одно из неотъемлемых условий стабильного функционирования института здравоохранения, поскольку способствует информационной открытости системы, как следствие, снижая барьеры коммуникативного взаимодействия социальных агентов. Как мы отмечали выше, это довольно поверхностное и стереотипное восприятие, которое воспроизводится и в повседневной жизни, и в научных исследованиях. Действительно, чаще социальное доверие выполняет функцию позитивизации процессов в здравоохранении, но оно может сыграть

ипротив пациента, который безоговорочно полагается на мнение и авторитет врача, покорно выполняя все медицинские предписания. То же самое относится и к недоверию, которое в дихотомической связке с доверием образует механизм индивидуальной и коллективной адаптации потребителей медицинской помощи, дифферен-

1Веселов Ю. В., Скворцов Н. Г. Доверие в эпоху цифровых трансформаций: опыт социологического исследования // Социологические исследования. 2021.

№6. С. 58.

11

Глава 1. Доверие и недоверие в сфере здравоохранения как предмет социологических...

цируя и интегрируя общественное мнение об организации системы медицинского обеспечения на микро- и макроуровне.

В современной социологической периодике встречаются различные подходы к операционализации категории социального доверия к услугам здравоохранения. А. А. Гаврилик рассматривает доверие в здравоохранении как «ориентацию индивида, получающегомедицинскуюуслугу,нато,чтодеятельностьврачаимедицинской организации будет соответствовать уровню его ожиданий»1. Т. А. Гужавина предлагает следующую дефиницию: «…совокупность социально обоснованных и социально подтвержденных ожиданий со стороны акторов в отношении предсказуемости действий их контрагентов, в том числе и институциональных»2.

А. В. Саблуков и И. И. Никулина определяют доверие в рамках макросоциологической парадигмы как систему представлений и настроений, отражающих веру, уверенность и убежденность в надежности и качестве медицинской помощи (лечебной и профилактической), оказываемой населению, а также в том, что она (медицинская помощь) будет способствовать увеличению или сохранению ресурсов субъекта, проявляющихся в готовности пациентов делегировать системе здравоохранения реализацию этой задачи3.

Доверие – динамический эффект социальной активности человека, его познавательной деятельности, а не какая-то объективированная «застывшая» социальная структура. Правда, оценка обществом уровня качества и доступности лечебных, диагностических, оздоровительных, реабилитационных, профилактических, эпидемиологических, санитарно-гигиенических и иных услуг медицинских организаций вполне может служить основой индикативного анализа конфигурации институционального доверия/не-

1Гаврилик А. А. О новых методах оценки доверия иностранных потребителей медицинских услуг белорусским врачам // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2020. Т. 18. № 6. С. 729.

2Гужавина Т. А. Доверие как форма поддержки социальных институтов // Society and Security Insights. 2019. Т. 2, № 4. С. 30.

3Саблуков А. В., Никулина И. И. Доверие российской системе здравоохранения: методология и опыт прикладных исследований // Социальная политика и социология. 2018. Т. 17, № 4. С. 120.

12

1.1. Подходы к социологическому осмыслению (не)доверия в здравоохранении

доверия. Вместе с тем доверие социума выступает одновременно и фактором и показателем доступности медицинской помощи в конкретном регионе, городе, поселении1.

Вначальный период распространения новой коронавирусной инфекции в России и в мире вопросы экономики здравоохранения, культуры здоровья и культуры болезни дополнились политическим подтекстом, активизировались дискуссии о демократии и влиянии политических режимов на здоровье, остро встали вопросы тотального наблюдения, конфиденциальности персональных данных, социального контроля, свободы передвижения2. Ученые отмечают, что для 2020–2021 гг. характерен парадокс приватности, поскольку «государства, пытаясь решить краткосрочную проблему (ограничить распространение инфекции), подрывают доверие в долгосрочной перспективе»3.

Внаучно-практической деятельности институциональное доверие в здравоохранении порою репрезентируется как среднее арифметическоедоверияклиентовмедицинскихорганизаций.Пандемия COVID-19 продемонстрировала значимость не только прямого доверия, но и «обратного» институционального доверия других игроков

кзастрахованным. Прежде всего речь идет о степени доверия власти и медицинских специалистов пациентам4. Возвратность, асимметричность и транзитивность являются ключевыми признаками феномена социального доверия в сфере здравоохранении5.

1Amdaoud M., Arcuri G., Levratto N. Healthcare system and social trust in the fight against COVID-19: the case of France // European Journal of Public Health. 2021. Vol. 31, № 4. P. 895–900.

2Мухарямова Л. М., Заляев А. Р., Шаммазова Е. Ю. COVID-19: Политические вызовы для общественного здравоохранения // Казанский медицинский журнал. 2021. Т. 102, № 1. С. 41–42.

3Деятельность государства по защите охраняемых законом ценностей в период пандемии: оценка гражданами / В. Н. Южаков, Е. И. Добролюбова, А. Н. Покида, Н. В. Зыбуновская // Вопросы государственного и муниципального управления. 2021. № 3. С. 11.

4Богдан И. В., Чистякова Д. П., Праведников А. В. Проблематика доверия в социологии медицины // Мониторинг общественного мнения: экономические и социальные перемены. 2021. № 2. С. 530.

5Trust and reputation management in healthcare systems: taxonomy, requirements and open issues / F. Jabeen, Z. Hamid, A. Akhunzada [et al.] // IEEE Access. 2018. № 6.

13

Глава 1. Доверие и недоверие в сфере здравоохранения как предмет социологических...

Символический обмен доверием между двумя и более агентами редко носит зеркальный характер: так, потребитель может доверять своему врачу, а лечащий врач, наоборот, относиться с явным скепсисом к перспективам взаимодействия с конкретным пациентом (особенно это касается вопросов комплаентности). Эффект транзитивности связан с психологическим переносом доверия. Допустим, если врач, которому пациент в целом доверяет, настоятельно рекомендует последнему обратиться к коллеге как ведущему специалисту в своей области, то, вероятно, пациент заочно будет доверять этому специалисту. Механизм проекции отношения к себе на восприятие других социальных субъектов связан с возвратностью доверия в здравоохранении.

Если в сознании пациента активизирована опция проекции, то наравне с ним возможен и механизм интроекции, когда доверительное отношение со стороны других формирует доверие потребителя медицинской помощи своему жизненному опыту. Социологи обычно обращаются к респондентам с запросом оценить доверие/недоверие внешним агентам и институтам, иногда конкретным персонам (например, политикам), но только не доверие самим себе, личному опыту, интуиции, стратегиям выбора, знаниям, что только укореняет шаблонность значительного массива социологических исследований доверия/недоверия, независимо от сферы когнитивного интереса.

Еще одним фактором сокращения практический пользы социологии доверия в здравоохранении является излишняя концентрация научно-исследовательских практик вокруг проблем системы медицинского обеспечения. Социальное доверие населения к системе здравоохранения приравнивается к доверию поликлиникам, больницам, реабилитационным центрам. Следовательно, позитивизация институционального доверия общества увязывается главным образом с кадровым, материально-техническим, технологическим оснащением медицинской отрасли1. Однако не стоит забывать, что здравоохранение – это система многосторонних взаимосвязей между научно-исследовательскими институтами, фармацевтической

1 Саблуков А. В., Никулина И. И. Доверие российской системе здравоохранения... С. 127.

14

1.1. Подходы к социологическому осмыслению (не)доверия в здравоохранении

индустрией, аптеками, производителями медицинского оборудования, медицинской рекламы в СМИ, лабораториями, медицинскими университетами и колледжами, страховыми медицинскими организациями, фондами обязательного медицинского страхования (федеральным и территориальными), властью (федеральными и региональными правительствами, министерствами здравоохранения, законодательными органами). С началом пандемии нового коронавируса обострились конфликтующие и взаимоисключающие интересы вышеперечисленных игроков1.

Социальное доверие к институту здравоохранения не является какой-то обособленной коммуникативной реальностью, так как первостепенное значение имеет перекрестный уровень доверия общества к таким фундаментальным социальным институтам, как государство, образование, право, экономика, семья, а также социальные процессы «внутри» этих институтов. Фиксируемое социологами доверие к отдельным социальным институтам еще не гарантирует надежности их функционирования2, ведь институт здравоохранения не имеет прямой коммуникации с населением.

Доверие к здравоохранению как социальному институту – это нечто большее, чем обобщенное доверие пациентов к медицинским работникам, с которыми приходится взаимодействовать. Весьма разнообразен спектр его внутренних и внешних факторов. Персональное доверие пациентов медицинских организаций не исчезает в течение времени, но многократно и постоянно накладываясь друг на друга, конституирует обобщенную реакцию на динамику процессов в социальной среде здравоохранения3. Так, П.С. Быстрянцев представляет социальный механизм формирования институционального доверия, в котором по спирали обезличиваются индивидуальные практики медицинской активности.

1Вялых Н. А. Социальное неравенство и конфликты в российском здравоохранении. Ростов н/Д: Изд-во ЮФУ, 2020.

2Lee S. Subjective well-being and mental health during the pandemic outbreak: exploring the role of institutional trust // Research on Aging. 2022. Vol. 44, № 1. P. 18.

3Быстрянцев П. С. Методология исследования и оценки институционального доверия в социальных институтах и управлении // Известия Санкт-Петербургского государственного экономического университета. 2018. № 2. С. 127.

15

Глава 1. Доверие и недоверие в сфере здравоохранения как предмет социологических...

Н.Н. Камынина, К.О. Короткова и Ю.Н. Скулкина подчеркивают проблематичность имплементации позитивного опыта формирования доверия развитых стран, потому что структура различных национальных моделей здравоохранения уникальна и «доверительные отношения индивида или общества к врачам, учреждениям и институтам формируются историей, структурой и особенностями участников этих отношений»1. Примером может служить кейс Израиля в период борьбы с распространением COVID-19. Успех кампании по вакцинации, эффективность методов лечения ковид-пациентов ученые объясняют положительной репутацией здравоохранения, десятилетиями обеспечивающего населением безопасными и профессиональными медицинскими услугами. Это позволило израильтянам полагаться на систему национального здравоохранения в период неопределенности, несмотря на ряд спорных моментов и противоречий2.

Заслужить истинное доверие только средствами информационного воздействия сложно, особенно если отсутствует основанная на фактах прозрачная коммуникации и есть небезупречный исторический опыт взаимоотношения пациентов со службами здравоохранения3.Здесь уместно провести аналогию с фондовым рынком, у которого есть своя объективная логика, тренды, зоны поддержки, провалы, развороты, отскоки. Зачастую предсказать динамику ситуации на рынке ценных бумаг неспособны даже квалифицированные инвесторы, финансовые аналитики. Не всегда могут глобально влиять на экономические процессы участники с внушительным символическим капиталом и финансовым ресурсами. В системе национального здравоохранения России, трансформирующейся последние три десятилетия в рынок медицинских услуг, таких инвесторов много. Кроме государства с сетью

1Камынина Н. Н., Короткова К. О., Скулкина Ю. Н. Обзор исследований доверия к системе здравоохранения // Здоровье мегаполиса. 2020. Т. 1, № 1. С. 90.

2Levin-Zamir D. Communication, health literacy and a systems approach for mitigating the COVID-19 pandemic: the case for massive vaccine roll-out in Israel // Journal of Health Communication. 2020. Vol. 25, № 10.

3All we need is trust: how the COVID-19 outbreak reconfigured trust in Italian public institutions / R. Falcone, E. Colì, S. Felletti [et al.] // Frontiers in Psychology. 2020. № 11.

16

1.1. Подходы к социологическому осмыслению (не)доверия в здравоохранении

полномочных субъектов федерального, регионального и муниципального уровней, пациентов (застрахованных), врачей и среднего медперсонала, представителей страховых медицинских организаций есть ряд других не менее значимых агентов, о которых мы уже упоминали ранее (медицинские научно-исследовательские институты и образовательные организации, фармацевтические корпорации, аптечные сети, производители медицинского оборудования, создатели медицинской рекламы). Интересы, ценности, явные и латентные социальные функции этих агентов находятся в перманентном скрытом социальном конфликте, как внутреннем, так и внешнем1.

Т.В. Мышляева выделяет четыре основных уровня в структуре феномена доверия (безотносительно к какой либо сфере повседневной жизни): базовый, личностный, социальный и культурный. По ее мнению, доверие целесообразно рассматривать как циклический процесс, развивающийся преимущественно по спирали, начиная от доверия к себе и окружающему миру (базовое доверие), заканчивая обобщенной культурой доверия, оказывающей влияние на социальный и личностный уровни, где доверие выступает ресурсом межгрупповых и межличностных взаимодействий2. Эта теория удачно вписывается в канву социологии доверия в здравоохранении, потому что интегрирует объективистскую и субъективистскую методологические проекции, учитывает системообразующую роль культуры здоровья и болезни, позволяет рассматривать доверие в качестве динамического сетевого (социального) капитала, которым оперируют люди на уровне коммуникации «врач – пациент», «семья пациента – медицинская организация» (микроуровень здравоохранения).

Влияние группового социального капитала на индивидуальное здоровье С.Ю. Елисеева изображает следующим образом: создание психосоциальной среды → использование ресурсов группы для ре-

1Вялых Н. А., Беспалова А.А., Зарбалиев В.З. Социальное доверие и недоверие в сфере российского здравоохранения в период пандемии COVID-19: теоретикометодологические подходы // Caucasian Science Bridge. 2022. Т. 5, № 3. С. 13–14.

2Мышляева Т. В. Доверие в современном обществе: подходы к анализу // Вестник Нижегородского университета им. Н. И. Лобачевского. Сер. Социальные науки. 2006. № 1.

17

Глава 1. Доверие и недоверие в сфере здравоохранения как предмет социологических...

шения вопросов здоровья → деятельность группы, направленная на создание пространства и практик, оказывающих влияние на индивидуальное здоровье → контроль и регулирование поведения членов группы в отношении своего здоровья → предоставление социально-экономического статуса для получения ресурсов для индивидуального здоровья1. Зарубежные социологи нацелены на выявление взаимосвязи доверия/недоверия с такими социальнодемографическими свойствами личности пациента как возраст, пол, этнос2.

Представители ростовской социологической школы предлагают теоретические модели и эмпирические данные о специфике функционирования медицинских организаций, смещая фокус на изучение компетентности, коммуникативных навыков, социального самочувствия и личных качеств медицинских работников3. Результаты обследований повседневности и степени консолидации профессионального медицинского сообщества позволяют глубже понять обратную (возвратную) сторону доверия.

Для построения более-менее полной научной картины доверия/недоверия решающее значение приобретает анализ когнитивных (способы работы с информацией, выбор модели адаптации, уровень внимания к своему здоровью) и некогнитивных (эмоциональный интеллект, мотивация, локус контроля) аспектов медицинской активности потребителей. В контексте цифровизации, как считают А.С. Федонников и Е.А. Андриянова, функцию поддержания доверия общества к услугам здравоохранения может

1Елисеева С. Ю. Групповой социальный капитал и индивидуальное здоровье: обзор зарубежных исследований // Вестник Нижегородского университета им.

Н.И. Лобачевского. Серия: Социальные науки. 2021. № 3. С. 138.

2Kovacs R. J., Lagarde M., Cairns J. Measuring patient trust: comparing measures from a survey and an economic experiment // Health Economics. 2019. Vol. 28, № 5.

3Нор-Аревян О. А. Консолидация профессионального медицинского сообщества в условиях пандемии коронавируса (на материалах глубинных интервью в Ростовской области) // Гуманитарий Юга России. 2021. № 3; An integrative total worker health framework for keeping workers safe and healthy during the COVID-19 pandemic / J. T. Dennerlein, L. Burke, E. L. Sabbath [et al.] // Human Factors. 2020. V. 62. № 5; Methodological matrix for sociological study of social well-being of the pro-

fessional medical community during a complex epidemiological situation / N. A. Vyalykh, O. A. Nor-Arevyan, O. Y. Posukhova [et al.] // Turismo: Estudos & Práticas. 2021. № 1.

18

1.1. Подходы к социологическому осмыслению (не)доверия в здравоохранении

выполнять онлайн-коммуникация. Она обеспечивает партисипативность, т. е. включенность самого клиента медицинской организации в процесс управления здоровьем. Пациентоориентированная, персонализированная парадигма лечения и реабилитации помогает сгладить «противоречие между технократическим и ценностным подходами к регулированию отношений между субъектами здравоохранения»1.

По нашему мнению, в современной России до сих пор доминирующим является авторитарный тип взаимоотношений между врачами и пациентами. Партисипативность позволяет сгладить парадоксальность российского здравоохранения, буквально разрывающегося между стандартизованными медицинскими практиками на основе четких протоколов лечения заболеваний и их диагностики, с одной стороны, и необходимостью учета индивидуальных для каждого человека биопсихосоциальных особенностей внутренней картины здоровья и болезни.

Нередко в теории и практике социального управления условием повышения доверия общества называют наличие «технического оснащения и квалификации, чтобы в достаточной мере реализовать поставленные цели, удовлетворить социальную потребность и, что немаловажно, информированность об уровне оснащения другой стороны, вступающей в институциональные взаимоотношения»2. С позиции теории институтов и микроэкономики эта идея привычна, понятна и рациональна, потому что репутация провайдеров медицинских услуг, имидж медицинских работников, ресурсообеспеченность организаций в структуре здравоохранения имеют первостепенное значение. Однако для социологов важны также «мягкие», социально-психологические измерения вроде внутриличностного доверия, эмоций, интуиции и, конечно, возникающих в процессе коммуникации эмпатических откликов.

Социологический метод (в широком понимании) порождает своего рода «проклятие знанием». В попытках облегчить жизнь

1Федонников А. С., Андриянова Е. А. Риски доверия к институту медицины в условия цифрового здравоохранения: теоретический анализ и практика управления // Саратовский научно-медицинский журнал. 2020. Т. 16, № 1. С. 95.

2Быстрянцев П. С. Указ. соч. С. 121.

19

Глава 1. Доверие и недоверие в сфере здравоохранения как предмет социологических...

людей, в стремлении улучшить общество, «спасти» его, мы рассматриваем человека как некомпетентного индивида, социальноролевого робота, номинальную личность как продукт социальных отношений. Процесс познания осложняется иллюзией полной свободы выбора пациентом модели поведения в системе здравоохранения. Можно ли назвать ситуацией выбора согласие на госпитализацию (операцию, рискованное лечение) или несогласие (отказ от лечения, процедур), когда человек получает только одно предложение, рекомендацию или вообще не располагает какими-то достоверными сведениями о своей внутренней картине болезни и здоровья? Перспективным для будущих исследований остается роль семьи в формировании и воспроизводстве доверия и недоверия молодежи к медицинским организациям, ее посредническая функция в конструировании здоровьесберегающих практик1.

Итак, доверие в здравоохранении может рассматривается в трех проекциях: доверие к личности медицинского работника, которое складывается в процессе социального взаимодействия (межличностное доверие); к медицинским организациям (институциональное доверие); к системе здравоохранения в целом (системное доверие)2. Зарубежные авторы, придерживающиеся акционистских позиций, подчеркивают разнородность социальных отношений в сфере здравоохранения. Действительно, потребительский выбор – это не игра в казино или подбрасывание монеты. Несмотря на узкий коридор возможностей и феномен горлышка бутылки автономия пациента постепенно расширяется, возрастает роль человека в осознанном принятии решений, которые базируются не только на интуиции и методе «первого встречного», а на принципах доказательной медицины и здравого скепсиса3.

Системный взгляд на проблематику доверия и недоверия не менее популярен в социологии. Существенное внимание уделяет-

1Роль семьи в формировании отношения к здоровью молодежи в условиях пандемии / Т. Н. Каменева, И. Э. Бровкина, И. Э. Надуткина [и др.] // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2021. Т. 29, № S1.

2Gille F., Smith S., Mays N. Towards a broader conceptualisation of public trust in the health care system // Social Theory & Health. 2017. Vol. 15, № 1.

3Gopichandran V. Trust in healthcare: an evolving concept // Indian Journal of Medical Ethics. 2013. Vol. 10, № 2.

20