Социология (не)доверия в здравоохранении. Учебное пособие

3.1. Ментальные программы потребителей медицинской помощи в России

нии едва ли имеет смысл, по крайней мере, в текущей социальностратификационной ситуации, когда количественно в структуре общества преобладает базовый слой, а не средний класс.

Обратимся к конкретным проявлениям потребительского выбора. В случае недомогания пациент может прибегать к дифференциальным стратегиям: обращение в медицинские организации (коммерческие и бюджетные); самостоятельное лечение; применение средств народной (нетрадиционной) медицины. В определенных случаях при возникновении болезненного состояния люди могут вовсе не предпринимать каких-либо действий для решения проблемы.

Согласно данным нашего социологического исследования, в случае возникновения существенного недомогания или выраженного физического дискомфорта 27,3 % респондентов сразу обращаются в медицинскую организацию по полису обязательного медицинского страхования (т. е. условно «бесплатно»), 9,6 % – прибегают к платным медицинским услугам, 5 % – используют средства народной (нетрадиционной) медицины, а 9,1 % ничего не предпринимают, надеясь, что недомогание пройдет само собой. Треть опрошенных (35,6 %) лечится самостоятельно медицинскими препаратами, не обращаясь к врачам. 12,7 % ответивших мобилизуют социальный капитал, обращаясь неформально за помощью к хорошо знакомым медицинским работникам (например, близким родственникам и друзьям, работающим в сфере здравоохранения). Также была предложена открытая позиция «другое», которая, впрочем, не оказалась популярной (0,6 %). Среди свободных ответов упоминались такие практики, как сочетание различных способов поведения, самолечение респондентами-врачами, поиск информации и советов в интернете, самостоятельное использование ранее полученных медицинских предписаний1.

Подчеркнем, что вопрос был нацелен на выявление именно первичной поведенческой реакции на довольно интенсивный осозна-

1Данные социологического опроса, проведенного авторами в 27 регионах РФ

врамках реализации гранта Президента РФ № МК-1818.2022.2 «Динамика социального доверия российского общества к институту здравоохранения в условиях пандемии COVID-19» (ноябрь 2022 г. – январь 2023 г.), N = 834 человек старше 18 лет.

71

Глава 3. Доверие и недоверие в повседневности потребителей медицинской помощи...

ваемый недуг (например, боль, утрату работоспособности). В действительности медицинская активность в случае манифестации симптомов заболевания имеет, как правило, комбинированный характер, если говорить о более-менее продолжительном недомогании.

Среди факторов, способствующих выбору практики самолечения, можно выделить следующие: особенности рынка труда, где работнику не предоставляется достаточно возможностей для лечения; ускорение темпа жизни людей, не оставляющее времени на решение проблем со здоровьем; психологические особенности, предубеждения, предписывающие обращаться к врачу только в исключительных случаях; когнитивное разнообразие (легкодоступная информация о лекарственных средствах, симптомах заболеваний, схемах лечения)1. Особое место в вопросах поддержания здоровья занимает медицинская грамотность, которую можно трактовать в широком смысле как умение получать доступ к информации, понимать ее и применять таким образом, чтобы способствовать поддержанию и укреплению своего здоровья. Медицинская грамотность рассматривается в качестве не только индивидуального ресурса, но и социального, ибо ее высокий уровень среди населения в целом формирует отложенные общественные выгоды2.

Значимым индикатором стратегии поведения пациентов в ситуации заболевания является степень потенциальной опциональности действий после получения медицинских рекомендаций и назначений. Это достаточно важный момент, позволяющий не столько выявить, сколько спрогнозировать тренд межличностного доверия в системе «врач – пациент». 41 % опрошенных сначала изучили бы аннотации рекомендованных препаратов, возможные эффекты и противопоказания, отзывы в сети интернет – и только потом приняли решение о стратегии лечения. Значительная доля респондентов (38 %) готова безоговорочно в полном объеме выполнять медицинские предписания, назначения и рекомендации. Интерес вызывает позиция 11 % участников анкетирования, которые

1Умерова А. Р., Каштанова О. А., Новосельцева Т. В. Некоторые аспекты самолечения // Астраханский медицинский журнал. 2010. Т. 5. № 1.

2The mandate for health literacy. URL: https://www.who.int/teams/health- promotion/enhanced-wellbeing/ninth-global-conference/health-literacy.

72

3.1. Ментальные программы потребителей медицинской помощи в России

обратились бы к другому врачу с целью верификации диагноза и уточнения полученных назначений. 10 % испытуемых заявили о том, что не станут сразу же предпринимать какие-либо действия, а предпочтут выждать определенное время, чтобы по возможности обойтись без выполнения медицинских предписаний. Такое распределение ответов позволяет предполагать, что при достаточно высоком уровне обобщенного доверия к медикам респонденты не склонны полностью перекладывать ответственность за собственное здоровье на специалистов. Вместе с тем необходимо помнить, что поведение в реальных жизненных обстоятельствах может значительно отклоняться от декларируемой поведенческой установки.

Пристального внимания заслуживает доступность медицинской помощи как фактор формирования доверия и выбора модели поведения. Традиционно доступность рассматривается с позиции возможностей медицинских организаций оказывать необходимые населению услуги в максимально короткое время и с минимальными затратами со стороны пациента. Значение организации работы здравоохранения на институциональном уровне достаточно велико. На нее оказывает влияние множество детерминант, например финансовые, организационные, кадровые, технологические, технические и другие ресурсы. Но стоит посмотреть на этот вопрос под другим углом зрения, с позиции возможностей самого пациента сделать медицинские услуги доступнее для себя или, по крайней мере, чувствовать эту доступность, даже не обращаясь за помощью. Начиная с самооценки здоровья, осознания медицинской потребности, выбора варианта действия/бездействия, мобилизации личного капитала и заканчивая составлением собственных представлений о лечащем враче, организации работы в медицинском учреждении и о системе здравоохранения в целом. При этом доверие пациентов на межличностном уровне (как результат взаимодействия с медицинским персоналом) может быть достаточно высоким, а доверие на институциональном и системном уровнях – низким, и наоборот1.

1 Greene J., Samuel-Jakubos H. Building patient trust in hospitals: a combination of hospital-related factors and health care clinician behaviors // The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety. 2021. Vol. 47, № 12. P. 770.

73

Глава 3. Доверие и недоверие в повседневности потребителей медицинской помощи...

Что касается проблемы терапевтического выбора пациента, необходимо учитывать, что почти никогда решения не принимаются исключительно на основе личного опыта. Близкое окружение оказывает значительное влияние на выбор модели медицинского поведения человека. Под близким окружением в данном случае следует понимать семью, друзей, коллег, однокурсников, одноклассников

идругих представителей референтных (и не только референтных) групп. Интересно, что в результате общения, обмена мнениями

иопытом возможны такие важные по своим результатам последствия, как недопотребление медицинских услуг (желание любыми средствами избежать обращения в организации здравоохранения) или, наоборот, избыточное потребление (формирование мнимых потребностей в медицинских услугах). Как справедливо отмечает Т. В. Бармина, «каждая болезнь социально обусловлена, а значит, потребители и медики одни и те же симптомы либо отсутствие оных воспринимают по-разному»1. С учетом индивидуальных особенностей пациенты демонстрируют разную степень готовности к делегированию ответственности за свое здоровье лечащему врачу, да и не каждый врач в силу своих компетенций и личностных качеств готов это право принять и им разумно распорядиться.

Далее рассмотрим отдельные аспекты моделей поведения в сфере здравоохранения и ментальных программ пациентов. Прежде всего, определимся с понятиями. «Модели поведения в сфере здравоохранения представляют собой когнитивные аналоги ответных реакций людей на проблемную ситуацию (например, недомогание, болезнь или желание получить актуальную информацию о наличном статусе здоровья) в виде различных репертуаров социальных действий, обусловленных ментальными программами и сложной конфигурацией внешних ситуативных факторов»2. Как видим, данное явление многоаспектно, даже междисциплинарно по своей природе. Это несколько ограничивает его изучение с использованием чисто социологического инструментария. Тем не

1Васильева О. С., Филатов Ф. Р. Психология здоровья человека: эталоны, представления, установки. М.: Академия, 2001. С. 17.

2Ментальные программы и модальные модели социального поведения на Юге России / отв. ред. А. В. Лубский. М.: Социально-гуманитарные знания, 2017. С. 287.

74

3.1. Ментальные программы потребителей медицинской помощи в России

менее конструирование моделей, выявление их типичных характеристик делает возможным прогнозирование реакции населения на изменения, происходящие в обществе, а также создание необходимых условий для реализации позитивных моделей поведения пациентов. Социальное моделирование поведения людей соответствует функциям социологии как науки, которая главным образом концентрируется на познании не уникальных событий и процессов, а закономерностей и тенденций общественных процессов.

Необходимо помнить, что любая модель – это когнитивный конструкт, создаваемый учеными в результате изучения социальной реальности, идеальный тип, весьма обобщенный, составленный с рядом допущений и абстракций. Можно выделить модальные и нормативные модели социального поведения: «Модальные модели являются результатом актуализации осознанных структур ментальной программы общества, а нормативные – неосознанных»1. В связи с тем, что нормативные модели в большей степени являются предметом психологических наук, для исследователейсоциологов больший интерес представляют модальные модели. Это также обусловлено тем, что в вопросах, касающихся здоровья, профилактики, обращения или не обращения в медицинские организации, люди обычно принимают решение осознанно, следуя своей логике, и выбирают определенную последовательность действий в зависимости от ситуации заболевания и имеющихся ресурсных возможностей.

Потенциал изучения моделей поведения в сфере здравоохранения заключается в возможности проанализировать их во взаимо­ связи с комплексной архетипической структурой общества – ментальными программами. Достаточно непростая задача, но крайне важная для понимания глубины социальных процессов в здравоохранении. Согласно А. В. Лубскому, ментальные программы – это «совокупность нерефлексивных и рефлексивных когнитивных, аксиологических и конативных структур. Нерефлексивные структуры – это ментальные матрицы, обусловливающие нормативные модели социального поведения, носящие неосознанный характер. Рефлексивные структуры ментальных программ опре-

1 Ментальные программы и модальные модели... С. 310.

75

Глава 3. Доверие и недоверие в повседневности потребителей медицинской помощи...

деляют модальные модели социального поведения, имеющие осознанный характер»1.

Продолжая идею классификации и типологизации социальных­ явлений и процессов, рассмотрим виды моделей социального поведения пациентов и предпациентов. Логично выделить базовые (консервативная, либеральная) и гибридные (государственническолиберальная, либерально-государственническая) модели2. Гибридные модели в настоящее время больше распространены, поскольку соединяют элементы противоположных базовых установок, ценностей и социальных представлений, которые в чистом виде встречаются довольно редко, особенно в сфере здравоохранения (табл. 4).

Таблица 4

Ментальные программы консервативной и либеральной моделей социального поведения в сфере здравоохранения

1Лубский А. В. Ментальные программы и модели социального поведения в российском обществе // Журнал социологических исследований. 2017. №. 2. С. 38.

2Lubsky A. V., Kolesnykova E. Yu., Lubsky R. A. Mental programs and social behavior patterns in Russian society // International Journal of Environmental and Science Education. 2016. Vol. 11, №. 16. P. 9553.

76

3.1. Ментальные программы потребителей медицинской помощи в России

При выявлении данных моделей использованы два ключевых показателя. Первый – это характеристики социальных ожиданий населения, которые, в свою очередь, распадаются на ряд составных элементов. Второй – это степень готовности нести ответственность за состояние своего здоровья.

На основе описанных теоретических изысканий коллективом исследователей Южного федерального университета (с непосредственным участием авторов) было проведено социологическое исследование методом анкетирования в регионах Юга России (Ростовская область, Краснодарский край, Ставропольский край, Республика Адыгея, Кабардино-Балкарская Республика, Республика Крым). Результаты опроса показали, что большинство южан придерживается государственническо-либеральной модальной модели социального поведения. Она характеризуется некоторым противоречием социальных представлений по вопросам здоровья

издравоохранения. С одной стороны, респонденты указывают, что хотели бы располагать достаточным количеством ресурсов (материальных и нематериальных), чтобы получить медицинскую помощь максимально удобным для себя способом. С другой стороны, ответы демонстрируют неприятие устройства системы здравоохранения на основе принципов рыночной экономики. Не более 15– 25 % жителей Юга России придерживаются либеральной модели поведения в сфере здравоохранения1. Наверное, пока преждевременно говорить об экспансии в южном макрорегионе либеральной модели и соответствующих ей аксиологических и когнитивных элементов ментальной программы.

Изучая взаимосвязь моделей поведения, ментальных программ

идоверия пациентов, следует держать в поле зрения социокультурный контекст, общую социально-экономическую и политическую ситуацию в обществе, особенности трансформации его социальной, экономической, политической, культурной и правовой подсистем. Ведь как позитивные, так и негативные тенденции в здравоохранении не возникают в отрыве от того, что происходит вокруг, а являются социальным эффектом фундаментальных проблем и преобразований в структуре российского общества.

1 Ментальные программы и модальные модели... С. 310.

77

Глава 3. Доверие и недоверие в повседневности потребителей медицинской помощи...

3.2.Динамика моделей медицинской активности

ине(доверия) населения к системе здравоохранения

Отдавая должное внушительному теоретическому и практическому опыту, близкому к тематике нашего исследования, нельзя не отметить черту, характерную для многих работ, когда доверие тщетно пытаются измерять через само же «доверие» или его производные – веру, уверенность, недоверие, а кризис доверия предлагается устранять инструментами мифической политики доверия. Однако вопросы о том, кто должен быть субъектом этой политики, каковы ее механизмы и ожидаемые последствия, еще не получили внятного разъяснения в научной литературе. Среди социологов, как мы уже отмечали в первой главе, нет единства в определении категории «доверие к институту здравоохранения». Это связано с расхождениями, порой весьма существенными, в используемых методах, подходах, концепциях, парадигмальных основаниях исследований. В результате возникают затруднения при попытках проследить динамику доверия/недоверия. Чаще всего сопоставить данные социологических исследований, затрагивающих вопросы общественного настроения по отношению к системе здравоохранения, бывает методически невозможно. Причина такого положения дел, по нашему субъективному мнению, кроется в том, что современная социология живет в большей степени для самой себя, чем для общества, становясь замкнутой коммуникативной системой. Попытки стать медиатором между обществом и властью, наукой и человеком нередко являются социальной имитацией.

Пациентам приходится принимать решения в условиях неопределенности и риска, когда существует угроза здоровью, недомогание приводит к ухудшению самочувствия, и не существует универсального, единственно верного решения, которое гарантированно приведет к решению медицинской проблемы. Социальное поведение акторов в сфере здравоохранения сильно подвержено влиянию эмоциональных факторов, поскольку решения принимаются в условиях осознания своей болезни либо подозрения ее возникновения. Процесс принятия решения обыкновенно сопровождается физическим, психическим, душевным дискомфортом. В связи с этим вопросы доверия/недоверия для человека могут запросто уйти на

78

3.2. Динамика моделей медицинской активности и не(доверия) населения к системе...

задний план, особенно когда потребность в медицинской помощи возникает крайне непредсказуемо. Если при этом пациент ощущает незнакомые ранее симптомы, переживает серьезную травму, выбор стратегии поведения еще больше осложняется. Эмоционально болезненно в таких случаях переживается необходимость длительного ожидания консультации или приема специалиста.

Таким образом, под влиянием конкретной ситуации пациент может выбрать модель, стратегию и тактику поведения отличную от тех, которые предпочитал ранее и, возможно, декларировал при участии в социологических исследованиях. Выбор носит альтернативный и гибкий характер. Восприятие пациентом своего положения обусловлено влиянием социального окружения, различными агентами формирования общественного мнения, а в экстренной ситуации потребители медицинской помощи вынуждены проявлять адаптивность, порой идущую вразрез с доминирующей в их сознании ментальной программой1.

Институт здравоохранения функционирует в условиях нестабильности, ограниченности финансовых и человеческих ресурсов, длительного периода разновекторной трансформации и модернизации, а также разноплановых и противоречивых ожиданий населения. К сожалению, под влиянием этих и целого ряда других факторов в настоящее время не приходится ожидать значительных позитивных изменений динамики здоровья человека и общества. Немаловажную роль в этом процессе играет тот факт, что только недавно на государственном уровне стали предприниматься системные меры, проводиться целенаправленные и комплексные мероприятия, направленные на формирование идеологии здоровья и культуры потребления медицинской помощи.

Далеко не все аспекты доверия в здравоохранении и моделей поведения пациентов поддаются анализу в динамике, поскольку релевантных и верифицированных данных в открытом доступе, которые возможно сравнивать, практически нет. Тем не менее даже на основе статистической информации можно сделать некоторые выводы, например о частоте обращения граждан к платным медицинским услугам (формальным и неформальным). Регуляр-

1 Ментальные программы и модальные модели... С. 293.

79

Глава 3. Доверие и недоверие в повседневности потребителей медицинской помощи...

но проводятся эмпирические исследования социальных представлений о желаемом формате работы системы здравоохранения, болевых точках и возможностях ее улучшения, стратегии и тактики поведения потребителей в случае заболевания.

Немаловажным исследовательским сюжетом с точки зрения пропагандируемой превентивной медицины является распространенность и характер практик обращения населения в медицинские организации с целью профилактики заболеваний. Уточним, что под медицинской активностью мы понимаем совокупность практик, направленных на сохранение, укрепление и улучшение здоровья, либо отсутствие таковых. Иными словами, бездействие тоже может быть формой социального поведения и реакции человека.

В социологической науке феномен медицинской активности рассматривается не изолированно, а в контексте образа жизни, повседневных самосохранительных стратегий и социальных практик, прямо или косвенно способствующих увеличению резерва индивидуального и общественного здоровья. Подчеркнем, что в рамках такого подхода корректнее говорить уже не о медицинской, а о здравоохранительной активности населения. Медицинская активность в большей степени включает поведение индивида именно в ситуации заболевания, а здравоохранительная (как более широкое понятие) – действия, направленные на сохранение и улучшение здоровья в целом. Для социологического понимания имеет значение социальная обусловленность здравоохранительной активности, ее последствия для общества, которые могут быть положительными (позитивные изменения в индивидуальном и общественном здоровье), отрицательными (потенциально опасными для здоровья) либо нулевыми (нерезультативными).

Далее рассмотрим несколько вариантов классификации стратегий здравоохранительной активности. Они базируются на следующих основаниях: «...особенность реагирования и поведения в случае возникновения потребности в медицинских услугах; самооценка статуса здоровья; характер социальных ожиданий»1.

1 Вялых Н. А. К вопросу о теоретико-социологической типологизации стратегий потребления медицинской помощи // Гуманитарные, социально-экономические и общественные науки. 2015. № 1. С. 44.

80