Социология (не)доверия в здравоохранении. Учебное пособие

2.2. Агенты формирования социального доверия российского общества...

тика, специальные законы, целевые программы, распоряжения органов власти различных уровней. При естественном конструировании доверия оно формируется стихийно, при помощи внеинституциональных (неформальных) механизмов. Оба способа имеют свои преимущества и недостатки, разную степень эффективности в зависимости от изменяющихся внешних условий и входных данных. В первом случае у государства больше возможностей контролировать политику доверия, больше зона распространения реализуемых мер. Однако меньше возможностей для внесения изменений в нормативные документы, организацию работы социальных институтов, поскольку разработка и внедрение управленческих решений требуют значительного времени. Во втором случае контролирующие возможности государства минимальны, доверие больше подвержено влиянию ситуативных факторов. Механизмы естественного конструирования доверия значительно более гибкие, а значит, быстрее перестраиваются под изменяющуюся социальную реальность. В идеале эти два способа должны дополнять друг друга, используя свои преимущества. Стратегически невыгодна для российского здравоохранения рассинхронизация искусственного и естественного механизмов социального конструирования доверия. Повышается вероятность реализации негативного, нежелательного для государства и общества сценария взаимодействия основных акторов в системе здравоохранения.

Имеет смысл остановиться на некоторых нормативных документах, с помощью которых в настоящее время в России предпринимаются попытки улучшить взаимодействие в сфере здравоохранения на межличностном и институциональном уровнях. О необходимости формирования доверия косвенно упоминается в некоторых целевых программах, нормативно-правовых актах, концепциях социальной политики различного уровня, а также в социальной рекламе. Методические рекомендации «Организация записи на прием к врачу, в том числе через единый портал государственных и муниципальных услуг и единые региональные коллцентры» нацелены на стабилизацию отношений на уровне «врач – пациент», формирование доброжелательной атмосферы во время приема. Рекомендации содержат «перечень фраз-провокаторов, которые не следует говорить в общении с пациентами, а также

61

Глава 2. Факторы и агенты доверия российского общества к медицинским организациям

представлены лексические шаблоны для выстраивания ненасильственной коммуникации»1. Подобные меры могут быть эффективными при условии корректного, мягкого донесения их необходимости и целесообразности со стороны руководителей организаций медработникам.

В качестве долгосрочных эффектов политики доверия можно назвать формирование уважения, терпимости на межличностном уровне между пациентами, медработниками, страховыми агентами, представителями региональных министерств здравоохранения и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. В связи с тем, что рекомендации были утверждены меньше года назад, говорить о результатах, давать оценку эффективности и выявлять проблемы внедрения пока преждевременно. Тем не менее очевидна зависимость реализации рекомендаций от личных качеств вовлеченных исполнителей. Крайне важно использование как формальных, так и неформальных мер мотивации персонала. Следует формировать персональную заинтересованность в соблюдении разработанных стандартов коммуникации, разъясняя первостепенность сохранения социально-психологической стабильности и психического здоровья медработников. Кроме того, необходимо проводить параллельную работу среди потребителей медицинских услуг в целях повышения культуры диалога со специалистами. Нередки встречные жалобы сотрудников медицинских организаций на случаи потребительского экстремизма посетителей.

Еще одним примером успешной модернизации социальных процессов в здравоохранении является федеральный проект «Бережливая поликлиника», который реализуется в России с октября 2016 г. Разработчики ставят амбициозные задачи по повышению качества медицинских услуг и удовлетворенности пациентов, выравниванию доступности медицинских услуг, снижению временных, финансовых и иных барьеров, а также созданию ком-

1 Методические рекомендации № 12-22 «Организация записи на прием к врачу, в том числе через единый портал государственных и муниципальных услуг и единые региональные колл-центры» (утв. ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Министерства здравоохранения РФ 30 ноября 2022 г.). URL: https://www.garant.ru/products/ipo/ prime/doc/405772431/.

62

Вопросы и учебные задания для самоконтроля к главе 2

фортной обстановки на рабочих местах, рациональной организации функционала сотрудников1. Выигрывают в конечном счете от этого все.

Подводя итоги главы, отметим, что любые меры (политические и неполитические) должны носить гибкий, адаптивный характер, разрабатываться с учетом региональной специфики, ресурсной обеспеченности системы здравоохранения. Способы влияния на уровень межличностного, институционального и системного доверия должны быть разными, учитывать особенности характера взаимодействия агентов. Принимаемые решения должны быть точечными, соответствовать технологическому и информационному развитию медицинской отрасли, ориентируясь в первую очередь на потребности различных социальных групп (возрастных, социальностатусных, образовательных, культурных, нозологических, этнических, религиозных, территориальных). С социологической точки зрения изучение поведения агентов и диагностику факторов доверия в здравоохранении целесообразно проводить в рамках методологической матрицы социального конструктивизма, ибо она открывает горизонты комплексной аналитики репертуара повседневной деятельности (целерациональной и ценностно-рациональной) различных агентов, а также позволяет смоделировать социальные эффекты их взаимодействия под влиянием социоструктурных, культурных и ситуативных переменных.

Вопросы и учебные задания для самоконтроля к главе 2

1.Обозначьте условия и основных агентов конструирования доступности медицинской помощи в современной России.

2.Перечислите факторы социального доверия российского общества к медицинским организациям.

3.Назовите агентов формирования социального доверия российского общества к медицинским организациям.

1Федеральный проект «Бережливая поликлиника». Методические рекомендации. URL: https://docs.cntd.ru/document/561183958.

63

Глава 2. Факторы и агенты доверия российского общества к медицинским организациям

4.Опишите способы, посредством которых агенты оказывают влияние на формирование доверия/недоверия в сфере здраво­ охранения.

5.Сформулируйте возможности и риски социального конструирования доверия/недоверия потребителей медицинских услуг.

6.Представьте ситуацию, что вам необходимо провести социологическую диагностику доверия/недоверия среди различных агентов (пациентов, медицинских работников, сотрудников страховых медицинских организаций, работников территориальных фондов обязательного медицинского страхования и региональных министерств здравоохранения). Для этого надо спроектировать концепцию и гайд интервью (фокус-группы) для каждой из обозначенных категорий. Ожидаемым результатом исследования должна стать индикация специфических для каждой социальной группы доминант социального доверия.

7.Создайте структурно-логическую схему (рисунок, факт-карту) социального доверия потребителей медицинской помощи. Цель

– типологизировать и концептуально связать многообразие переменных, влияющих на социальные настроения пациентов и отношение общества в целом к институту здравоохранения.

8.Разработайте систему рекомендаций, направленных на преодоление кризиса доверия российского общества к медицине и здравоохранению.

9.Выделите комплекс особенностей, факторов и противоречий социального доверия системообразующих игроков института здравоохранения в современном российском обществе, заполнив таблицу:

64

Глава 3. Доверие и недоверие в повседневности потребителей медицинской помощи в современной России

Глава содержит обзор стратегий потребительского поведения, повседневных практик здравоохранительной активности населения. На примере авторских социологических исследований показан когнитивный потенциал концепции ментальных программ для понимания динамики моделей медицинской активности и социального спектра не(доверия) населения к системе здравоохранения.

3.1. Ментальные программы потребителей медицинской помощи в России

В предыдущих главах нами были рассмотрены отдельные аспекты доверия в сфере здравоохранения, теоретико-методологические проблемы исследования данного феномена, факторы и агенты его формирования. Выбранная нами парадигма позволяет выйти на более высокий уровень при оценке доверия, а именно проанализировать повседневные практики и ментальные программы потребителей медицинской помощи, систематизировать и обобщить принципы и закономерности формирования социальных отношений потребителей медицинских услуг и врачей, принимая во внимание комплекс социокультурных и социально-психологических проблем российского здравоохранения1.

Ментальным программам потребителей медицинской помощи и доверию в сфере здравоохранения посвящено довольно много социологических исследований в России и за рубежом. Тем не менее ранее не предпринималось попыток научного синтеза данных фе-

1 Вялых Н. А., Беспалова А. А., Зарбалиев В. З. Агенты и условия формирования социального доверия... С. 79.

66

3.1. Ментальные программы потребителей медицинской помощи в России

номенов на концептуальном уровне и определения их взаимозависимости. Дж. Локурто и Дж. М. Берг среди основополагающих предпосылок доверия выделяют некоторые элементы ментальных программ, прямо не указывая это: «...жизненный опыт (личный

иколлективный) взаимодействий с медицинскими организациями; готовность пациента к риску; гарантии стабильности коммуникации с медперсоналом»1. От предыдущего опыта, склонности к риску, формата коммуникации зависит уровень доверия на межличностном уровне, выбор стратегии поведения в ситуации заболевания.

Сточки зрения значения системы взаимных ожиданий в социальных процессах стоит сделать смысловой акцент на ключевых функциях обобщенного доверия. О них в научной литературе также сказано довольно много в рамках различных дисциплинарных

ипарадигмальных подходов. Нам близка позиция А. В. Изотовой, которая выделяет две основные функции обобщенного доверия – коммуникативную и интеграционную: первая способствует ускорению процессов социального обмена, побуждает людей к социальному действию; вторая поддерживает возможность кооперации и сотрудничества. Также автор допускает наличие еще одной функции – компенсаторной, так как ресурс доверия небезграничен – «накопление его происходит медленно, а растрачивается он быстро»2. Эти характеристики роднят доверие с ментальными программами по силе воздействия на социальные практики агентов.

Классическое понимание ментальных программ (в дискурсе социологической теории общественного здоровья) включает рефлексивные и нерефлексивные структуры, «систему исторически сложившихся коллективных представлений, ценностей, установок, архетипических конструктов, стереотипов, обусловливающих паттерны здравоохранительного поведения различных социальных групп»3.Ментальныепрограммыоказываютсущественноевлияние на то, как люди оценивают состояние своего здоровья и какие стра-

1LoCurto J., Berg G. M. Op. cit. Р. 98.

2Изотова А. В. Доверие в системе «врач – пациент» // Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. 2009. Т 4, № 1. С. 137–138.

3Вялых Н. А. Феномен социального (не)доверия российского общества к институту здравоохранения... С. 182.

67

Глава 3. Доверие и недоверие в повседневности потребителей медицинской помощи...

тегии поведения в отношении него выбирают. В целом ментальные программы более всего проявляются в повседневных практиках

иситуациях взаимодействия между агентами на межличностном уровне. Пациенты и предпациенты, отличающиеся позитивным и уважительным отношением к медработникам в своих практиках медицинской активности, демонстрируют большую лояльность к системе здравоохранения. Ментальные программы диктуют им обоснованность и целесообразность обращения за консультацией или помощью к специалистам, а также необходимость соблюдать профилактические меры, предписания и рекомендации.

Такое проявление свойств ментальных программ можно назвать широко известным термином «комплаентность», причем проявляется она на индивидуальном уровне. На ее формирование

иукрепление влияет общее восприятие работы медицинского персонала и оказываемых услуг, наличие соответствующих условий в медицинском учреждении, профессионализм, компетентность и коммуникабельность специалистов. И напротив, «сложные схемы лечения, нераскрытие информации о побочных эффектах назначаемых медикаментов и процедур, недооценка индивидуального стиля жизни потребителя, его финансовых возможностей, отсутствие эмпатии» негативно влияют на комплаентность»1. Это сфера ответственности не только врача, от которого зависит пусть и многое, но далеко не все. Уровень общей культуры, образования, медицинской грамотности пациента также важны для выстраивания здоровых и симметричных отношений на межличностном уровне. Если обратиться к зарубежным исследованиям комплаентности, можно отметить следующие причины ее низкого уровня: «...забывчивость пациентов, нерациональную расстановку ими жизненных приоритетов, желание снизить дозу препаратов, неполноту информации о симптомах, сопутствующие эмоциональные факторы»2. Можно проследить сходство факторов и условий, влияющих на становление ментальных программ, доверия в сфере здравоохранения и комплаентности.

1Osterberg L., Blaschke T. Adherence to medication // The New England Journal of Medicine. 2005. Vol. 353, № 5. Р. 487.

2Ibid. P. 488.

68

3.1. Ментальные программы потребителей медицинской помощи в России

Как мы уже говорили, ментальные программы проявляют себя в повседневных практиках. В системе рыночных отношений, когда медицинская помощь классифицируется как услуга, медицинский персонал – как ее провайдеры, а пациенты – как ее потребители, особую научную значимость приобретает знание стратегий потребительского выбора. Стратегия потребления – это «целенаправленная деятельность субъекта в сфере личного потребления для удовлетворения материальных и духовных потребностей наиболее приемлемым способом, позволяющая адаптироваться к изменениям, а в случае необходимости заблаговременно предпринимать соответствующие действия»1. Данное определение вполне применимо для характеристики феномена потребления медицинских услуг. Во-первых, медицинские услуги оказываются каждому пациенту индивидуально. Во-вторых, потребитель медицинских услуг стремится минимизировать издержки. В-третьих, при изменении контекстуальных условий пациент имеет полное право поменять свои реакции и ожидания от взаимодействия с работниками здравоохранения.

При изучении практик потребления медицинской помощи ученые часто прибегают к различного рода классификациям и типологизациям. Это позволяет измерить при помощи социологического инструментария (а затем на теоретическом уровне переосмыслить) атрибутивные черты, сходства и различия моделей поведения в случае заболевания, а также, в более широком значении, здоровьесберегающих практик социальных групп. Выделение отдельных видов и типов практик потребления медицинской помощи дает возможность осуществить сравнительный анализ их реализации в различных странах, на эмпирическом уровне реконструировать альтернативные поведенческие модели пациентов. Социологическая диагностика индивидуально-типических стратегий потребления в сфере здравоохранения может способствовать разработке мер, концепций и программ, направленных на создание условий для позитивной медицинской активности, внесению необходимых изменений на институциональном уровне и, как след-

1 Ильина И. Ю. Социально-демографическая дифференциация потребления населения: дис. ... д-ра эконом. наук. М., 2009. С. 56.

69

Глава 3. Доверие и недоверие в повседневности потребителей медицинской помощи...

ствие, помочь российскому здравоохранению выйти из системного кризиса. Особенно это актуально на этапе фактического завершения пандемии COVID-19 в России и мире.

Остановимся на общих типах стратегий потребительского поведения, предложенных И. Ю. Ильиной, без привязки к системе здравоохранения. Она выделяет три типа стратегий: стратегию минимизации потребностей, стратегию рационального действия, стратегию престижного потребления. «Стратегия минимизации потребностей, как правило, основана на жесткой экономии, ориентации на минимальную цену даже в ущерб качеству товара или услуги... Стратегия рационального действия опирается на строгий расчет соотношения результата и затрат (качества и цены), основывается на выборе наиболее оптимального пути удовлетворения потребности при ограниченных финансовых ресурсах... Стратегия престижного потребления основана на демонстративном приобретении “престижных” товаров и услуг для символического подтверждения (присвоения) определенного социального статуса», – пишет И. Ю. Ильина1.

Эта классификация носит обобщенный характер, потому что описывает преимущественно социально-экономические признаки. При этом ее можно взять за основу при анализе потребления услуг в сфере здравоохранения или, скажем, образования, поскольку это дает возможность выявить особенности практик различных социально-статусных групп общества. Конечно, следует учитывать специфику потребительского выбора именно в системе медицинского обеспечения. Ведь в данном случае работает намного больше факторов, чем классическое рациональное соотнесение цены и качества оказываемой услуги. Кроме того, можно выделить довольно много иных индикаторов, параметров, посредством которых социологически репрезентируются потребительские практики в сфере оказания медицинских услуг. Например, выбор в пользу коммерческих медицинских организаций – это важный, но далеко не единственный параметр стратегии потребления медицинских услуг. Да, в современной России отчасти наблюдаются отдельные проявления демонстративного потребления, однако это единичные случаи и говорить всерьез об этом как о массовом явле-

1 Ильина И. Ю. Указ. соч. С. 94.

70