Социология (не)доверия в здравоохранении. Учебное пособие

1.1. Подходы к социологическому осмыслению (не)доверия в здравоохранении

ся ресурсной составляющей государств как фактору социальной устойчивости института здравоохранения1. Особенно это актуально для развивающихся стран, в которых финансовое, кадровое и технологическое состояние общественного здравоохранения и медицины дефицитарно и пребывает в хроническом кризисе.

Характер отношения населения к институту здравоохранения является социокультурным маркером доступности и качества медицинского обслуживания. Ко всему прочему это показатель эффективности и согласованности действий заинтересованных участников. Социальное доверие, хоть и в меньшей степени, чем доступность медицинских услуг, существует не объективированно. Оно стихийно конституируется в общественном сознании, оставаясь при этом субъективной оценкой доброжелательности, открытости и качества национального здравоохранения.

Большинство ученых разбирают внешние (контекстуальные) измерения доступности услуг медицинских организаций, недостаточно внимания уделяя поведенческим механизмам дифференциации потребления медицинской помощи. Доступность медицинских услуг, безусловно, во многом детерминирована ресурсами института здравоохранения, его финансовым, организационным, территориальным, кадровым, технологическим, техническим потенциалом. Все это важно, но абсолютно теряет смысл, если мы не учитываем модели медицинской активности. В конечном итоге доступность медицинской помощи, как и резерв доверия, находится в тесной связи с осознанием проблемы со здоровьем, за которым следует выбор вариантов действия или бездействие (уклонение от обращения к врачу, терпение боли, отрицание заболевания) и мобилизация социального, культурного, экономического капиталов. Самооценка здоровья и субъективная степень удовлетворенности контактами с медицинскими организациями также служат косвенными признаками доверия/недоверия застрахованных.

1 Вялых Н. А. Институциональные условия и механизмы сглаживания социального неравенства потребителей медицинской помощи в российском обществе // Векторы благополучия. 2019. № 3; Trust in the health system and COVID-19 treatment / A. Antinyan, T. Bassetti, L. Corazzini, F. Pavesi // Frontiers in Psychology. 2021. Vol. 12.

21

Глава 1. Доверие и недоверие в сфере здравоохранения как предмет социологических...

1.2. Структура и индикаторы доверия потребителей медицинской помощи

Социальное недоверие общества услугам здравоохранения, на наш взгляд, берет истоки в глубоком противоречии между ресурсными возможностями системы, надломленным из-за пандемии COVID-19 вектором институциональной трансформации, с одной стороны, и, с другой стороны, постоянно меняющимися запросами, ожиданиями, медицинскими потребностями застрахованных. До пандемии COVID-19 в медийном и научном дискурсах главным образом обсуждалось именно недоверие людей к системе здравоохранения. Ковид-кризис обнажил многосторонний и многоуровневый характер социальных отношений1, поскольку представители властных структур, медицинский персонал и иные акторы тоже могут не доверять обществу, например, если речь заходит о практиках безответственного самолечения, несоблюдении терапевтической дисциплины, поиске неформальных способов оплаты медицинской помощи. Пандемия COVID-19 невольно послужила поводом не только к более глубокому теоретическому анализу социального доверия/недоверия в здравоохранении, но и к глобальной социологической эксгумации этой категории в социетальном масштабе.

Какой бы структурный уровень здравоохранения мы не изучали (локальный или институциональный) социальное доверие/недоверие обязательно будет сопряжено с риском и неопределенностью. Только степень осознания и принятия данных факторов человеком будет разной в зависимости от ситуации заболевания, тяжести симптомов2. Все мы ощутили в наиболее полной мере риск и неопределенность­ на пиках пандемии COVID-19, когда здравоохранение оказалось де-факто нацелено на решение только одной проблемы. Так, оказание плановой медицинской помощи

1Understanding multilevel factors related to urban community trust in healthcare and research / M. W. Hooper, C. Mitchell, V. J. Marshall [et al.] // International Journal of Environmental Research and Public Health. 2019. Vol. 16, № 18.

2Hong Z., Deng Z., Zhang W. Examining factors affecting patients trust in online healthcare services in China: the moderating role of the purpose of use // Health Informatics Journal. 2019. Vol. 25, № 4. P. 1650.

22

1.2. Структура и индикаторы доверия потребителей медицинской помощи

без каких-либо экстренных показаний временами существенно лимитировалось в регионах страны с учетом эпидемиологической напряженности. Возрастающая нагрузка на службы здравоохранения не позволяла одномоментно удовлетворить все медицинские потребности. Из-за этого возникала неизбежная концентрация системы на инфекционном секторе1.

Неопределенности добавляла особенность самого коронавируса: его невидимость и перманентная мутация штаммов, необходимость периодической самоизоляции, провокация страха заражения и его последствий со стороны средств массовой коммуникаций, непредсказуемость характера заболевания и симптомов, постоянно обновляющиеся протоколы лечения. Ситуация неопределенности приводила, по мнению исследователей, к социальной тревожности, дистрессу из-за противоречия «между отношением власти к гражданам как к иррациональным и невосприимчивым больным, с одной стороны, и отношением к ним как партнерам в противостоянии коллективной угрозе – с другой»2.

Правительства большинства стран были вынуждены пойти на чрезвычайные, и порою крайне непопулярные, методы борьбы с распространением коронавирусной инфекции, из-за чего произошла коренная реконфигурация доверия не только к медицинским организациям, но и к институциональной матрице в целом3. Среди комплекса причин этого процесса зарубежные исследователи особо выделяют политизацию ковид-кризиса. Не будем забывать, что многие политики и чиновники по всей планете и на всех уровнях излишне эксплуатировали тему COVID-19 в интересах повышения своего имиджа, статуса и символического капитала. Однако социальный эффект зачастую оказывался обратным: во многих

1Деятельность государства по защите охраняемых законом ценностей в период пандемии: оценка гражданами / В. Н. Южаков, Е. И. Добролюбова, А. Н. Покида, Н. В. Зыбуновская. С. 11.

2Макушева М. О., Нестик Т. А. Социально-психологические предпосылки и эффекты доверия социальным институтам в условиях пандемии // Мониторинг общественного мнения: экономические и социальные перемены. 2020. № 6.

С.430–431.

3All we need is trust: how the COVID-19 outbreak reconfigured trust in Italian public institutions / R. Falcone, E. Colì, S. Felletti [et al.].

23

Глава 1. Доверие и недоверие в сфере здравоохранения как предмет социологических...

регионах мира общество утрачивало сначала доверие к власти, а затем и к экспертам и медицинскому сообществу1.

Средства массовой коммуникации (официальные и неофициальные) внесли свой, мягко сказать, неоднозначный вклад в идеологический раскол общественного мнения о ситуации в здравоохранении в период эскалации новой коронавирусной инфекции. Социологи обращали внимание в период старта пандемии COVID-19 на следующие особенности информационного поля: акцент на ошибках медицины вместо ее достижений; противоречивость информации; расхождение между официальными декларациями о системе здравоохранения и реальным положением дел; фрагментарность информационной среды, существование негативных информационных пузырей; широкий спектр антинаучных заблуждений, спекуляции о завышенных ожиданиях, использование ложных аналогий2.

М.О. Макушева и Т.А. Нестик дополняют этот перечень следующими характеристиками: «рассогласованность действий чиновников, подозрения в сокрытии информации, дефицит проявления эмпатии и двусторонних коммуникаций, чувство несправедливости и разочарование, вызванное нарушенными обещаниями»3. Наблюдения социальных психологов свидетельствуют об агрессивном характере сообщений новостной ленты, т. к. СМИ в целом конструировали опасную картину мира, разрушали социальные связи и групповую сплоченность, актуализировали социальные страхи, усиливали ощущение социальной изоляции4.

Не вызывает сомнений, что доверие населения к медицинской помощи служит гарантией стабильности социальной сферы в целом, сокращая социокультурные и организационноэкономические издержки ее либерализации. С началом пандемии

1Factors influencing nursing students’ intention to accept COVID-19 vaccination: a pooled analysis of seven European countries / E. Patelarou, P. Galanis, E. A. Mechili [et al.] // Nurse Education Today. 2021. № 104.

2Богдан И. В., Чистякова Д. П., Праведников А. В. Указ. соч. С. 529–530.

3Макушева М. О., Нестик Т. А. Указ. соч. С. 429.

4Динамика социальных страхов у российских граждан в период первой и второй волны COVID-19 / В. В. Ермолаев, Ю. Воронцова, Д. К. Насонова, А. И. Четверикова // Национальный психологический журнал. 2021. № 1. С. 27.

24

1.2. Структура и индикаторы доверия потребителей медицинской помощи

COVID-19 стали опять востребованы термины глобальных экономических потрясений: новая нормальность, сломанная повседневность и т. п. С маниакальной одержимостью ученые массово стали их использовать в заглавиях и основном содержании научных статей несмотря на то, что российское здравоохранение в новой «нормальности» дрейфует уже несколько десятилетий. Пандемия определенно усугубила институциональный кризис здравоохранения, но не оказала однозначно деструктивного влияния на социальные настроения застрахованных в современной России. Социальная дифференциация доступности медицинских услуг по экономическому показателю по-прежнему болезненно воспринимается российским социумом, но пандемия COVID-19 в какой-то степени ограничила коммерционализацию сферы здравоохранения в России. Многие вещи людьми уже забылись, поскольку в 2022 г. повестка дня радикально изменилась. Однако социальная память об организационной и финансовой переориентации системы медицинского обеспечения под эпидемиологическую ситуацию останется, а значит, практики медицинской и самосохранительной активности населения неизбежно переформатируются, пусть и с некоторым запозданием1.

Место здоровья в иерархии жизненных ценностей и мнение российского общества о практиках здоровьесбережения претерпели значительные изменения из-за внезапной и вынужденной концентрации всего российского здравоохранения на проблеме COVID-19, перманентно обновляющихся протоколов лечения данного заболевания, наконец, из-за массовой вакцинации, в какой-то степени разделившей социум на ее сторонников, противников и центристов, пытавшихся рационально взвешивать всю поступающую в 2021–2022 гг. информацию. Создание вакцин и лекарств находится за пределами нашей компетенции как социологов, но поскольку пандемия актуализировала системную трансформацию социальностратификационной структуры, интенсифицировала процессы дифференциации и интеграции потребления медицинской помо-

1 Вялых Н. А., Беспалова А. А., Зарбалиев В. З. Факторы и проблемы социологического измерения доверия российского общества к системе здравоохранения в период пандемии COVID-19 // Векторы благополучия: экономика и социум. 2022. № 1. С. 132.

25

Глава 1. Доверие и недоверие в сфере здравоохранения как предмет социологических...

щи социологи получили богатый материал для перезагрузки своей собственной профессиональной деятельности, столкнувшись с рядом уникальных кейсов. Это своего рода «крест» социологической науки – выигрывать на катаклизмах, конфликтах и социальных болезнях общества. Если негативных и трагических событий станет намного меньше чем сейчас, необходимость в социологической диагностике аномных состояний общества просто отпадет, по крайней мере, в таком масштабе, как в последние годы.

СокончаниемпандемииCOVID-19организационно-финансовые проблемы регионов России в сфере здравоохранения не исчезли. К тому же, и так было понятно, что новая коронавирусная инфекция не сможет оставаться новой бесконечно. О том, что стихийная имплементация рыночных механизмов в систему медицинского обеспечения и, как следствие, абсолютизация идеи личной ответственности за здоровье рискованны ученые предупреждали еще за много лет до появления пандемии COVID-191. Несправедливые формы социального неравенства в доступе к медицинской помощи2, социальная напряженность и конфликты между пациентами и медицинскими работниками, неудовлетворенность последних системой оплаты и условиями трудовой деятельности3, глобальный кризис культуры общественного здоровья из повестки проблемного фона повседневности здравоохранения никуда не ушли.

Доверие и недоверие по природе своей крайне эмоционализированы. Причем, среди базовых эмоций человека больше негативных (страх, гнев, печаль, отвращение, грусть). Социальное недоверие в сфере здравоохранения будет всегда иметь больше шансов на проявление, допустим, в случае длительного ожидания приема специалиста, даже если симптоматика недуга потребителя меди-

1Трушина В. А. Социальные ожидания в сфере здравоохранения и доверие к государственным институтам: факторы сопряженности // Социально-экономическое управление: теория и практика. 2018. № 3. С. 115.

2Кислицына О. А. Факторы, оказывающие влияние на удовлетворенность россиян системой здравоохранения // Социальные аспекты здоровья населения. 2020.

Т.66, № 2; Understanding multilevel factors related to urban community trust in healthcare and research / M. W. Hooper, C. Mitchell, V. J. Marshall [et al.].

3Чирикова А. Е., Шишкин С. В. Взаимодействие врачей и пациентов в современной России: векторы изменений // Мир России: Социология, этнология. 2014.

Т.23, № 2. С. 177.

26

1.2. Структура и индикаторы доверия потребителей медицинской помощи

цинской помощи не приводит к ограничению его трудоспособности. Внезапность манифестации заболевания и невозможность быстрого удовлетворения медицинской потребности по ряду причин (объективных и субъективных), например, из-за территориальной удаленности больницы или поликлиники, затрат времени и финансовых средств на диагностику, индивидуальных психических реакций, живых и электронных очередей усиливают макроуровневое недоверие к системе здравоохранения в целом.

Социальное доверие будучи продуктом сознания и мышления потребителей медицинской помощи не появляется на ровном месте, из ничего. Точно так же оно не может бесследно испариться. Только сам человек (пациент) может самостоятельно прийти к состоянию доверия/недоверия. По крайней мере, если исходить из концептуальных положений социального конструктивизма, этнометодологии, драматургии. Здесь уместно провести аналогию со здоровым образом жизни: чтобы быть здоровым, особенно если с генетикой и окружающей средой не повезло, следует регулярно делать физические упражнения, сбалансированно питаться, планировать соотношение труда и отдыха. Неблагоприятный сценарий для отечественного здравоохранения – равнодушие общества, социальная апатия по отношению к прогрессу и возможностям медицины. Пока есть заинтересованность (пусть и разбавленная страхом, личными обидами, социальной напряженностью, конфликтами, недоверием) широкой общественности в здравоохранении как предмете проектной деятельности и публичного дискурса, остается и надежда на потенциал развития и точки роста системы.

На всех уровнях социологического анализа нельзя недооценивать роль социального контекста в конструировании доверия к институту здравоохранения, потому что потребители не так уж самостоятельны в своих поступках, мыслях, критических суждениях, невзирая на уникальность каждой истории болезни, автономность и осознанность медицинского выбора. С учетом вышесказанного, доверие проявляется одновременно в трех измерениях: как ресурс развития системы здравоохранения, как особый вид мировоззрения пациентов, как принцип формирования и воспроизводства прозрачных и открытых отношений между потребителем и про-

27

Глава 1. Доверие и недоверие в сфере здравоохранения как предмет социологических...

вайдером медицинских услуг, оставаясь при этом продуктом социализирующего воздействия социальных институтов и агентов1.

Как доверие, так и недоверие в одинаковой степени являются способами социальной адаптации (массовой и индивидуальной) к неопределенности и перманентно модифицирующимся реалиям здравоохранения в России. Доверие (в парадигмальной плоскости теории социальной адаптации) формируется в момент участия, действия индивидов, оно не предопределено изначально2. Здравоохранения наряду с другими социальными институтами живет в условиях неопределенности, потому что структура и объем медицинских потребностей населения все время меняются. Описанная ситуация создает атмосферу асимметричности доверия и излишнего давления на медицинский персонал, государство3. Систему здравоохранения в России сложно в целом назвать гибкой, она не способна перестраиваться в таком же ритме, как потребности общества в медицинских услугах4.

Задача социологов состоит в определении социальных функций доверия/недоверия, в прогнозировании альтернативных вариантов модернизации здравоохранения, в выстраивании моделей медицинской активности пациентов, чего невозможно достичь без знания потребностей, ожиданий, запросов на изменения в обществе.

В нашей стране здравоохранение традиционно является сферой жизнедеятельности, в которой несправедливые различия в оказании медицинской помощи, их неудовлетворительный уровень качества воспринимаются социумом наиболее болезненно. Причина этому не только государственная политика и модель здравоохранения (обязательное медицинское страхование), бесконечно критикуемая авторами научных публикации, диссертантами, руко-

1Гужавина Т. А. Доверие как форма поддержки социальных институтов.

С.44.

2Ten Have H., Gordijn B. Trust in healthcare and science // Medicine, Health Care and Philosophy. 2018. Vol. 21, № 2.

3Trust and reputation management in healthcare systems: taxonomy, requirements and open issues / F. Jabeen, Z. Hamid, A. Akhunzada [et al.].

4Насибуллин Р. Т. Здравоохранение как социальный институт // Вестник Пермского национального исследовательского политехнического университета. Социально-экономические науки. 2019. № 4. С. 166.

28

1.2. Структура и индикаторы доверия потребителей медицинской помощи

водителями и исполнителями профильных грантовых проектов и госзаданий. Так сложилось, что в России «органы государственной власти зачастую играют роль громоотвода для системы здравоохранения, именно на управленцев списывается значительная доля недовольства состоянием дел в отрасли»1. Доступность и качество услуг здравоохранения дифференцируют не только какието внешние институциональные силы, но и практики потребления самих застрахованных. У бюджетно-страховой модели здравоохранения РФ есть свои как сильные, так и слабые стороны, но связывать все негативные эффекты системы медицинского обеспечения исключительно с ее организационно-финансовыми механизмами было бы несправедливо и односторонне. Следовательно, методологические принципы социологического исследования доверия потребителей медицинской помощи нужно переориентировать с анализа внешних институциональных факторов доверия на познание особенностей самосохранительной (медицинской) активности общества, витальные ресурсы человеческого капитала2.

Е.В. Фадеева, Н.М. Великая и Н.И. Белова связывают проблему доверия с категорией социального самочувствия. Методики социологического исследования социального самочувствия – главного маркера удовлетворенности человека жизнью «так или иначе включают оценку экономической ситуации, экономического благополучия и восприятия политической ситуации в стране»3. Большинство научных публикаций по теме социального доверия в здравоохранении посвящено застрахованным, пациентам, тому как они оценивают эффективность системы. Социальному самочувствию представителей медицинского сообщества (руководителей организаций, заведующих отделениями, врачей, среднего медпер-

1Щеголев П. Е. Процессы трансформации системы здравоохранения в России

иСША сквозь призму организационной культуры доверия: сравнительный анализ // Известия Санкт-Петербургского государственного экономического университета. 2018. № 3. С. 176.

2Варавва М. Ю. Витальные ресурсы российского человеческого капитала: индикаторы состояния, факторы формирования и тренды развития // Вестник ­НГУЭУ. 2016. № 4.

3Фадеева Е. В., Великая Н. М., Белова Н. И. Социальное самочувствие россиян в период распространения коронавирусной инфекции // Вестник РГГУ. Сер. Философия. Социология. Искусствоведение. 2021. № 2. С. 60–61.

29

Глава 1. Доверие и недоверие в сфере здравоохранения как предмет социологических...

сонала) уделяется значительно меньше внимания несмотря на то, что доверие населения в здравоохранении и к здравоохранению зависит от условий их трудовой деятельности и баланса жизненных сфер1. Как правило, именно помогающие профессиональные группы общества (медицинские работники, учителя, психологи) подвержены сравнительно чаще остальных эмоциональному выгоранию и заниженной оценке престижности своего социального статуса.

Опираясь на научные труды Э. Гидденса, Н. Лумана, А. Селигмена, Ф. Фукуямы, П. Штомпки как самых цитируемых авторов социологии доверия можно выделить ряд признаков и структурных элементов социального доверия (разумеется, адаптируя идеи ученых к специфике здравоохранения)2: присутствие риска и ролевой неопределенности, какой бы ни была стратегия и тактика медицинской активности человека; детерминированность социализирующим влиянием различных социальных институтов и коллективным историческим (культурным) прошлым системы здравоохранения; гибкость корреляции между институциональной уверенностью в системе здравоохранения и личным доверием к конкретному медицинскому специалисту3; выраженная эмоциональная окраска отношения общества к медицине и здравоохранению; наличие деятельности (активности) потребителя медицинской помощи как условия конструирования межличностного и институционального доверия, выполняющего функцию социаль-

1Нор-Аревян О. А. Указ. соч.; Farooqui J. H., Mathu U. July 1 is National Doctors’ Day: how to regain the lost public trust in healthcare – a different perspective // Indian Journal of Ophthalmology. 2018. Vol. 66, № 10; Hossain F. Moral distress among healthcare providers and mistrust among patients during COVID-19 in Bangladesh // Developing World Bioethics. 2021. Vol. 21, № 4.

2Гидденс Э. Последствия современности. М.: Праксис, 2011; Селигмен А. Проблема доверия. М.: Идея-Пресс, 2002; Фукуяма Ф. Доверие: социальные добродетели и путь к процветанию. М.: АСТ, 2004; Luhmann N. Familiarity, confidence, trust: problems and alternatives // Trust: making and breaking cooperative relations / Ed. by D. Gambetta. Oxford: Oxford University Press, 2000; Item. Trust and power; Sztompka P. Trust: a sociological theory. Cambridge: Cambridge University Press, 1999.

3Алексеева А. Ю. Уверенность, социальное и межличностное доверие: критерии различения // Человек. Сообщество. Управление. 2007. № 4. С. 7.

30