Особенности метаболизма лекарственных препаратов и фармакотерапии при заболеваниях печени, почек.
При назначении пациенту с нарушенной функцией почек какого-либо ЛС врач должен обратить внимание:
Каким органом (печень, почки и др.) данное ЛС преимущественно выводится.
Являются ли побочные эффекты данного ЛС дозозависимыми. Если препарат отличается дозонезависимыми побочными эффектами, то можно использоватьобычную схему терапии; если препарат характеризуется дозозависимыми побочными эффектами, то насыщающую дозу препарата выбирают обычно равной дозе для пациента с НЕнарушенной функцией почек, а режим поддерживающего дозирования определяют по скорости клубочковой фильтрации. Поддерживающую дозу ЛС снижают либо уменьшением разовой дозы, либо увеличением интервала между приемами.
Нефротоксические ЛС таким пациентам назначать не следует.
Изменяя рН мочи можно влиять на реабсорбцию ЛС.
Особенности фармакотерапии при заболеваниях печени.
Метаболизм в печени- основной путь элиминации большинства лекарств.
Вследствие значительного функционального резерва у печени существенные изменения для клиники в метаболизме ЛС происходят лишь при далеко зашедших стадиях заболеваний печени.
Степень изменения лекарственного метаболизма при поражении печени предсказать по результатам обычных функциональных проб невозможно, в каждом случае необходимо знакомство с инструкцией производителя и наблюдение за клиническим эффектом.
Коррекция дозы при заболеваниях печени заключается, как правило, в ее уменьшении с учетом шкалы Чайлд-Пью и уровня альбумина плазмы, замене ЛС на аналог с другим путем выведения
Таким образом, при заболевании печени и почек уменьшается скорость биотрансформации и выведение лекарств из организма, а, следовательно, при назначении обычной дозы концентрация лекарства будет выше и эффект сильнее, вплоть до токсического. Следовательно, дозу ЛС необходимо уменьшать.
Особенности фармакотерапии при заболеваниях почек
В
ажным
фармакокинетическим параметром, на
который следует обратить внимание при
расчете дозы, становится доля препарата,
выводимая почками в неизмененном виде
или в виде активных метаболитов (так
называемая почечная фракция – fu). Именно
с помощью этого показателя рассчитывается
доза ЛС при почечной недостаточности,
что необходимо при применении:
• ЛС с узким терапевтическим диапазоном, которые выводятся почками в неизмененном виде более чем на 50%;
• ЛС, не считающихся ЛС с узким терапевтическим диапазоном, которые выводятся в неизмененном виде более чем на 75%. Для расчета дозы ЛС в первую очередь необходимо оценить почечную функцию. Для этого рассчитывают показатель клиренса креатинина.
Особенности фармакотерапии в детском и пожилом возрасте.
Руководствоваться
стандартным подходом к применению
лекарственных средств (ЛС) у пожилых
нельзя, так как в этой группе пациентов
выше риск неблагоприятных реакций
вследствие:
одновременного употребления нескольких ЛС по поводу различных заболеваний
широкой распространенности среди пожилых сосудистых, почечных и неврологических расстройств
возрастных изменений фармакокинетики и фармакодинамики ЛС
Нарушение фармакокинетики
Всасывание: Характерно умеренное снижение всасывательной функции тонкого кишечника, замедление прохождения содержимого по желудочно-кишечному тракту (ЖКТ). Из-за снижения кислотности желудочного сока снижается абсорбция веществ, всасывающихся (кетоконазол, соли железа) или растворяющихся (карбонат кальция) в кислой среде.
Распределение: снижается количество жидкости, уменьшается мышечная масса и увеличивается содержание жировой ткани. Этими изменениями частично объясняется удлинение действия жирорастворимых ЛС в пожилом возрасте (например, жирорастворимых седативных и психотропных ЛС). Из-за уменьшения общего количества жидкости в организме снижается объем распределения ЛС, преимущественно распределяющихся в воде, поэтому требуются меньшие дозировки таких препаратов (дигоксин, препараты лития). С возрастом, вследствие хронических заболеваний или недостаточного питания уровень альбуминов в сыворотке крови снижается. Это особенно важно для ЛС, активно связывающихся с белками (например, фенитоин, варфарин).
Метаболизм: Масса печени и печеночный кровоток у пожилых пациентов снижены. Возрастает биодоступность ЛС, подвергающихся существенному метаболизму при первом прохождении через печень (например, нифедипина, пропранолола, барбитуратов, бензодиазепинов, нитратов).
Экскреция: Часто наблюдается снижение концентрационной способности и экскреторной функции почек.
Нарушение фармакодинамики
Можно выделить общие закономерности, характерные для пожилых пациентов:
• более выраженный седативный эффект бензодиазепинов;
• более выраженный гипотензивный эффект вазодилататоров;
• тенденция к усилению аналгезирующих и седативных свойств опиатов.
Побочные эффекты
Наиболее частые побочные реакции ЛС – поражения ЖКТ и запоры, утомляемость, делирий и нарушения мочеиспускания.
В
качестве факторов риска падений
рассматривают антидепрессанты ,
седативные и снотворные средства,
антипсихотические средства, а также
антиаритмические, противосудорожные
и антигипертензивные средства центрального
действия, диуретики и вазодилататоры.
необходимо учитывать фармакодинамические взаимодействия ЛС. Примеры:
• снижение эффекта петлевых диуретиков при одновременном использовании НПВП (например, фуросемид и ибупрофен);
• возникновение острой почечной недостаточности и гиперкалиемии в результате одновременного назначения ингибиторов АПФ и НПВП (например, каптоприла и индометацина).
ПРИНЦИПЫ НАЗНАЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
1. Установить необходимость назначения лекарственного средства:
не все болезни лиц пожилого возраста требуют медикаментозного лечения;
установить точный диагноз перед началом лечения;
по возможности избегать применения лекарственных средств, но не обязательно назначать их, если актуален вопрос качества жизни.
2. Тщательно выявить все условия применения лекарственных средств пациентом:
больной может получать рекомендации и лечение от нескольких врачей, поэтому сведения об уже проводимой терапии позволяют избежать нежелательных лекарственных взаимодействий;
курение, алкоголь, употребление кофе могут привести к усилению действия лекарственных средств.
3. Хорошо знать механизм действия назначаемого препарата:
помнить о возможности возрастных изменений в распределении лс
назначать хорошо изученные лс
4. Начинать терапию с невысоких доз лекарственных средств:
стандартная доза часто высока для пациентов пожилого возраста;
влияние возраста на печеночный метаболизм лекарственного вещества в печени не всегда прогнозируемо, но почечная экскреция лекарств и их метаболитов с возрастом снижается;
больные пожилого возраста более восприимчивы к лекарственным средствам, влияющим на ЦНС.
5. Титровать дозы до нужного эффекта:
определить достигаемый терапевтический эффект;
постепенно довести дозу до такой, применение которой дает предельный терапевтический результат.
Если достичь желаемого не удается, необходимо стремиться использовать максимальную переносимую дозу (когда дальнейшее ее повышение приводит к возникновению побочных реакций);
в отдельных случаях комбинированная терапия более адекватна и эффективна.
6. Упростить режим применения лекарственных средств, обеспечивать приверженность терапии:
избегать сложных режимов дозирования, наиболее приемлем для лекарственных веществ — 1–2 раза в сутки; -
тщательно инструктировать больных и их родственников в отношении приема лекарственных средств;
объяснить, для чего выписано лекарственное средство;
предложить вести запись приема лекарственных средств;
постоянно контролировать соблюдение больным пожилого возраста режима приема лекарственных веществ.