Детпропед экз

Норма: ЧСС растет не более чем на 25–30%. САД растет на 10–15 мм рт. ст., ДАД стабильно или чуть падает. Полное восстановление — к 3–5-й минуте.

Патология: ЧСС растет более чем на 50% (или ригидный пульс при миокардите). САД падает, ДАД растет (пульсовое АД сужается). Восстановление затягивается дольше 5–10 минут.

Выявить: ХСН, острый и хронический миокардит

Гипоксемическая проба Штанге

Оценивает устойчивость организма к гипоксии и резервы правых отделов сердца. Методика: Подсчет ЧСС в покое. Ребенок делает 3 глубоких вдоха-выдоха, на 4-й вдох задерживает дыхание на 80–90% от максимума, зажав нос. Фиксируют время в секундах и ЧСС после пробы.

Возрастные нормы задержки:

-6–7 лет: 16–25 секунд.

-8–11 лет: 30–40 секунд.

-12–15 лет: 40–50 секунд.

Патология: Сокращение времени ниже нормы (скрытая сердечная/дыхательная недостаточность, анемия). Прирост ЧСС после возобновления дыхания >10–15%. Выявить: скрытую СН и ДН, анемию, гипоксию

Ортоклиностатическая проба

Оценивает тонус вегетативной нервной системы и периферических сосудов при смене позы.

Методика: 5–10 минут лежа (фиксация ЧСС и АД). Затем ребенок встает — ЧСС замеряют на 1-й и 3-й минутах стояния, АД — на 3-й и 5-й минутах.

Типы реакций:

-Нормотоническая (Норма): ЧСС при вставании увеличивается на 10–20 уд/мин. САД стабильно или растет на 5 мм рт. ст., ДАД умеренно растет.

-Симпатикотоническая: ЧСС скачет более чем на 20–30 уд/мин, САД сильно повышается (гиперреактивность симпатической системы).

-Асимпатикотоническая (Астеническая): САД резко падает (на 15–20 мм рт. ст.), кровь застаивается в ногах, кружится голова (риск ортостатического обморока из-за

вегетативной недостаточности).

Выявить: синдром вегетативной дистонии, ортостатический коллапс

65. Возрастные особенности ЭКГ у детей: частота сердечных сокращений, ритм, ЭОС, характеристики зубцов и интервалов ЭКГ.

ЧСС (уд/мин): Напрямую зависит от возраста.

-Новорожденный: 140–160

-1 год: 120

-5 лет: 100

84

-10 лет: 80–85

-15 лет: 70–80 (как у взрослых)

Ритм: В норме у детей всех возрастов ритм синусовый (зубец P положительный во II отведении и предшествует каждому комплексу QRS).

-Особенности новорожденных: Характерна умеренная синусовая аритмия (колебания интервалов R-R>0,1 с). Стабильно жесткий, идеально равный ритм у младенца — признак тяжелого поражения миокарда.

-Дыхательная аритмия (учащение на вдохе): Появляется с 3–4 лет, достигает пика в 7–12 лет (из-за созревания блуждающего нерва) и исчезает к пубертату.

Электрическая ось сердца (ЭОС)

ЭОС отражает процесс изменения массы желудочков. При рождении ПЖ равен или толще ЛЖ, затем ЛЖ бурно растет.

-Новорожденный: Выраженная правограмма (отклонение оси вправо, угол α от +90 до +180). Это абсолютная физиологическая норма.

-От 1 до 3 лет: Переходный период. Смещение оси в нормограмму (угол α от +30 до

+70).

-Старше 3 лет и подростки: Устойчивая нормограмма.

Особенности зубцов

-Зубец P: У детей относительно высокий и острый (тонкие стенки предсердий).

-Зубец Q: В норме может быть глубоким, но строго узким (до 0,03 с) в III отведении.

-Грудные отведения (V и V ):

-У малышей: В V (справа) — высокий R (признак ПЖ). В V (слева) — глубокий S.

-К 5 годам: Все меняется на «взрослый» тип. В V доминирует глубокий S, а в V — высокий R (ЛЖ вырос).

-Зубец T: Отрицательный T в правых грудных отведениях (V , V , V ) у детей до пубертата — абсолютная норма («ювенильная» ЭКГ).

Характеристики интервалов ЭКГ

Все интервалы у детей короче, чем у взрослых. С ростом сердца и замедлением ЧСС они постепенно удлиняются.

Интервал P-Q (время проведения импульса от предсердий к желудочкам):

-Новорожденные: 0,08–0,10 с.

-Школьники: 0,10–0,14 с.

-Подростки: 0,12–0,18 с (превышение 0,20 с — это АВ-блокада I степени). Комплекс QRS (время охвата возбуждением желудочков):

-Новорожденные: очень короткий, 0,04–0,06 с.

85

-Школьники: 0,06–0,08 с.

-Подростки: 0,08–0,10 с (шире 0,10 с — блокада ножек пучка Гиса). Интервал Q-T (электрическая систола желудочков):

-Сильно зависит от ЧСС. Для оценки рассчитывают корригированный Q-T (по формуле Базетта). В норме у детей

-QT не должен превышать 0,44–0,45 с. Удлинение — риск опасных аритмий

66.Синдромы поражения мио-, эндо- и перикарда у детей.

Синдром поражения миокарда

Миокардит — это воспаление мышечной оболочки сердца. Главный клинический маркер синдрома — падение сократительной способности сердца и расширение его полостей. Жалобы: У старших — ноющие боли, одышка, утомляемость. У младенцев — вялость, отказ от груди, беспокойство и потливость при сосании.

Осмотр: Бледность кожи, умеренный акроцианоз.

Пальпация: Верхушечный толчок ослаблен и разлитой (из-за дряблости мышцы). Перкуссия: Границы относительной тупости сердца расширены во все стороны (кардиомегалия), больше влево.

Аускультация: Глухость тонов (особенно ослаблен I тон на верхушке). Появляется трехчленный ритм галопа (протодиастолический — признак тяжелого миокардита). Выслушивается мягкий функциональный систолический шум на верхушке (из-за снижения тонуса мышечного кольца клапана).

ЭКГ: Снижение вольтажа всех зубцов, АВ-блокады, смещение сегмента ST ниже изолинии, инверсия (сглаженность или отрицательность) зубца T.

Синдром поражения эндокарда

Воспаление внутренней оболочки сердца. В педиатрии изолированный эндокардит встречается редко, чаще он приводит к деформации клапанного аппарата (формированию пороков). На первое место выходит шумовой синдром.

Осмотр: кожа цвета «кофе с молоком», петехии на коже и конъюнктиве (симптом Лукина). Пальпация: Дрожание грудной клетки — симптом «кошачьего мурлыканья».

Перкуссия: Границы сердца смещаются в зависимости от того, какой клапан поражен (влево — при митральной недостаточности, вправо — при трикуспидальной). Аускультация: Появление органического, грубого, громкого шума, который прочно связан с деформированным клапаном и далеко проводится (в подмышку, на спину, шею). Тоны сердца изменены (хлопающий I тон при митральном стенозе).

Синдром поражения перикарда

Воспаление околосердечной сумки. Бывает: сухой и выпотной 1. Сухой перикардит (на листах перикарда откладывается фибрин)

Жалобы: Сильные, острые, колющие боли за грудиной. Они усиливаются при глубоком

86

вдохе, кашле и перемене положения тела. Ребенок боится шевелиться.

Аускультация: Шум трения перикарда (напоминает хруст снега или шуршание бумаги). Слышен в обе фазы (систолу и диастолу), лучше всего у левого края грудины. Его свойства: никуда не проводится, усиливается при надавливании стетоскопом, сохраняется, если ребенок задержит дыхание (отличие от шума плевры).

2. Выпотной перикардит (в полости скапливается жидкость)

Жалобы и осмотр: Боли утихают, но нарастает тяжелая одышка. Ребенок принимает вынужденное положение — сидит с наклоном вперед (ортопноэ). Набухают шейные вены. Пальпация: Верхушечный толчок резко ослабевает или исчезает. Если он прощупывается, то находится глубоко.

Перкуссия: Границы сердца резко расширены во все стороны. Сердце приобретает форму трапеции или треугольника. Границы абсолютной тупости расширяются и практически сливаются с относительной.

Аускультация: Тоны сердца становятся резко глухими, «далекими» (звук глушится слоем жидкости). Шум трения перикарда исчезает.

ЭКГ: Тотальное снижение вольтажа всех зубцов (низковольтная ЭКГ), конформный подъем сегмента ST выше изолинии во многих отведениях (в первые дни).

67. Семиотика врожденных пороков сердца у детей по данным осмотра. ВПС синего типа (с право-левым сбросом крови)

Главные примеры: Тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов (ТМС).

1)Центральный цианоз: Стойкий синюшный или фиолетовый оттенок кожи и слизистых (губ, языка, конъюнктив) с первых дней жизни. Нарастает при малейшем крике, сосании или дефекации.

2)Одышечно-цианотические приступы: Внезапное посинение ребенка,

сопровождающееся удушьем (одышкой), беспокойством или потерей сознания (из-за резкого спазма выходного тракта правого желудочка).

3)Симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол»: Колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног, округлые ногти. Развиваются к 1–2 годам из-за хронической гипоксии ЦНС и периферических тканей.

4)Поза на корточках: Дети старше года инстинктивно и часто присаживаются на корточки во время ходьбы/игр, чтобы уменьшить сброс грязной венозной крови в аорту и облегчить одышку.

ВПС бледного типа (с лево-правым сбросом крови)

Главные примеры: ДМЖП, ДМПП, ОАП.

1)Резкая бледность кожи: Обусловлена рефлекторным спазмом периферических сосудов из-за дефицита объема крови в большом круге (кровь «уходит» обратно в легкие).

2)Признаки перегрузки малого круга (застоя в легких): Видимая одышка в покое, раздувание крыльев носа, втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании.

87

3)Поведение при кормлении: Грудной ребенок быстро устает при сосании, бросает грудь, тяжело дышит и покрывается холодным потом (особенно лоб).

4)Сердечный нанизм (гипотрофия): Ребенок стойко и сильно отстает в физическом развитии (в весе и росте) из-за системного голодания тканей.

Общие и специфические признаки (Осмотр области сердца и сосудов)

Сердечный горб: Выбухание передней грудной стенки над областью сердца. Развивается только у детей раннего возраста из-за податливости костей при выраженном увеличении (кардиомегалии) правого или левого желудочка.

Патологическая пульсация:

-«Пляска каротид» — резкие, видимые толчки сонных артерий на шее (характерно для крупного ОАП).

-Эпигастральная пульсация (снизу вверх) — толчки в подложечной области, усиливающиеся на вдохе (признак тяжелой гипертрофии правого желудочка).

-Диспропорция тела (при коарктации аорты): Атлетически развитая верхняя половина туловища (широкие плечи, мощная грудь) при резко истонченных, гипотрофичных нижних конечностях.

68.Семиотика врожденных пороков сердца у детей по данным перкуссии и аускультации сердца, сосудов.

Данные перкуссии. Кардиальные причины (Дилатация и гипертрофия камер)

-Смещение вправо: перегрузка правого предсердия/желудочка. Встречается при ДМПП, стенозе легочной артерии, легочном сердце, тетраде Фалло.

-Смещение вверх: дилатация левого предсердия. Характерно при ДМЖП и открытого артериального протока

-Смещение влево и вниз: перегрузка левого желудочка. Бывает при пороках аорты, коарктации аорты, ДМЖП и открытого артериального протока

-Диффузное расширение: терминальная стадия декомпенсации ВПСтотальная сердечная недостаточность.

Данные аускультации

Изменение тонов сердца

Ослабление I тона на верхушке: перегрузка левого желудочка. Встречается при больших ДМЖП.

Ослабление II тона на легочной артерии: кровь почти не идет в легкие. Патогномонично для тетрады Фалло и изолированного стеноза легочной артерии.

Акцент и расщепление II тона на легочной артерии: легочная гипертензия из-за избытка крови в легких. Бывает при ДМЖП и ОАП.

Фиксированное расщепление II тона: не меняется на вдохе/выдохе. Маркер ДМПП.

88

Акцент II тона на аорте: высокое давление в сосудах верхней половины тела. Характерно для коарктации аорты.

Органические шумы сердца

Все шумы при ВПС — грубые, длительные, постоянные (не меняются от позы) и проводятся далеко за пределы сердца.

Грубый пансистолический шум (III–IV межреберье слева): занимает всю систолу,

проводится веером по грудной клетке и на спину. Маркер ДМЖП.

Непрерывный систоло-диастолический шум (II межреберье слева и под ключицей): «машинный» или «туннельный» шум, звучит в обе фазы. Маркер ОАП.

Мягкий систолический шум изгнания (II–III межреберье слева): обусловлен относительным сужением легочного ствола из-за перегрузки объемом. Маркер ДМПП.

Интенсивный систолический шум изгнания (II–III межреберье слева): проводится на спину, сочетается со слабым II тоном. Маркер тетрады Фалло.

Грубый «пилящий» систолический шум (II межреберье справа): проводится по ходу кровотока вверх на сонные артерии (на шею). Маркер стеноза устья аорты.

Систолический шум в межлопаточном пространстве (сзади на спине, слева от позвоночника): приглушен спереди, но четко слышен со спины. Маркер коарктации аорты.

69. Синдром сердечной недостаточности, клинические проявления лево- и правожелудочковой недостаточности, стадии недостаточности кровообращения. Синдром сосудистой недостаточности.

Сердечная недостаточность (СН) — синдром, при котором сердце не способно обеспечить органы и ткани адекватным количеством крови, соответствующим их метаболическим потребностям.

Клинические проявления:

Левожелудочковая СН.

Развивается при перегрузке или повреждении левого желудочка. Кровь застаивается в сосудах легких (застой в малом круге кровообращения)

1)Одышка: Носит постоянный характер, резко нарастает при минимальном физическом усилии, крике или сосании.

2)Положение ортопноэ: Ребенок принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение в постели с приподнятым головным концом для облегчения дыхания.

3)Кашель: Сухой, навязчивый, усиливающийся в горизонтальном положении тела (из-за отека слизистой оболочки бронхов).

4)Аускультация легких: В нижних отделах легких мелкопузырчатые влажные хрипы и крепитация.

5)Поведение младенцев: Затруднение при кормлении. Грудной ребенок делает несколько глотков, бросает грудь, тяжело дышит, лоб покрывается холодным потом.

6)Тахикардия.

89

Правожелудочковая СН

Развивается при перегрузке или повреждении правого желудочка. Кровь застаивается в полых венах, органах брюшной полости и подкожной клетчатке (Застой в большом круге кровообращения)

1)Гепатомегалия: Увеличение печени. Она плотная, болезненная при пальпации.

2)Набухание шейных вен: Отчетливо визуализируется в вертикальном положении ребенка или при его крике.

3)Отечный синдром:

-У младенцев: на веках, лице, крестце, пояснице и над лобком.

-У старших детей: на стопах и голенях, нарастающие к вечеру. В терминальных стадиях — асцит.

4)Кожные покровы: Выражен стойкий холодный акроцианоз (синюшность губ, кончика носа, пальцев рук и ног) на фоне общей бледности.

Стадии недостаточности кровообращения (Стражеско — Василенко):

I стадия (Начальная): Клинические симптомы (тахикардия, одышка) в состоянии полного покоя отсутствуют. Появляются строго при физической нагрузке (у младенцев — при сосании груди или крике). Гемодинамика в покое не нарушена.

II стадия (Выраженная): Клинические симптомы застоя и нарушения гемодинамики выявляются в состоянии покоя.

-II А стадия: Застойные явления носят изолированный характер и выражены только в одном круге кровообращения (либо в малом — одышка и хрипы; либо в большом

— увеличение печени и пастозность век).

-II Б стадия: Тотальная недостаточность. Застойные явления выражены в обоих кругах кровообращения одновременно (одышка в покое, хрипы в легких, гепатомегалия, отеки конечностей).

IIIстадия (Конечная / Дистрофическая): Тяжелая тотальная декомпенсация кровообращения. Развиваются необратимые дистрофические и склеротические изменения (кардиальный цирроз печени, застойная почка, кахексия, стойкие анасарка и асцит).

Синдром сосудистой недостаточности

Развивается вследствие первичного резкого падения тонуса периферических сосудов (артериол и вен), что ведет к несоответствию емкости сосудистого русла объёму циркулирующей крови (ОЦК). Насосная функция сердца изначально не нарушена.

Проявляется в трех формах:

1.Кратковременный обморок из-за острого спада мозгового кровотока. Характеризуется резкой бледностью, потемнением в глазах, падением мышечного тонуса, снижением АД. Сознание восстанавливается самостоятельно при переведении в горизонтальное положение.

90