Детпропед экз

-Изменение состава крови: в крови резко растет уровень углекислого газа, падает кислород и закисляется среда.

-Сигнал в мозг: химические изменения крови раздражают рецепторы, которые «включают» дыхательный центр в головном мозге.

-Внешний шок: ребенка стимулируют новые раздражители — холодный воздух родзала, прикосновения к коже, сила тяжести.

-Толчок диафрагмы: мозг дает команду главной дыхательной мышце (диафрагме) резко сократиться.

-Создание вакуума: грудная клетка расширяется, внутри груди возникает мощный вакуум, который затягивает воздух.

-Судорожный вдох (гасп-эффект): ребенок делает первый глубокий, сильный вдох, преодолевая сопротивление спавшихся легких.

-Включение сурфактанта: специальная смазка внутри легких (сурфактант) не дает им склеиться обратно во время выдоха.

-Первый крик: ребенок выдыхает воздух через голосовые связки — этот крик

окончательно расправляет все легкие

Нарастание массы легких

-У новорожденных масса легких составляет 50–60 г (1/50 массы тела).

-К 6 месяцам удваивается, к концу первого года утраивается.

-К 12 годам увеличивается в 10 раз, у взрослого — в 20 раз. Правое легкое по массе

и объему на 1/5 больше левого.

Дифференцировка ацинуса

-Состояние при рождении: ацинус развит слабо и упрощен; вместо полноценных альвеол он состоит из широких слепых мешочков (саккулюсов), содержащих единичные мелкие альвеолы. Диаметр альвеол новорожденного в 4 раза меньше, а их общее число (около 24 млн) в 10–12 раз меньше, чем у взрослого человека.

-Период от 0 до 2 лет (активный рост): происходит непрерывное почкование и дифференцировка новых альвеол и альвеолярных ходов из концевых мешочков.

-Возраст 2 года: структура и геометрия ацинуса полностью соответствуют строению легкого взрослого человека, но все элементы остаются пропорционально меньшего размера.

-Период от 2 до 8 лет (линейный рост): образование новых альвеол прекращается; легочная ткань увеличивается в объеме исключительно за счет растяжения и роста размеров уже существующих альвеол. Окончательное созревание к 8 годам

Сегментарное строение легких

-К рождению сегменты полностью сформированы.

-Правое легкое: состоит из 3 долей (косая и горизонтальная щели) и 10 сегментов.

-Левое легкое: состоит из 2 долей (косая щель) и 9 сегментов.

-Чаще поражаются: 2-й сегмент в верхней доле, 6, 9, 10-й — в нижней доле обоих легких.

61

50. Возрастные особенности этапов дыхания у детей. Глубина, частота, ритм, тип и характер дыхания, МОД, ЖЕЛ, МВЛ.

Этапы дыхания

1. Вентиляция легких Глубина дыхания: У детей дыхание поверхностное, глубина дыхания в 8–10 раз меньше,

чем у взрослого. Это компенсируется большей частотой дыхательных движений. Частота дыхания (ЧДД): Чем младше ребенок, тем выше частота дыхания. Повышение температуры тела на каждый градус выше 37°С приводит к увеличению ЧДД на 4 дыхательных движения.

Нормальная частота дыхания в зависимости от возраста

Ритм дыхания: У новорожденных, особенно недоношенных, дыхание часто аритмичное. Возможны короткие остановки дыхания (апноэ) длительностью до 8–10 секунд, что связано с незрелостью дыхательного центра. Физиологическая аритмия и апноэ характерны только для детей первых 3 месяцев жизни. В дальнейшем у здорового ребенка дыхание должно быть ритмичным.

62

Тип дыхания в зависимости от возраста и пола

-Диафрагмальный — после рождения (наиболее активное участие диафрагмы).

-Грудобрюшной (смешанный) — в грудном возрасте (при переходе ребенка в вертикальное положение).

-Грудной — у детей 3–7 лет (функция мышц плечевого пояса преобладает над диафрагмальными).

-С 8 до 14 лет тип дыхания зависит от пола: у мальчиков формируется брюшной, у девочек — грудной.

2.Диффузия газов (газообмен): у новорожденных дыхательная поверхность альвеол мала (всего 24 млн альвеол против 300 млн у взрослых). Альвеолокапиллярная мембрана толще, а градиент давления газов ниже, что снижает способность к диффузии.

3.Перфузия (транспорт газов): легкие полнокровны, скорость движения крови высокая из-за частого пульса. У новорожденных до 80% гемоглобина составляет фетальный гемоглобинон прочно держит кислород и труднее отдает его тканям. Заменяется на взрослый к 3–5 месяцам.

Минутный объем дыхания (МОД): Количество воздуха, вентилируемого легкими за 1 минуту (произведение ЧДД на дыхательный объем). На 1 кг массы тела у детей в 2–3 раза выше, чем у взрослых (высокая потребность в кислороде). Повышение МОД отмечается при различных заболеваниях легких и сердца, а также при повышении обменных процессов (тиреотоксикозе). Уменьшение наблюдается при угнетении дыхательного центра и истощении компенсаторных реакций.

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ): Максимальный объем воздуха, который можно выдохнуть после максимального вдоха. Определяется с помощью спирографии у детей старше 5 лет. Фактическую ЖЕЛ сравнивают с должной; патологическими считают отклонения в сторону уменьшения, превышающие должные величины на 15–20%. Рестриктивный тип нарушений характеризуется преимущественным снижением ЖЕЛ.

Максимальная вентиляция легких (МВЛ): Максимальный объем воздуха, который может быть провентилирован легкими за 1 минуту.

Резерв дыхания= МВЛ–МОД. При дыхательной недостаточности МОД увеличивается, а МВЛ уменьшается, что ведет к снижению резерва дыхания. При обструктивных нарушениях МВЛ снижается в большей степени, чем ЖЕЛ.

51. Методика исследования органов дыхания у детей. Значение осмотра в диагностике поражений органов дыхания у детей различного возраста. Формы одышки.

Общий осмотр и внелегочные знаки:

1. Вынужденное положение: оценка положения тела ребенка (например, ортопноэ при выраженной одышке).

63

2.Оценка цианоза: выявление локального или тотального синюшного оттенка кожи. Оценивают его характер (постоянный/непостоянный), появление после физической нагрузки (дыхательная недостаточность, бр. астма, хронический бронхит) или в покое (астматический статус, крупозная пневмония), а также уменьшение после дачи кислорода.

3.Состояние дистальных фаланг (синдром хронической гипоксии):

-Симптом «барабанных палочек» — утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног.

-Симптом «часовых стекол» — деформация и округление ногтевых пластинок.

4.Оценка кашля и мокроты:

-характер кашля (сухой, влажный, приступообразный, редкий, частый);

-характер мокроты (вязкая, густая, слизистая, гнойная).

Особенности голоса, крика и плача: тихий, громкий, звонкий, осипший, афоничный, гнусавый.

Локальный осмотр по областям:

Полость носа: оценивают характер носового дыхания (свободное, затруднено, дыхание ртом), участие крыльев носа в дыхании, наличие и характер выделений (серозные, слизистые, гнойные, сукровичные), состояние кожи вокруг ноздрей. Проходимость проверяют попеременно для каждого носового хода.

Придаточные пазухи (гайморовы, лобные): визуально оценивают изменения кожи в их проекции (гиперемия, отек).

Зев и глотка: осматривают передние и задние дужки, мягкое нёбо, миндалины (гиперемия, отечность, налеты, состояние лакун, степень гипертрофии), а также заднюю стенку глотки (зернистость, отделяемое). ! Важное правило: Осмотр зева у детей до 8–10 лет проводится в самом конце исследования, чтобы не вызвать негативную реакцию, но в истории болезни описывается в начале.

Грудная клетка:

1)Описывают форму, симметричность, соотношение передне-заднего и поперечного размеров.

2)Оценивают положение плечевого пояса, над- и подключичных областей, яремной ямки, ход ребер, ширину межреберных промежутков и эпигастральный угол.

3)Фиксируют равномерность участия обеих половин грудной клетки в дыхании (есть ли отставание)

Оценка функции и механики дыхания ЧДД: подсчитывается строго за 1 минуту. Выявляет тахипноэ или брадипноэ.

Ритм: регулярный, нерегулярный (характерно для новорожденных), стабильный, наличие апноэ.

Глубина: поверхностное, средней глубины, глубокое. Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.

Соотношение фаз (вдох/выдох): в норме отношение вдоха к выдоху составляет 3:1 (или фазы равны). При патологии выявляют:

64

-Инспираторную одышку — затруднен вдох (при стенозирующем ларинготрахеите (ложном крупе), дифтерии (истинном крупе), инородном теле гортани и трахеи, врожденном сужении гортани, заглоточном абсцессе)

-Экспираторную одышку — удлинен и затруднен выдох (для обструктивного бронхита, бронхиальной астмы).

-Смешанную одышку — затруднены обе фазы (при пневмонии, бронхите, плеврите,

метеоризме, недостаточности кровообращения).

Экскурсия грудной клетки: разница окружности грудной клетки в сантиметрах между максимальным вдохом и выходом.

Участие вспомогательной мускулатуры: втягивание межреберий, эпигастрия, яремной ямки, работа трапециевидных, больших грудных, грудино-ключично-сосцевидных мышц и брюшного пресса.

52. Особенности перкуссии легких у детей. Семиотика нарушений, выявляемых при этом виде исследования.

Общие правила: тишина, тепло, теплые руки врача.

Положение ребенка:

-До 2-3 месяцев — спереди лежа на спине, сзади — на ладони врача.

-Грудной ребенок — вертикально на руках у мамы.

-Дети после 2 лет — стоя или сидя.

-Тяжелобольной — в том положении, в котором находится. Перкутируют в паузах между криками.

Техника:

-У детей раннего возраста — непосредственная перкуссия (пальцем по грудной клетке) или способ Образцова (соскальзывание пальца).

-У старших — опосредованная (палец-молоточек по пальцу-плессиметру). Сила удара: у маленьких детей — тихий удар (тонкая грудная стенка).

Расположение пальца-плессиметра: по межреберным промежуткам параллельно ребрам. По костям (позвоночник, лопатки) не перкутируют.

Сравнительная перкуссия: начинают с верхушек (над ключицами), ключицы, подключичные области по межреберьям до III ребра слева и до стояния диафрагмы справа, по боковым поверхностям, сзади — надлопаточная, паравертебральная и подлопаточная области.

Топографическая перкуссия: границы определяют у детей до 3 лет только по срединно-ключичной (справа), средним подмышечным, лопаточным и паравертебральным линиям. Границы у дошкольников — на одно ребро выше, чем у школьников; у школьников — по всем линиям, как у взрослых.

Перкуторные звуки

1.Ясный легочный звук — норма. У детей раннего возраста может иметь коробочный оттенок (повышенная воздушность, тонкая грудная стенка).

65

2.Тимпанический звук (или коробочный) — при повышенной воздушности легочной ткани (эмфизема, бронхиальная астма, обструктивный бронхит), а также над полостью в легком (каверна, абсцесс).

3.Притупленный (укороченный) звук — при уплотнении легочной ткани (пневмония, туберкулез с инфильтрацией), ателектазе, сдавлении легкого выпотом или опухолью.

4.Тупой (бедренный) звук — при массивном уплотнении (долевая пневмония), скоплении жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс).

5.Коробочный звук при перкуссии трапециевидных мышц — в норме.

Дополнительные перкуторные симптомы

-Симптом «чаши» Философова: притупление отступя от грудины (при увеличении лимфоузлов переднего средостения) — положительный.

-Симптом Аркавина: укорочение перкуторного звука по передним подмышечным линиям снизу вверх (при увеличении лимфоузлов корня легкого).

53.Особенности аускультации легких у детей. Дыхательный шум в различном возрасте. Семиотика нарушений, выявляемых при этом исследовании.

-Проводится в тишине, в теплом помещении. У грудных детей — в паузах между плачем (глубокий вдох после крика).

-Перед выслушиванием необходимо освободить носовые ходы от содержимого

-Фонендоскоп прикладывают к межреберьям (ширина раструба до 2 см для детей раннего возраста).

-Порядок аналогичен сравнительной перкуссии (спереди, с боков, сзади, симметричные участки).

Дыхательный шум в норме у детей

-Ослабленное везикулярное – у новорожденных и детей до 3–6 мес (незрелость альвеол).

-Пуэрильное – от 6 мес до 5–7 лет (усиленное везикулярное). Вдох и выдох одинаковы по длительности, вдох громче. Причины: узкие бронхи, тонкая грудная стенка, много интерстициальной ткани.

-Везикулярное – с младшего школьного возраста (слышен весь вдох и малая часть выдоха).

-Трахеальное – в норме над гортанью, трахеей, рукояткой грудины и в

межлопаточной области до ThIII–ThIV (вдох и выдох, выдох грубее и длиннее).

Патологические типы дыхания:

-Жесткое дыхание: грубый, шероховатый звук, при котором выдох слышен полностью на всем протяжении и равен вдоху (бронхит, пневмония).

-Ослабленное везикулярное дыхание: тихий, мягкий шум, фаза вдоха укорочена, выдох не выслушивается вообще (обструкция, пневмоторакс, экссудативный плеврит, ателектаз, эмфизема, боли при дыхании).

66

-Бронхиальное дыхание: грубый, резкий звук «ХФФ» из глубины, выдох громче и длиннее вдоха, между ними есть четкая пауза; слышно над зоной уплотнения (долевая пневмония, туберкулезная инфильтрация).

-Амфорическое дыхание: пустой, металлический, гулкий звук дуновения над горлышком пустой бутылки; слышно над полостью, связанной с бронхом (бронхоэктаз, каверна).

Дополнительные шумы:

-Влажные хрипы: звук лопающихся пузырьков воздуха (мелкопузырчатые — как газировка, крупнопузырчатые — как соломинка в воде); зависят от калибра бронхов, ослабевают после кашля.

-Сухие хрипы: непрерывные музыкальные шумы; жужжащие/гудящие — низкий тембр в крупных бронхах, свистящие/сипящие — высокий писк в мелких бронхах, сипящие хрипы — ключевой признак обструкции.

-Крепитация: нежный прерывистый хруст растирания пучка волос над ухом; слышна только на высоте вдоха, не меняется после кашля, патогномонична для пневмонии.

-Шум трения плевры: грубый прерывистый скрип новой кожи или хруст снега; слышен на вдохе и выдохе, усиливается при надавливании фонендоскопом и наклоне в здоровую сторону, сохраняется при пробе с имитацией дыхания.

Бронхофония

-Усиление бронхофонии – уплотнение легкого, полость.

-Ослабление бронхофонии – жидкость, воздух в плевре, эмфизема.

-Симптом д’Эспина (усиление шепотной речи ниже ThII–ThIV) – бронхоаденит.

54.Значение инструментальных, функциональных и лабораторных методов исследования органов дыхания.

Инструментальные методы

-Рентгенография грудной клетки: основной метод. Выявляет инфильтрацию (пневмонию), ателектаз, полость, жидкость в плевре, пневмоторакс.

-Бронхография: введение контраста в бронхи. Выявление бронхоэктазов, каверн.

-Бронхоскопия: осмотр трахеи и бронхов, удаление инородных тел, гноя, биопсия.

-КТ (спиральная): наиболее точный метод, оценивает структуру легочной ткани.

-Флюорография: с 15 лет, для массовых обследований.

Функциональные методы

-Пробы Штанге и Генча: задержка дыхания на вдохе (Штанге) и выдохе (Генча), при которой врач засекает время по секундомеру; оценивают устойчивость к гипоксии и функцию дыхательного центра; проводятся с 5 лет.

-Спирометрия: ребенок зажимает нос зажимом, берет в рот мундштук и делает максимально глубокий вдох, а затем глубокий выдох; определяет ЖЕЛ (жизненную

67

емкость легких), снижение которой более чем на 15–20% от нормы указывает на патологию.

-Спирография: графическая регистрация дыхания в спокойном режиме и при форсированных маневрах; оценивает ЧДД, ДО, МОД, ЖЕЛ, ФЖЕЛ и индекс Тиффно; позволяет различить рестриктивный тип (снижение ЖЕЛ) и обструктивный тип (снижение ФЖЕЛ, МВЛ, индекса Тиффно) нарушений.

-Индекс Тиффно: рассчитывается автоматически на приборе по формуле (ФЖЕЛ / ЖЕЛ) × 100%; норма составляет ≥70%, а его снижение прямо указывает на бронхиальную обструкцию.

-Пневмотахометрия: ребенок производит максимально быстрый, форсированный вдох или выдох в трубку прибора; измеряет пиковую скорость вдоха и выдоха, снижение которых говорит об обструкции.

-Пикфлоуметрия: ребенок делает глубокий вдох и совершает максимально резкий, сильный выдох в карманный прибор; проводится утром и вечером, а суточная

вариабельность пиковой скорости выдоха более 20% доказывает гиперреактивность бронхов.

Лабораторные методы

-Микроскопия мокроты: эластические волокна (распад легочной ткани), кристаллы Шарко-Лейдена и спирали Куршмана (бронхиальная астма).

-Бактериологическое исследование: возбудитель и антибиотикочувствительность.

-Аллергологическое исследование: IgE (кожные пробы, кровь) — при астме.

-Газовый состав крови (PaO , PaCO , SpO ): объективная оценка дыхательной недостаточности. РаО <60 мм рт.ст. или PaCO >49 мм рт.ст. — ДН.

-Анализ плевральной жидкости: экссудат (белок >2-3%, проба Ривальта +, лейкоциты >2000 в 1 мм³) — воспаление; транссудат — невоспалительный выпот.

-ОАК с лейкоцитарной формулой: маркер системного ответа; нейтрофильный лейкоцитоз и высокая СОЭ указывают на бактериальный процесс (пневмония), лимфоцитоз — на вирусный, а эозинофилия — на аллергическую природу (астма).

-Биохимический анализ крови (СРБ, прокальцитонин): С-реактивный белок и прокальцитонин помогают дифференцировать вирусную инфекцию от тяжелого бактериального воспаления

55.Семиотика кашля у детей.

По характеру и продуктивности

-Сухой кашель (непродуктивный): мокрота отсутствует; возникает при раздражении рецепторов плевры, гортани или крупных бронхов. Заболевания: начальная стадия ОРВИ, ларингит, фарингит, сухой бронхиальная астма.

-Влажный кашель (продуктивный): кашель с выделением или откашливанием мокроты. Заболевания: бронхит, пневмонии, муковисцидоз.

68

! Важно: дети раннего возраста (до 4–5 лет) мокроту не сплевывают, а проглатывают, поэтому о влажности кашля врач судит по характерному «булькающему» хрипу.

По тембру и звучности

-Лающий кашель: грубый, сухой, металлический кашель. Указывает на отек и сужение просвета гортани в области голосовых связок. Заболевания: острый стенозирующий ларинготрахеит (круп), истинный круп (дифтерия).

-Сиплый/афоничный кашель: тихий, глухой кашель. Свидетельствует об изъязвлении или тяжелом поражении самих голосовых складок. Заболевания: дифтерия, запущенный ларингит, туберкулез гортани.

-Приступообразный (конвульсивный) кашель: серия быстро следующих друг за другом кашлевых толчков на одном выдохе, завершающаяся глубоким свистящим вдохом (репризом), часто заканчивается рвотой или выделением тягучей стекловидной слизи. Заболевания: коклюш, респираторный хламидиоз у младенцев.

-Битональный кашель: кашель, имеющий два тона — низкий (обычный) и высокий (музыкальный, пищащий). Возникает при сдавлении трахеи или крупных бронхов извне. Заболевания: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, лимфогранулематоз, опухоли средостения.

-Кашель с надсадой (короткий, болезненный): поверхностный, щадящий кашель, сопровождающийся гримасой боли на лице ребенка. Заболевания: сухой плеврит, крупозная (долевая) пневмония (из-за вовлечения плевры в процесс).

По времени появления и периодичности

-Утренний кашель: возникает при переходе тела в вертикальное положение; обусловлен затеканием и скоплением мокроты за ночь. Заболевания: хронический назофарингит, бронхоэктазы, хронический бронхит.

-Ночной кашель: связан с повышением тонуса блуждающего нерва и горизонтальным положением тела. Заболевания: бронхиальная астма, коклюш, сердечная недостаточность (застой в малом кругу).

-Кашель при физической нагрузке, плаче или смехе: признак резкого повышения чувствительности бронхиального дерева. Заболевания: гиперреактивность бронхов, бронхиальная астма.

-Кашель во время еды: внезапный приступ удушья и кашля во время кормления или приема пищи. Заболевания: аспирация инородного тела, врожденный трахеопищеводный свищ, парез гортани.

69

56. Основные синдромы дыхательной обструкции (инородное тело, острый и хронический обструктивный бронхит, бронхиолит, муковисцидоз, респираторный дистресс-синдром).

Общие механизмы обструкции: спазм гладкой мускулатуры бронхов, отек слизистой, гиперсекреция слизи. У детей раннего возраста преобладают отек и гиперсекреция.

Инородное тело бронха

-Внезапное начало (часто во время еды или игры).

-Приступ удушья, резкий спазматический кашель, цианоз.

-У большей части детей асимметрия дыхания, ослабление дыхания с одной стороны.

-При аускультации — локальное ослабление дыхания, иногда свистящие хрипы.

-Рентгенологически — вздутие легкого на стороне поражения, ателектаз, смещение

средостения.

Острый обструктивный бронхит

-Чаще у детей 2-3 лет на фоне ОРВИ.

-Экспираторная одышка, свистящее дыхание, дистанционные хрипы.

-Втяжение уступчивых мест грудной клетки, вздутие грудной клетки.

-Аускультативно: удлиненный выдох, сухие свистящие хрипы, влажные хрипы с

обеих сторон.

Хронический обструктивный бронхит

-Длительное течение с обострениями (более 3 месяцев в году в течение 2 лет и более).

-Прогрессирующая одышка, кашель с трудноотделяемой мокротой.

-Бочкообразная грудная клетка, ослабленное дыхание, сухие хрипы на выдохе.

-Снижение индекса Тиффно, пиковой скорости выдоха.

Бронхиолит (чаще у детей до 2 лет)

-Возникает при РС-инфекции (вирус разрушает эпителий дых.путей), парагриппе.

-Выраженная дыхательная недостаточность (одышка до 50-90 в минуту, цианоз).

-Ослабленное дыхание, мелкопузырчатые влажные и крепитирующие хрипы с обеих сторон.

-Рентгенологически: вздутие легких, усиление бронхососудистого рисунка.

Муковисцидоз

-Наследственное заболевание (густая вязкая слизь во всех железах).

-Респираторная форма: хронический кашель с гнойной мокротой, обструктивный синдром, рецидивирующие пневмонии.

-Формирование бронхоэктазов, легочного сердца.

-Диагноз: повышение хлоридов пота (>60 ммоль/л), генетическое исследование.

Респираторный дистресс-синдром (РДС) новорожденных

-Дефицит сурфактанта у недоношенных.

-Клиника: тахипноэ, втяжение грудной клетки, цианоз, стонущее дыхание.

-Аускультативно: ослабленное дыхание, крепитация.

70