Детпропед экз

2.Коллапс: Острая сосудистая недостаточность с резким падением АД и угнетением жизненных функций организма. Сознание сохранено, но заторможено. Кожа бледная, «мраморная», покрыта липким холодным потом, черты лица заострены. Пульс нитевидный, систолическое АД критически падает.

3.Шок с прогрессирующим нарушением микроциркуляции, перфузии тканей и развитием тотальной гипоксии органов. Сознание спутанное или отсутствует. Характеризуется стойким падением АД, резким запустеванием вен, бледностью с сероватым оттенком кожи, гипотермией и анурией (отсутствием мочи).

70.Анатомо-физиологические особенности органов пищеварения у детей различного возраста в постнатальном периоде.

В постнатальном периоде АФО органов пищеварения претерпевают непрерывную возрастную эволюцию, которая тесно связана со сменой характера питания (от лактотрофного к дефинитивному).

1.Период новорожденности (первые 28 дней жизни)

Переходом к энтеральному питанию. Все дистальные отделы ЖКТ не зрелы.

- Ротовая полость: объем мал, язык крупный; на губах имеются сосательные валики, а в толще щек — жировые комки Биша (предохраняют от втягивания при сосании); слюноотделение минимальное (0,01–0,1 мл/мин).

-Пищевод: вход расположен высоко — на уровне III–IV шейных позвонков.

-Желудок: анатомический объем всего 7 мл (к 10-му дню — 80 мл); кардиальный сфинктер развит слабо, а пилорический — хорошо (синдром «открытой бутылки», вызывающий физиологические срыгивания); соляная кислота отсутствует, белки молока сворачиваются ренином, активна желудочная липаза.

-Кишечник: относительная длина максимальна (к росту 8,3:1); брыжейка длинная и подвижная (риск заворота); мышечный слой стенок, ленты и гаустры не развиты; илеоцекальный клапан слаб (возможен заброс бактерий в подвздошную кишку); преобладает мембранное и внутриклеточное (пиноцитоз) пищеварение для усвоения иммуноглобулинов; высокая активность лактазы; в первые 1–2 дня выделяется меконий.

-Поджелудочная железа: масса всего 3 г, амилолитическая активность равна нулю (из-за отсутствия крахмала в молоке).

-Печень: огромный орган (до половины брюшной полости, 4,38% массы тела), дольки морфологически не отграничены; выделение желчных кислот низкое, что ухудшает эмульгирование жиров и вызывает транзиторную стеаторею

2.Грудной возраст (от 29 дней до 1 года)

Бурный рост органов. Включение механизмов нейрогуморальной регуляции.

-С 2–3 месяцев: начинается выработка HCl в желудке, интрагастральный рН постепенно снижается.

91

-С 4–5 месяцев: появляется обильное слюнотечение (физиологический саливационный криз) из-за незрелости координации заглатывания слюны на фоне созревания желез.

-С 5–6 месяцев: после введения крахмалсодержащей пищи резко активируются амилаза слюны и панкреатическая α-амилаза (за год ее активность возрастает в 25–50 раз). Появляются первые гаустры в толстом кишечнике. Окончательно формируется переходный стул, вид которого зависит от типа вскармливания.

-К 10–11 месяцам масса печени удваивается

-К концу года объем желудка достигает 250 мл. Емкость разового питания рассчитывается по формуле Филатова: V = 30 + 30n, где n — возраст в месяцах.

3.Преддошкольный возраст (от 1 года до 3 лет)

Период адаптации ЖКТ к твердой и разнообразной пище общего стола.

-Анатомические сдвиги: вход в пищевод опускается до уровня IV–V шейных позвонков. Емкость желудка увеличивается до 400–600 мл. За счет развития малого таза петли тонкого кишечника после первого года жизни занимают постоянное стабильное положение. К концу 3-го года масса поджелудочной железы увеличивается в 6 раз.

-Физиологические сдвиги: развивается дистантное (полостное) пищеварение. Секреция желудочного сока возрастает до 15–20 мл/ч, рН снижается до 1,5–2,0, активируя пепсин. Нижний край печени в норме продолжает выступать из-под реберной дуги на 2–3 см по среднеключичной линии. Стул становится полностью оформленным, дефекация происходит 1–2 раза в сутки.

4.Дошкольный возраст (от 3 до 7 лет)

Период относительной стабилизации и завершения формирования структуры большинства органов.

-К 3–4 годам: анатомическое строение толстого кишечника становится аналогичным взрослому (заканчивается формирование гаустр и мышечных лент).

-К 4–5 годам: амилолитическая и протеолитическая активность поджелудочной железы полностью достигает взрослого значения. Слюнотечение и глотание полностью координированы.

-К 5–7 годам: нижний край печени постепенно уходит под реберную дугу и в спокойном состоянии по среднеключичной линии больше не пальпируется. Верхний купол и размеры печени у детей этого возраста становится возможным оценивать по методу Курлова.

5.Школьный и подростковый возраст (старше 7 лет)

Период дефинитивного (взрослого) функционирования пищеварительной системы.

-Анатомические сдвиги: вход в пищевод достигает уровня VI–VII шейных позвонков. К 8 годам полностью завершается гистологическое формирование кардиального отдела желудка и его сфинктера (риск срыгиваний полностью исчезает). После 7 лет наступает второй период быстрого роста желудка, его

92

емкость достигает 1300–1500 мл. На поверхности поджелудочной железы к 10–12 годам появляется отчетливая бугристость за счет выделения границ долек.

-Физиологические сдвиги: процессы переваривания и всасывания белков, жиров и углеводов принципиально не отличаются от взрослых. Проекция желчного пузыря четко определяется в точке пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой.

71.Состояние эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта и стула у детей различного возраста. Бактериальная флора кишечника у здоровых детей, ее физиологическая роль. Понятие об эубиозе и дисбактериозе.

Эвакуаторная функция ЖКТ

-Грудное молоко: эвакуируется полностью за 2–3 часа.

-Искусственные смеси: содержат грубый белок казеин, эвакуируются дольше — за

3–4 часа.

-Плотная пища (прикорм): задерживается в желудке до 4–5 часов.

Характеристика стула

Впериод новорожденности (первые 28 дней)

-1–2 день — Меконий (первородный кал): густая, клейкая, вязкая масса темно-зеленого (оливкового) или черного цвета без запаха; состоит из околоплодных вод, слизи и желчных пигментов; первые порции стерильны.

-3–4 день — Переходный стул: неоднородная, жидкая консистенция с комочками, цвет грязно-зеленый или серовато-желтый; отражает процесс заселения ЖКТ микрофлорой.

-С 5–7 дня — Установившийся стул: его характер строго зависит от типа

вскармливания.

Грудной возраст (до 1 года):

-Естественное (грудное) вскармливание: Стул золотисто-желтого цвета,

кашицеобразный (как жидкая сметана), с кислым запахом. Частота дефекаций в первом полугодии — до 5 раз в сутки (часто после каждого кормления), во втором полугодии — 2–3 раза в день.

-Искусственное вскармливание: Стул более густой (замазкообразный), светло-желтого или серовато-коричневого цвета, с неприятным гнилостным запахом. Частота дефекаций меньше: в первом полугодии 3–4 раза, во втором — 1–2 раза в день.

-После введения прикорма (старше 5–6 месяцев): кал становится оформленным,

урежается до 1–2 раз в сутки, цвет меняется на коричневый

Старший возраст (после 1 года): Пассаж пищи замедляется, завершается формирование гаустр и мышечного слоя толстой кишки. Стул становится полностью оформленным (в виде колбаски), темно-коричневого цвета. Частота дефекаций стабилизируется на уровне 1–2 раз в сутки. Задержка стула более 48 часов расценивается как запор.

93

Бактериальная флора кишечника здорового ребенка и её роль

Фазы заселения микрофлорой (по А.Ф. Туру)

1.Асептическая фаза (первые 10–20 часов): кишечник новорожденного стерилен.

2.Фаза нарастающего инфицирования (до 3–5 суток): ЖКТ активно заселяется всеми микроорганизмами из окружающей среды (кокки, грибы, бифидобактерии). В эту фазу возможен физиологический переходный дисбактериоз.

3.Фаза трансформации/стабилизации (к концу 1–2-й недели): полезная микрофлора вытесняет условно-патогенную.

Состав флоры у здоровых детей:

При грудном вскармливании:

-Главная флора (90–98%): доминируют бифидобактерии и лактобактерии.

-Сопутствующая флора (до 10%): кишечная палочка (E. coli) и энтерококки.

-Остаточная флора (<1%): бактероиды, клостридии и условно-патогенные микробы практически полностью вытеснены.

При искусственном вскармливании:

-Главная флора: доля бифидобактерий сильно снижена; доминируют бактероиды и анаэробные лактобациллы.

-Сопутствующая и остаточная флора: резко возрастает концентрация клостридий, энтерококков и кишечной палочки.

-Условно-патогенные микробы: за счет отсутствия защитных факторов молока (IgA, лизоцим) в более высоких титрах могут определяться стафилококки, клебсиеллы и

грибы кандида.

Физиологическая роль микрофлоры:

-Защитная (барьерная) — препятствует колонизации кишечника патогенными и условно-патогенными микробами (антагонизм).

-Пищеварительная (метаболическая) — участвует в конечном расщеплении белков, липидов и углеводов, гидролизе клетчатки, метаболизме желчных кислот.

-Синтетическая — обеспечивает эндогенный синтез витаминов группы B (B1, B2, B6, B12, фолиевой кислоты) и витамина K.

-Иммуногенная — стимулирует созревание лимфоидного аппарата кишечника (пейеровых бляшек) и синтез секреторного иммуноглобулина А (sIgA).

Понятия об эубиозе и дисбактериозе

Эубиоз (нормобиоз) — это состояние динамического равновесия между организмом хозяина (ребенка) и населяющей его микрофлорой, при котором качественный и количественный состав бактерий полностью обеспечивает выполнение их физиологических функций.

Дисбактериоз (дисбиоз) — это клинико-лабораторный синдром, характеризующийся изменением качественного и/или количественного состава микрофлоры кишечника с нарушением биологического равновесия.

94

-Признаки. Снижается количество защитных бактерий (бифидо- и лактобацилл), изменяются свойства кишечной палочки, и начинает размножаться условно-патогенная флора (стафилококки, протей, клебсиеллы, грибы рода

Candida).

-Клинические проявления у детей. Метеоризм, колики, срыгивания, неустойчивый стул (поносы или запоры). Стул часто становится пенистым, жидким, с примесью зелени или слизи. Снижается аппетит, ребенок плохо прибавляет в весе, развиваются признаки гиповитаминоза.

72.Методика исследования органов пищеварения у детей: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

Исследование проводится теплыми руками, в помещении с достаточным освещением, в комфортном для ребенка положении (младшие дети — на руках у матери или лежа, старшие — горизонтально на кушетке с согнутыми в коленях ногами для расслабления брюшного пресса).

Осмотр

-Полость рта и зев: Проводится в конце общего осмотра, чтобы не вызвать негативную реакцию у ребенка. Оценивают цвет слизистой (в норме ярко-розовая, блестящая), состояние зубов, десен, миндалин (у здоровых детей не выходят за небные дужки), наличие налетов, афт или изъязвлений.

-Осмотр живота: Оценивают форму, симметричность, участие передней брюшной стенки в акте дыхания (при перитоните движения ограничены или отсутствуют), состояние пупка (пупочное кольцо, наличие грыжевого выпячивания).

-Специфические маркеры:

○При пилоростенозе в эпигастрии видна видимая перистальтика желудка в виде «песочных часов».

○При портальной гипертензии на коже живота отчетливо видна расширенная венозная сеть («голова медузы») .

○При синдроме мальабсорбции или метеоризме живот равномерно вздут. При

истощении или перитоните — втянут.

Пальпация

Поверхностная ориентировочная пальпация https://youtu.be/MuAqdyBCfSM?is=VDDnaTBHlmlTOZzk

Проводится легкими, ласкающими движениями всей ладони, начиная с областей, заведомо безболезненных (обычно с левой подвздошной области, двигаясь против часовой стрелки). Цель: Определить степень напряжения мышц брюшного пресса, выявить зоны гиперстезии кожи (зоны Захарьина-Геда), локальную болезненность и наличие крупных опухолевидных образований. При подозрении на воспаление брюшины проверяют перитонеальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга).

95

Глубокая методическая скользящая пальпация (по Стражеско-Образцову) https://youtu.be/3ACyAyM-VoM?is=rvUTSLaHoyj7JnRZ

Пальцы врача погружаются вглубь брюшной полости на выдохе ребенка и перекатываются через исследуемый орган.

Строгая последовательность:

1.Сигмовидная кишка: Пальпируется в левой подвздошной области перпендикулярно ее длиннику. В норме это гладкий, мягкий, безболезненный цилиндр диаметром с большой палец ребенка, не урчащий при пальпации.

2.Слепая кишка: Ощупывается в правой подвздошной области аналогичным приемом. В норме мягкая, умеренно подвижная, безболезненная, может слегка урчать.

3.Конечный отрезок подвздошной кишки: Пальпируется медиальнее слепой кишки, отличается периодической перистальтикой под пальцами.

4.Поперечная ободочная кишка: Ощупывается двумя руками (бимануально) на 2–3 см выше или ниже пупка (в зависимости от положения желудка).

5.Желудок и привратник: Большая кривизна определяется выше пупка методом нахождения шума плеска. Пальпация привратника имеет решающее значение при подозрении на пилоростеноз — справа у края печени прощупывается плотное веретенообразное образование. https://youtu.be/4EhhgxwElVM?is=FNPdqXp7v59ZLcfr

6.Поджелудочная железа (по методу Грота): Пальпируется в положении лежа, когда кулак правой руки или валик подкладывается под поясницу ребенка. Пальцы левой руки проникают в левом верхнем квадранте к позвоночнику. У здоровых детей железа не прощупывается. Оценивают болевые точки: Дежардена (головка) и Мейо-Робсона (хвост),

7.Печень: Рука врача ложится плашмя на правый фланк живота, на выдохе формируется «карман» из кожи, а на вдохе опускающийся край печени

выскальзывает из-под пальцев. У детей до 5–7 лет острый, мягкоэластический, безболезненный край печени в норме выступает из-под реберной дуги на 1–2 см.

Перкуссия

Определение свободной жидкости (асцита): https://youtu.be/YWSA_udFfVw?is=6SedgGgYm9LYJN3N

Проводится от пупка к фланкам живота. Появление тупого звука в боковых областях, который смещается при повороте ребенка на бок, свидетельствует о наличии свободной жидкости. При метеоризме над всей поверхностью выслушивается высокий тимпанический звук.

96

Определение размеров печени (по Курлову): https://youtu.be/yTkeM0R3AZg?is=z5bWOX8067FtKL6l

Применяется у детей старше 5–7 лет Методом тихой перкуссии определяют границы печени по трем линиям: правой среднеключичной, передней срединной и левой реберной дуге.

Аускультация

-Применяется преимущественно для оценки двигательной активности кишечника (перистальтики). Стетоскоп прикладывают к различным точкам живота.

-В норме выслушиваются периодические, мягкие кишечные шумы.

-Патология: Полное отсутствие шумов («могильная тишина») свидетельствует о парезе или атонии кишечника при разлитом перитоните. Напротив, звонкие, частые, металлические шумы указывают на механическую кишечную непроходимость (например, при инвагинации).

-Методом аускультафрикции (сочетание поглаживания кожи пальцем и выслушивания фонендоскопом) определяют точные анатомические границы желудка.

73.Болевой абдоминальный синдром, диспептический синдром у детей различного возраста.

Болевой абдоминальный синдром По патогенезу боль в животе разделяют на

-висцеральную (спазм или растяжение полых органов; боль тупая, разлитая, без четкой локализации),

-соматическую/париетальную (раздражение брюшины; боль острая, четко локализованная)

-функциональную.

Новорожденные и дети первого года жизни:

-Проявления: Сказать о боли младенец не может. Синдром проявляется поведенческими эквивалентами: резкий приступообразный плач, гримаса боли на лице, ребенок «сучит» ножками, прижимает их к животу. Живот при пальпации напряжен, вздут.

-Причины: Кишечные младенческие колики (метеоризм), пилоростеноз (сопровождается рвотой фонтаном), инвагинация кишечника (сопровождается криком каждые 15–20 минут и стулом в виде «малинового желе»).

Дошкольный возраст (от 1 года до 6–7 лет):

-Особенности: Из-за слабой дифференциации болевой рецепции и коры головного мозга дети этого возраста всегда указывают на околопупочную область, независимо от того, где реально расположен очаг (в печени, аппендиксе или желудке).

97

-Причины: Острые кишечные инфекции (ОКИ), глистные инвазии (аскаридоз), мезаденит (воспаление лимфоузлов брыжейки на фоне ОРВИ) Высший приоритет

— исключение хирургической патологии (острый аппендицит).

Школьный и подростковый возраст (старше 7 лет):

-Особенности: Боль носит дифференцированный характер. Появляется четкая топическая локализация (семиотика по органам).

-Локализация:

-Эпигастрий: Гастрит, дуоденит, язвенная болезнь (характерны «голодные» или ранние боли после еды).

-Правое подреберье: Патология желчевыводящих путей (дискинезии, холецистит).

-Правая подвздошная область: Острый аппендицит, терминальный илеит.

-Левая половина и опоясывающие боли: Панкреатит.

Диспептический синдром

Диспепсия — это комплекс расстройств, обусловленных нарушением секреторной или моторной функции ЖКТ. Разделяется на желудочную и кишечную.

Желудочная диспепсия

-Срыгивание (руминация): Патогномонично только для первого года жизни Происходит пассивно, без напряжения брюшного пресса. Обусловлено АФО: слабым кардиальным сфинктером желудка («открытая бутылка»). Бывает алиментарным (перекорм, аэрофагия) или неврогенным (на фоне поражения ЦНС). Не нарушает весовую кривую.

-Рвота:

-У младенцев: «Рвота фонтаном» без примеси желчи на 2–4 неделе жизни — классический маркер пилоростеноза. Рвота с примесью желчи указывает на высокую кишечную непроходимость (мегадуоденум).

-У старших детей: Может носить центральный генез (интоксикация, нейроинфекции — менингит; возникает внезапно, без предшествующей тошноты, не приносит облегчения) или местный гастроэнтерологический генез (при гастритах, ОКИ; ей всегда предшествует тошнота).

-Тошнота — субъективное ощущение, вербализуется детьми старше 3–4 лет. Указывает на повышение интрадуоденального давления (дуоденит, гастродуоденит).

-Отрыжка и изжога — характерны для детей школьного возраста. Отрыжка воздухом/пищей свидетельствует о недостаточности кардии и повышении давления

вжелудке. Изжога — жесткий маркер гастроэзофагеального рефлюкса (заброс кислоты в пищевод).

98

Кишечная диспепсия

-Метеоризм и урчани — обусловлены дефектом всасывания газов и химуса в подвздошной и толстой кишке. У младенцев проявляется кишечной коликой, у старших — вздутием живота при энтероколитах и дисбактериозе.

-Диарея (понос) — изменение характера и частоты стула. Семиотика по виду испражнений:

-«Диспепсический стул» (при бродильной диспепсии): Жидкий, пенистый, зеленый (из-за быстрого пассажа биливердина), с белыми комочками мыл.

-«Голодный стул»: Темный, скудный, частый, с примесью слизи.

-При сальмонеллезе: Жидкий, обильный, цвета «болотной тины».

-При дизентерии: Частый, скудный, каловый комок исчезает, выделяется «ректальный плевок» из слизи, гноя и прожилок крови.

-При амебиазе: Стул в виде «малинового желе».

-При целиакии (мальабсорбция): Обильный, гомогенный, блестящий (серый от жира), пенистый, как опара.

-Запор — задержка дефекации более чем на 48 часов. Если запоры длятся с рождения — это маркер анатомических пороков (болезнь Гиршпрунга, мегаколон).

Встаршем возрасте чаще носят функциональный спастический характер или развиваются при гипотиреозе.

74.Срыгивания и рвота у детей, желтуха, синдром мальабсорбции и др.

Срыгивание (руминация): Патогномонично только для первого года жизни Происходит пассивно, без напряжения брюшного пресса. Обусловлено АФО: слабым кардиальным сфинктером желудка («открытая бутылка»). Бывает алиментарным (перекорм, аэрофагия) или неврогенным (на фоне поражения ЦНС). Не нарушает весовую кривую.

Рвота:

-У младенцев: «Рвота фонтаном» без примеси желчи на 2–4 неделе жизни — классический маркер пилоростеноза. Рвота с примесью желчи указывает на высокую кишечную непроходимость (мегадуоденум).

-У старших детей: Может носить центральный генез (интоксикация, нейроинфекции

— менингит; возникает внезапно, без предшествующей тошноты, не приносит облегчения) или местный гастроэнтерологический генез (при гастритах, ОКИ; ей

всегда предшествует тошнота).

Синдром желтухи

Окрашивание склер, слизистых и кожи при гипербилирубинемии (у новорожденных >68 мкмоль/л, у старших >20 мкмоль/л).

-Конъюгационная (физиологическая желтуха новорожденных) — нарастает непрямой билирубин из-за незрелости фермента глюкуронилтрансферазы печени. 24 часа менее 85-100, на 3-5 день 205-256 мкмоль/л. Пропадает к 7-10 дню. Стул и моча нормальной окраски. При уровне >205 мкмоль/л опасна ядерной желтухой.

99

-Гемолитическая (надпеченочная) — избыточный распад эритроцитов (ГБН, анемии). Повышен непрямой билирубин. Кожа лимонного оттенка на фоне бледности, стул темно-коричневый, селезенка резко увечена.

-Паренхиматозная (печеночно-клеточная) — связана с повреждением гепатоцитов (гепатиты, цирроз). Повышен прямой и непрямой билирубин. Кожа шафранового оттенка, печень и селезенка увеличены. Моча темная («цвет пива»), стул периодически обесцвечен.

-Механическая (подпеченочная) — блок оттока желчи (атрезия протоков, холестаз).

Повышен прямой билирубин и щелочная фосфатаза. Кожа оливкового оттенка, стул стойко серо-белый («глинистый»), моча темно-бурая. Печень плотная.

Синдром мальабсорбции

- Это комплекс нарушений пищеварения и всасывания в тонком кишечнике. Классическая триада: диарея с полифекалией (аномально большое выделение кала, объем кала >2% от пищи), прогрессирующее истощение и резко вздутый «живот лягушки» .

-Целиакия — непереносимость белка злаков (глютена). Манифестирует после введения каш прикорма. Стул частый, обильный, пенистый, светло-желтый, как «опара». Лабораторно — стеаторея (жирные кислоты).

-Муковисцидоз (панкреатическая форма) — абсолютная панкреатическая недостаточность из-за вязкого секрета. Стул частый, огромного объема, замазкообразный, со специфическим гнилостным зловонием и жирным блеском. В копрограмме — стеаторея I типа (нейтральный жир) и креаторея (мышечные волокна).

-Лактазная недостаточность — дефицит лактазы, проявляется с первых дней жизни. Стул водянистый, брызжущий, пенистый, с кислым запахом, рН < 6,0.

Синдром «острого живота» — хирургический симптомокомплекс (аппендицит, перитонит, инвагинация). Характерны жестокая боль, вынужденное положение с поджатыми ногами, доскообразный живот (defans), положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Синдром диспепсии — желудочная (тошнота, изжога, отрыжка воздухом) и кишечная (метеоризм, урчание, диарея или запоры).

75. Лабораторные тесты холестаза, цитолиза, мезенхимально-воспалительного синдромов.

Синдром холестаза- синдром нарушения синтеза, секреции и оттока желчи по желчевыводящим путям (как внутри-, так и внепеченочным) с обратным забросом компонентов желчи в кровь.

100