Детпропед экз

Склерема — это уплотнение кожи и ПЖК, при котором пораженные участки становятся плотными, как дерево, не собираются в складку, и после надавливания не остается углубления. Чаще возникает на первой неделе жизни у недоношенных новорожденных и связана с переохлаждением, обезвоживанием или глубокой недоношенностью. Склередема — состояние, при котором уплотнение кожи и подкожного жирового слоя одновременно сопровождается отеком, поэтому после надавливания на коже остается углубление, в отличие от склеремы.

42. Анатомо-физиологические особенности мышечной системы у детей. Методика исследования.

Анатомические особенности

-Структура: Волокна тонкие, расположены рыхло. Рост идет за счет их утолщения (гипертрофии).

-Рельеф и сила: Мышцы слабые, рельеф сглажен до 5–7 лет.

-Фасции и апоневрозы: Тонкие и рыхлые. Мышцы живота слабые (живот выпуклый до 3–5 лет), пупочное кольцо не сформировано (риск грыж). Сухожильный шлем развит слабо, рыхло связан с надкостницей, что предрасполагает к гематомам при родах.

-Группы мышц: Преобладает масса мышц туловища. Мимические и жевательные

слабы до прорезывания зубов. Диафрагма расположена высоко (до 5 лет) из-за горизонтальных ребер.

Физиологические особенности

-Незрелость: Нервный и сократительный аппараты не сформированы. Во внутриутробном периоде — низкая возбудимость.

-Биохимия: Меньше сократительных белков, преобладает фетальный миозин.

Мышечный тонус

-Физиологический гипертонус сгибателей: Норма для первых 2–3 месяцев. Проходит в руках к 2–2,5 месяцам, в ногах — к 3–4 месяцам.

-Мышцы новорожденного активны даже во сне (функции: теплопродукция, метаболизм, стимуляция роста ткани).

-Недоношенные: Глубоко недоношенные (менее 30 недель) — общая гипотония. На

30–34-й неделе согнуты только ноги, согнутые руки (флексия) появляются только после 34 недель.

Динамика развития

-Масса: Увеличивается с ростом активности: к 15 годам — 32–33% массы тела (у

взрослых — 40–44%).

-Этапы роста: Сначала быстро растут мышцы конечностей (руки опережают ноги). После 7 лет (особенно в 12–16 лет) растут мышцы вертикализации тела.

-Координация и сила: Координация улучшается после 10 лет, скорость движений

— к 14 годам. Сила мышц резко растет в 13–14 лет, показатели мальчиков выше.

51

Методика исследования.

Исследование включает: осмотр, пальпацию, определение тонуса и силы мышц, а также объема активных и пассивных движений.

При осмотре оценивают степень развития и симметричность мышечной массы.

-слабое (масса мышц мала, живот отвисает, лопатки расходятся)

-среднее (мышцы туловища развиты умеренно, а конечностей хорошо, при напряжении виден контур)

-хорошее (отчетливый рельеф сокращенных мышц, живот втянут или незначительно

выпирает).

Асимметрию выявляют сравнением одноименных групп мышц с обеих сторон и измерением окружностей конечностей.

Мышечный тонус оценивают по позе ребенка: у новорожденного – физиологическая поза

ссогнутыми конечностями. Проводятся пробы:

-на возврат ног (при разгибании ноги быстро возвращаются в исходное положение),

-на тракцию (ребенка тянут за запястья, при нормальном тонусе он сначала выпрямляет руки (1 фаза), а затем сгибает (2 фаза). При гипертонусе отсутствует первая фаза, при гипотонусе - вторая фаза)

-симптом «дряблых плеч» (плечи ребенка обхватывают сзади и тянут наверх).

Для старших детей тонус определяют по сопротивлению при пассивных движениях. Мышечную силу оценивают у детей раннего возраста по степени усилия, необходимого для противодействия движению, или по способности удержать игрушку. У старших детей используют ручную динамометрию.

Также используются надавливание на мышцы. Ребенка просят напрячь руку, врач надавливает на нее сверху, а затем снизу. В норме рука не должна опуститься/подняться. Тоже самое проводят в положении лежа на спине с ногой Объем активных движений изучают во время игры, ходьбы, приседаний, а пассивных – при сгибании и разгибании суставов.

Дополнительные методы: биохимический анализ крови (креатинфосфокиназа, ЛДГ), электромиография, хронаксиметрия, биопсия мышц.

43. Семиотика мышечной системы, гипо- и гипертонии, гипер- и атрофии мышц.

Мышечная гипотония — снижение мышечного тонуса.

Уноворожденных проявляется своеобразной позой «лягушки» — ребенок распластан на столе с вытянутыми руками и ногами. Отмечается симптом возврата: при разгибании ноги она не возвращается в исходное положение, а также отсутствие подтягивания при пробе на тракцию.

Удетей старшего возраста снижение тонуса приводит к нарушению осанки, появлению крыловидных лопаток, чрезмерному поясничному лордозу, увеличению живота. Причины: при родовых травмах с синдромом угнетения, у недоношенных, при рахите, малой хорее.

52

Мышечная гипертония — повышенный тонус мышц.

У новорожденных косвенно о ней свидетельствуют сжатые в кулак пальцы, напряженно расставленные пальцы при слегка сжатой кисти. Характерны симптом когтистой лапы (разгибание пальцев в плюснефаланговых суставах), атетозное положение рук, состояние опистотонуса — напряженно вытянутые конечности и резкое запрокидывание головы. Причины: при внутричерепных родовых травмах с синдромом гипервозбудимости, нарушениях мозгового кровообращения и кровоизлияниях в головной мозг, при энцефалите, столбняке, токсической диспепсии, дизентерии, миотонии Томсена, синдроме Литтля.

Мышечная гипертрофия — абсолютное увеличение массы мышц.

Встречается при физиологических состояниях (интенсивные спортивные нагрузки) и при генетически обусловленных заболеваниях (врожденная миотония Томсена). Ограниченная гипертрофия наблюдается у детей с длительными параличами после полиомиелита — сохранившиеся мышцы гипертрофируются, частично компенсируя функцию парализованных.

Псевдогипертрофия — видимое увеличение массы мышц вследствие отложения жировой ткани между атрофичными мышечными волокнами, характерна для прогрессирующей мышечной дистрофии (миопатия Дюшена).

Мышечная гипотрофия

-врожденная или приобретенная

-первичная или вторичная

Выявляется при осмотре у детей с малоподвижным образом жизни, при дистрофии на фоне нарушений питания, хронических соматических заболеваниях, патологии нервной системы.

Мышечная атрофия является основным проявлением наследственных дегенеративных заболеваний нервно-мышечной системы (амиотрофии, миопатии), а также наблюдается при гипотрофии II-III степени, хронических инфекциях (туберкулез), невритах, полиомиелите, длительной иммобилизации, гиподинамии. Локализованные атрофии возможны при паразитарных заболеваниях.

44. Анатомо-физиологические особенности костной системы у детей и подростков. Стадии образования кости и регуляция минерализации костей.

Особенности строения костной ткани

-Химический состав: кости содержат много воды и органического вещества (оссеина), но мало минералов; они эластичные, реже ломаются (часты переломы по типу «зеленой веточки»), но легко деформируются при неправильных нагрузках.

-Надкостница: толстая и обильно снабжена кровеносными сосудами; обеспечивает быстрое заживление и образование костной мозоли при травмах.

53

-Зоны роста: в костях присутствуют хрящевые метаэпифизарные зоны; за счет них кости растут в длину, а их повреждение грозит укорочением или искривлением конечности.

-Череп: у новорожденных кости подвижны, швы не сращены, имеются роднички (передний закрывается к 1–1,5 годам); швы черепа окончательно окостеневают к 3–4 годам.

-Позвоночник: у младенцев прямой и хрящевой; физиологические изгибы формируются постепенно (шейный лордоз — когда держит голову, грудной кифоз

— когда сидит, поясничный лордоз — когда начинает ходить).

-Грудная клетка: у младенцев имеет бочонкообразную форму, ребра расположены горизонтально; по мере роста и вертикализации тела ребра опускаются вниз.

-Таз: у детей состоит из отдельных костей, соединенных хрящами; их синостоз (сращение в единую кость) завершается только к 20–21 году.

-Окостенение скелета: появление ядер окостенения идет в строгом порядке и служит критерием «костного возраста»; процесс полной замены хрящевой ткани костной завершается к 20–25 годам.

Стадии образования кости

Два типа образования кости:

-прямой (сразу из соединительной ткани — так растут плоские кости черепа)

-непрямой (на месте хрящевой модели — так растут трубчатые кости конечностей).

Независимо от типа, процесс проходит 4 ключевые стадии:

1.Образование скелетогенного островка: клетки мезенхимы (зародышевой ткани)

собираются вместе, активно делятся, к ним прорастают кровеносные сосуды.

2.Остеоидная стадия (формирование матрикса): мезенхимальные клетки превращаются в остеобласты. Они начинают активно синтезировать органический каркас будущей кости — остеоид, состоящий из волокон коллагена и белков (остеокальцина, остеопонтина).

3.Минерализация (кальцификация) остеоида: остеобласты выделяют фермент щелочную фосфатазу. Она запускает осаждение ионов кальция и фосфора из межклеточной жидкости, которые формируют кристаллы гидроксиапатита на коллагеновом каркасе. Клетки, оказавшиеся «замурованными» внутри минерала, становятся зрелыми остеоцитами.

4.Перемоделирование: первичная грубоволокнистая кость разрушается остеокластами, а остеобласты на ее месте строят высокопрочную зрелую

пластинчатую кость, приспособленную к физическим нагрузкам

Регуляция минерализации костей

-Витамин D — усиливает всасывание кальция и фосфора в кишечнике, обеспечивая минерализацию остеоида.

-Паратиреоидный гормон (ПТГ) — повышает уровень кальция в крови за счет его вымывания из костей (резорбция).

54

-Кальцитонин — снижает уровень кальция, тормозя резорбцию кости.

-Уровень кальция в норме 2,25–2,75 ммоль/л, фосфора — 1,3–1,8 ммоль/л. Дефицит витамина D и нарушение соотношения Ca/P ведут к рахиту.

45.Формирование скелета у ребенка. Физиологические изгибы позвоночника. Формирование скелета

-Внутриутробный этап: на 5–6 неделях закладывается соединительнотканный (мезенхимальный) скелет, который на 7-8 недели быстро замещается хрящевыми моделями костей, а плоские кости черепа окостеневают напрямую из соединительной ткани. Перед родами появляются первые крупные очаги окостенения.

-Грудной возраст (до 1 года): кости ребенка остаются преимущественно хрящевыми, мягкими и гибкими. В суставах лавинообразно появляются новые ядра окостенения (в коленях — к рождению). Под нагрузкой мышц формируются изгибы позвоночника: шейный лордоз (когда держит голову 2-3 месяца), грудной кифоз (когда сидит 6-8 месяцев) и поясничный лордоз (когда встает 8 месяцев).

-Дошкольный возраст (1–7 лет): происходит активный линейный рост костей за счет деления клеток в метаэпифизах. К 3–4 годам окончательно закрываются швы черепа. Округлая грудная клетка младенца уплощается, а ребра опускаются под косой угол. Физиологическое плоскостопие исчезает по мере формирования сводов стопы при ходьбе.

-Подростковый возраст (7–18 лет): скелет растет неравномерно, проходя через два «ростовых скачка» (в 6–7 лет и пубертатный в 12–15 лет). Половые гормоны стимулируют бурное вытягивание конечностей. Лицевой череп начинает расти быстрее мозгового, формируя взрослые пропорции лица, а у девочек начинает расширяться таз.

-Завершение процесса (18–25 лет): хрящевые зоны роста полностью заменяются плотной костной тканью (синостоз). Сначала (к 18 годам) окостеневают кисти и стопы, затем закрываются зоны роста длинных трубчатых костей, и рост в длину прекращается. К 25 годам окончательно срастаются кости таза, ключицы и позвонки.

46.Время появления основных ядер окостенения. Порядок и сроки прорезывания молочных и постоянных зубов. Сроки закрытия родничков и швов.

Порядок и сроки прорезывания молочных зубов

Формула для определения числа молочных зубов: n — 4, где n — возраст в месяцах

Нижние центральные резцы 5-7, верхние центральные резцы 6-8, нижние латеральные резцы 7-10, верхние латеральные резцы 8-11, оба первых маляра 10-16, оба клыка 16-20, оба вторых маляра 20-30

Сроки прорезывания постоянных зубов

Формула для определения числа постоянных зубов: 4n — 20, где n — возраст в годах.

56

Третьи моляры (зубы мудрости) прорезываются значительно обычно в 17–25 лет и их появление сильно индивидуально

Сроки закрытия родничков и швов

-Большой родничок (между лобными и теменными костями) — закрывается к 1–1,5 годам

-Малый родничок (между теменными и затылочной костью) — открыт у 25% новорожденных, закрывается к 1–2 месяцам

-Боковые роднички (справа и слева) — к моменту рождения обычно закрыты

-Швы черепа (стреловидный, венечный, затылочный) — закрываются к 3–4 месяцам, полное сращение костей черепа заканчивается к 3–4 годам

47.Методика исследования костной системы у ребенка. Определение «костного» возраста.

Исследование проводят в положении лежа, сидя и стоя, осматривая сверху вниз.

Осмотр

-Голова: форма (округлая, квадратная, башенная), окружность, симметричность, состояние родничков и швов, соотношение мозгового и лицевого черепа.

-Грудная клетка: форма (цилиндрическая, бочкообразная, коническая), наличие деформаций (килевидная, воронкообразная, гаррисонова борозда, рахитические четки), величина эпигастрального угла.

-Позвоночник: наличие физиологических изгибов (лордоз, кифоз) и патологических искривлений (сколиоз).

-Конечности: симметричность, форма (X-образное или O-образное искривление),

наличие утолщений («браслеты», «нити жемчуга»), состояние стоп (плоскостопие).

Пальпация

-Оценка плотности и целостности костей, характера поверхности, болезненности.

-Исследование родничков (размер, края, выбухание или западение, пульсация), швов (податливость, расхождение).

-Выявление краниотабеса (размягчение затылочной кости), рахитических «четок» (утолщения на границе костной и хрящевой частей ребер).

Дополнительные методы

-Рентгенография (оценка темпов оссификации)

-КТ, МРТ

-Денситометрия (минеральная плотность кости)

57

-Лабораторные исследования (кальций, фосфор, щелочная фосфатаза)

Костный возраст — это совокупность имеющихся у ребенка точек окостенения, которая характеризует уровень его биологической зрелости.

Методика определения: проводят рентгенографию кистей с дистальными отделами предплечий (как наиболее информативную зону) и сравнивают наличие и размеры ядер окостенения с возрастными нормативами.

48. Семиотика основных нарушений костной ткани. Клинические признаки поражения суставов.

Изменения формы черепа

1.Плагиоцефалия («косоголовость»)- выраженная асимметрия черепа. Одна половина затылка уплощена, а противоположная сторона лба компенсаторно выступает вперед.

-Причина: преждевременное одностороннее закрытие венечного или ламбдовидного шва, либо постоянное лежание ребенка на одном боку.

2.Брахицефалия («короткоголовость»)- череп уплощен сзади, укорочен в передне-заднем направлении и компенсаторно расширен в боковых отделах. Лоб при этом кажется высоким и широким.

-Причина: двустороннее раннее заращение венечного шва или постоянное лежание ребенка строго на спине.

3.Скафоцефалия («ладьевидный череп»)- голова сильно вытянута спереди назад

(длинный и узкий череп). Боковые отделы черепа сужены.

-Причина: преждевременное заращение сагиттального (продольного) шва, из-за чего череп не может расти в ширину и растет только вперед и назад.

4.Тригоноцефалия («треугольный череп»)-

лобная кость сужена и имеет клиновидную, треугольную форму.

-Причина: раннее синостозирование метопического (лобного) шва, разделяющего лобные кости в раннем

детстве.

Изменения грудной клетки

-Килевидная грудь, воронкообразная грудь («грудь сапожника»), гаррисонова борозда, рахитические «четки» — при рахите

-Бочкообразная грудная клетка — при бронхиальной астме, эмфиземе

-Сердечный горб — при врожденных пороках сердца

-Плоская грудная клетка — при астении, гипотрофии

58

Изменения позвоночника

-Патологический кифоз (рахитический горб), гиперлордоз грудной или поясничный

— при рахите, туберкулезе, полиомиелите

-Сколиоз (боковое искривление) — при неправильной позе за столом, травмах, неполноценном питании

Изменения конечностей

-Варусное (O-образное) или вальгусное (X-образное) искривление — при рахите

-Саблевидное искривление большеберцовой кости — при рахите, врожденном сифилисе

-Симптом «браслетов» (утолщения в области эпифизов лучевой кости) и «нитей жемчуга» (утолщения фаланг) — при рахите

-Симптом «барабанных палочек» (утолщение концевых фаланг) и «часовых стекол» (изменение ногтей) — при хронической гипоксии

-Плоскостопие — при рахите, слабости связочного аппарата. Но у детей является нормой до 2-х лет. Затем происходит постепенное формирование свода стопы, которое полностью сформируется к 6-7 годам.

Клинические признаки поражения суставов Изменения походки

-Анталгическая (быстрое переступание с больной ноги на здоровую) — при болях в позвоночнике, тазобедренном или коленном суставе

-Талалгия (ходьба на носке или сразу на всю стопу) — при болях в области пятки

-Утиная (вразвалку) — при двустороннем поражении тазобедренных суставов

Изменения формы суставов

-Припухлость (равномерное увеличение, отечность периартикулярных тканей) — при артритах, травмах

-Дефигурация (асимметричное изменение за счет выпота) — при артритах, бурситах; симптом баллотирования надколенника при поражении коленного сустава

-Деформация (пролиферативные изменения костной ткани): сосискообразная — при псориатическом артрите, веретенообразная — при ревматоидном артрите,

изменение кисти по типу когтистой лапки — при системной склеродермии

Нарушения функции

-Контрактура (невозможность полного сгибания или разгибания)

-Анкилоз (полная неподвижность)

Синдром артрита: припухлость, дефигурация, деформация, нарушение функции в сочетании с лихорадкой, лейкоцитозом, увеличением СОЭ, появлением С-реактивного белка.

59

49. Анатомо-физиологические особенности органов дыхания. Механизм первого вдоха, нарастание массы легких, дифференцировка ацинуса, сегментарное строение легких.

Анатомо-физиологические особенности: Развитие легких:

-Железистая стадия: с 5 нед до 4 мес внутриутробного развития формируется бронхиальное дерево.

-Каналикулярная стадия: 4—6 мес внутриутробного развития — закладываются респираторные бронхиолы.

-Альвеолярная стадия: с 6 мес внутриутробного развития до 8-летнего возраста

развивается основная масса альвеолярных ходов и альвеол.

АФО:

-Полость носа: узкие носовые ходы, толстые раковины, нижний ход формируется к 4 годам, нежная и богато васкуляризированная слизистая оболочка, неразвитая кавернозная ткань (до 8–9 лет)

-Околоносовые пазухи: развиты недостаточно к рождению, верхнечелюстные, этмоидальная и клиновидная пазухи имеют малые размеры, лобная пазуха полностью отсутствует (полное формирование к 15 годам)

-Глотка: узкая у новорожденных, лимфоидное кольцо и крипты нёбных миндалин развиты слабо.

-Гортань: воронкообразная форма, узкий просвет, нежные и податливые хрящи, богатая васкуляризация слизистой оболочки, короткие голосовые связки

-Трахея: воронкообразная форма, каркас из 14–16 мягких хрящевых полуколец с фиброзной перепонкой сзади, слабое развитие эластической ткани

-Бронхиальное дерево: каркас из хрящевых полуколец с фиброзной перепонкой, правый главный бронх составляет меньший угол с трахеей, нежная и полнокровная слизистая с мерцательным эпителием, мало гладкой мускулатуры у новорожденных

-Легкие: сегментарное строение с недостаточно развитыми ацинусами, обилие соединительной ткани и кровеносных сосудов при слабом развитии эластической ткани, малая воздушность, недостаток сурфактанта у новорожденных

-Грудная клетка: бочкообразная форма, горизонтальное (под прямым углом) направление ребер, тупой эпигастральный угол, слабость дыхательной мускулатуры

-Средостение: относительно большие размеры, лимфатические узлы с широкими синусами, богатой васкуляризацией, большим количеством крупных клеточных

элементов и слабой капсулой

Механизм первого вдоха

-Пережатие пуповины: прекращается подача кислорода от мамы, кровь ребенка перестает очищаться.

60