Детпропед экз

Синдром цитолиза- синдром повреждения и разрушения мембран или самих гепатоцитов (печеночных клеток), приводящий к выходу их содержимого в кровяное русло.

Мезенхимально-воспалительный синдром- синдром иммунной, антигенной или инфекционной активации стромы и защитных клеток печени. Показывает активность воспалительного и аутоиммунного процесса.

101

76. Анатомо-физиологические особенности почек у детей и подростков. Клубочковая фильтрация и канальцевая секреция, реабсорбция.

Стадии развития: последовательно сменяются три формы

1)предпочка (не функционирует, регрессирует на 3-й неделе)

2)первичная почка (работает в 1-й половине гестации, исчезает к 5 мес)

3)вторичная/постоянная почка (закладывается на 2-м месяце в тазовом отделе,

затем перемещается вверх)

На 6-й нед образуются мочеточники, почечная лоханка, чашечки, собирательные канальцы, на 8-9-й недели функционируют отдельные нефроны. Постепенно канальцы нефрона срастаются с собирательными канальцами, мембрана между ними прорывается и образуется сообщение между почечной лоханкой и нефроном. Фетальная моча образуется с 10–11-й недели, с 5 месяцев почки становятся главным выделительным органом плода.

Анатомо-морфологические особенности почек Масса, размеры и форма: относительно крупнее, чем у взрослых. У новорожденного

отношение массы почек к массе тела составляет 1:100, у взрослого — 1:200. До 1 года форма округлая, позже — бобовидная.

Топография и подвижность: расположены ниже, чем у взрослых. Это обусловлено большим размером и коротким туловищем. Верхний полюс на уровне 11-12 грудного позвонка, а нижний полюс на уровне 4 поясничного позвонка. К 7 годам почки занимают взрослую топографию. Из-за слабого развития околопочечной клетчатки почки более подвижны до 5–8 лет.

Структура почки: До 2–5 лет сохраняется дольчатое строение. Толщина мозгового слоя преобладает над корковым в соотношении 1:4. У доношенных детей количество нефронов соответствует взрослому (около 2 млн). Диаметр клубочков значительно меньше, а канальцы и петли Генле короче и уже.

102

Клубочковая фильтрация

У новорожденных СКФ низкая — 30–50 мл/мин/. К 1 году она достигает нормы взрослого

—80–120 мл/мин/1,73 м² Это обусловлено:

-капсула клубочка покрыта кубическим эпителием;

-небольшими размерами клубочков (общая фильтрующая поверхность клубочков в 5 раз меньше, чем у взрослых);

-низким гидростатическим давлением (объем крови, протекающей ежеминутно через почку, у взрослого человека составляет 25% сердечного выброса, у

новорожденного — только 5%).

По мере роста ребенка объем клубочковой фильтрации увеличивается и приближается к уровню взрослого человека к концу 1-го года жизни.

Канальцевая реабсорбция и секреция

Величина реабсорбции у старших детей составляет 97–99%. Из-за незрелости ферментов канальцев у младенцев процессы протекают со следующими особенностями:

-Реабсорбция: всасывание аминокислот, фосфатов и бикарбонатов снижено. Натрий реабсорбируется избыточно и депонируется в тканях. Реабсорбция глюкозы созревает рано для сохранения энергии.

-Секреция: ограничена секреция ионов H+ и аммония, почки выводят в 2 раза меньше кислотных радикалов. Это обусловливает склонность детей к быстрому развитию метаболического ацидоза.

77.Удельный вес мочи, количество и ее состав в различном детском возрасте. Кратность мочеиспусканий.

Удельный вес мочи (относительная плотность)

Отражает концентрационную способность почек, которая у детей раннего возраста снижена.

-Новорожденные: 1008 – 1018 (высокий из-за физиологической олигурии).

-Грудной ребенок (до 1 года): 1002 – 1006 (редко до 1010–1014). Моча очень разведенная из-за коротких канальцев и нечувствительности к АДГ.

-Дети 2–5 лет: 1010 – 1015.

-Дети старше 10 лет: 1012 – 1025 (в утренней порции в норме не менее 1020).

Суточное количество мочи (Суточный диурез)

-1–2 день: до 30–50 мл в сутки (период физиологической олигурии).

-К концу 1-й недели: 150–200 мл в сутки (диурез резко возрастает).

-Грудной ребенок: 300–600 мл в сутки.

-2–5 лет: 600–900 мл в сутки.

-Ребенок 5–10 лет: 900–1200 мл в сутки.

-Дети старше 10 лет и подростки: 1200–1500 мл

103

Формула суточного диуреза (для детей от 1 до 10 лет):

V = 600 + 100х (n - 1). n— возраст в годах, а V— объем в мл

Кратность мочеиспусканий

-Первые 2–3 дня жизни: физиологическая олигурия. Ребенок мочится редко — всего 4–5 раз в сутки (из-за малого поступления жидкости и низкой фильтрации).

-Грудной возраст (до 1 года): частота мочеиспусканий резко возрастает до 20–25 раз в сутки (у грудничков малый объем мочевого пузыря и жидкое питание). К 1 году частота снижается до 15–16 раз.

-Преддошкольный и дошкольный возраст (3–5 лет): 10–12 раз в сутки.

-Школьники и подростки: 6–7 раз в сутки (как у взрослых).

Состав мочи:

Химический состав (ОАМ):

-Белок (протеинурия): в норме отсутствует (или < 0,033 г/л). У новорожденных в первые дни жизни допустима транзиторная физиологическая протеинурия.

-Глюкоза (глюкозурия): отсутствует.

-Кетоновые тела: отсутствуют.

-Билирубин и уробилиноген: отсутствуют (уробилиноген может определяться в

следовых количествах). Микроскопия осадка:

-Эритроциты: 0–1 (единичные) в поле зрения.

-Лейкоциты: у мальчиков 0–5 в поле зрения, у девочек 0–7 в поле зрения.

-Эпителий: единичный (плоский).

-Цилиндры: отсутствуют (допустимы единичные гиалиновые после тяжелой нагрузки).

-Соли: отсутствуют (у новорожденных в первую неделю нормален избыток мочевой кислоты — уратов).

78.Анатомо-физиологические особенности мочеточников, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала у детей.

Мочеточники относительно длиннее, шире, обладают относительно низкой сократительной способностью, более извитые, имеют перегибы. Дистальный отдел мочеточника (лежащий непосредственно в стенке и в подслизистом слое мочевого пузыря) очень короткий, с возрастом он удлиняется, достигая максимума к 10—12 годам. Мочевой пузырь у детей грудного возраста расположен выше, чем у взрослых (над симфизом), с возрастом он постепенно спускается в малый таз. Передняя его стенка не покрыта брюшиной, предлежит к передней стенке брюшной полости. Имеет овальную форму, слизистая оболочка его толстая, нежная, рыхлая, хорошо кровоснабжается. Мышечные волокна в области отверстий мочеточников развиты слабо, поэтому устья

104

мочеточников зияют. Физиологическая емкость мочевого пузыря у новорожденного составляет около 50 мл, в 1 год100 мл, в 5-9 лет150- 200 мл, в 12-14 лет 300-400 мл. Мочеиспускательный канал (уретра) у девочек во все возрастные периоды короче и шире, чем у мальчиков. Его кривизна у детей грудного возраста выражена сильнее, чем у взрослых. Это необходимо учитывать при проведении катетеризации мочевого пузыря и цистоскопии.

Значение:

-Анатомические особенности мочевыводящих путей у детей раннего возраста предрасполагают к нарушению уродинамики, что может способствовать последующему присоединению микробно-воспалительного процесса.

-Короткий внутрипузырный сегмент мочеточника, слабое развитие мышечных волокон в области устьев мочеточников предрасполагают к развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса.

-Особенности строения уретры у девочек, близость последней к заднему проходу создают условия для проникновения инфекции из периуретеральной области в мочевые пути.

79.Методика исследования органов мочеобразования и мочеотделения.

Сбор анамнеза

Выясняют частоту, болезненность и характер мочеиспусканий (струя мочи, натуживание). У грудных детей обращают внимание на беспокойство или плач перед мочеиспусканием (признак цистита, уретрита). Уточняют цвет, прозрачность и запах мочи (аммиачный или «мышиный» запах). Выясняют наличие ночного или дневного недержания мочи.

Осмотр Общий осмотр: оценивают наличие отеков. Почечные отеки бледные, мягкие, «рыхлые»,

появляются по утрам, локализуются на лице (веки) и распространяются сверху вниз. Осмотр живота: обращают внимание на выбухание в области над лобком (переполненный мочевой пузырь) или в боковых областях живота (при крупных опухолях почек, тяжелом гидронефрозе).

Осмотр поясничной области: выявляют гиперемию, припухлость или сглаживание контуров в области проекции почек (признак паранефрита).

Осмотр наружных половых органов: у мальчиков исключают фимоз (сужение крайней плоти), гипоспадию (отверстие не на головке члена, а снизу на стволе); у девочек — вульвит (воспаление малых половых губ), спайки малых половых губ (частые причины восходящей инфекции).

105

Пальпация почек

В норме почки удается пропальпировать только у новорожденных и детей раннего возраста (до 1–2 лет) из-за их низкого расположения и тонкой брюшной стенки. У здоровых детей старшего возраста почки не пальпируются.

Положение ребенка: горизонтальное (на спине с согнутыми в коленях ногами для расслабления брюшного пресса) или вертикальное.

Техника (бимануальная пальпация):

1.Врач садится справа от ребенка.

2.Левую руку подкладывает под поясницу ребенка (ниже XII ребра) так, чтобы пальцы лежали латеральнее позвоночника.

3.Правую руку кладут плашмя на живот, латеральнее прямой мышцы живота, на уровне пупка (параллельно левой руке).

4.На выдохе ребенка правая рука плавно погружается вглубь живота по направлению к задней брюшной стенке, а левая рука одновременно приподнимает поясницу навстречу правой.

5.При сближении рук почка (если она увеличена или опущена) соскальзывает между

пальцами.

Оценка результатов: при прощупывании почки оценивают её форму, размеры, консистенцию (гладкая, бугристая), подвижность и болезненность.

Исследование болевых точек

Пальпаторно проверяют проекцию мочевыводящих путей. Болезненность в этих точках указывает на воспалительный процесс (пиелонефрит, мочекаменная болезнь).

Спереди (мочеточниковые точки):

-Верхняя: на пересечении наружного края прямой мышцы живота и горизонтальной линии, проведенной через пупок (проекция лоханки).

-Средняя: на пересечении наружного края прямой мышцы живота и линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей

Сзади (почечные точки):

-Рёберно-позвоночная: в углу между XII ребром и позвоночником.

-Рёберно-поясничная: в углу между XII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник.

Перкуссия Определение размеров мочевого пузыря: проводят тихую перкуссию по срединной

линии живота от пупка вниз по направлению к симфизу. В норме пустой мочевой пузырь скрыт за лобком (звук тимпанический). При переполнении пузыря над лобком определяется тупой звук.

Симптом поколачивания (симптом Пастернацкого):

106

-Техника: ребенок сидит или стоит, слегка наклонившись вперед. Врач кладет левую ладонь на поясничную область в проекции XII ребра (поочередно слева и справа) и наносит по ней короткие, легкие удары ребром ладони или кулаком правой руки.

-Оценка: симптом считается положительным, если в момент поколачивания возникает боль. Применяется у детей старше 3 лет. У детей раннего возраста этот симптом не проверяют (заменяют легким надавливанием пальцем в реберно-позвоночном углу).

Аускультация почечных артерий

Это ключевой метод диагностики причин высокого давления (артериальной гипертензии) у детей.

Точки аускультации:

1.Спереди (лежа на спине): на 2–3 см выше пупка и латеральнее (по наружному краю прямых мышц живота) слева и справа.

2.Сзади (сидя или на боку): в рёберно-позвоночном углу (под XII ребром у позвоночника) с обеих сторон.

Внорме: шумы в проекции почечных артерий отсутствуют.

80. Клинические (экстраренальные) симптомы и мочевой осадок при заболеваниях почек.

Экстраренальные симптомы — это клинические проявления болезней почек, которые видны при общем осмотре ребенка и не связаны напрямую с актом мочеиспускания.

1.Отечный синдром:

-Характеристика: почечные отеки бледные, мягкие, «рыхлые», на ощупь прохладные.

-Локализация: появляются утром на лице (отечность век, «мешки» под глазами), при прогрессировании распространяются сверху вниз на туловище, конечности и половые органы.

-Крайняя степень: анасарка (генерализованный отек подкожной клетчатки) со скоплением жидкости в полостях (асцит, гидроторакс).

2.Артериальная гипертензия (гипертензионный синдром):

-Повышение АД из-за задержки натрия и воды или активации ренин-ангиотензин- альдостероновой системы (РААС).

-Симптомы: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, мелькание «мушек» перед глазами. В тяжелых случаях — судороги (эклампсия).

3.Симптомы интоксикации и астении:

-Бледность кожи (из-за спазма сосудов или сопутствующей почечной анемии).

-Вялость, слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, головные боли.

4.Повышение температуры тела (часто до фебрильных цифр 38–39 °C) с ознобом. Характерно для микробно-воспалительных процессов (пиелонефрит).

107

Патологические изменения в мочевом осадке Мочевой синдром — это обязательный лабораторный признак поражения почек, включающий изменения в общем анализе мочи (ОАМ).

1.Протеинурия (белок в моче).

-В норме белка в моче нет (или < 0,033 г/л).

-Умеренная (< 1–2 г/сутки): характерна для нефритического синдрома (острый гломерулонефрит), пиелонефрита, интерстициального нефрита.

-Массивная (> 3 г/сутки): патогномонична для нефротического синдрома.

-Ортостатическая: транзиторная протеинурия у подростков после стояния или ходьбы (исчезает в положении лежа).

2.Гематурия (эритроциты в моче).

-В норме 0–1 в поле зрения. Различают микрогематурию (видна только под микроскопом) и макрогематурию (моча цвета «мясных помоев» или бурая).

-Гломерулярная (клубочковая): эритроциты измененные (дисморфные), выщелоченные. Характерна для гломерулонефрита.

-Негломерулярная (путевая): эритроциты неизмененные. Характерна для травм, солей (мочекаменная болезнь), цистита, уретрита.

3.Лейкоцитурия (лейкоциты в моче).

-В норме у мальчиков до 5, у девочек до 7 в поле зрения. Выраженная лейкоцитурия называется пиурией (гной в моче, видимый на глаз).

-Нейтрофильная: признак бактериального воспаления (пиелонефрит, цистит).

-Лимфоцитарная: признак абактериального иммунного воспаления (гломерулонефрит, интерстициальный нефрит).

-Эозинофильная: признак аллергической реакции (лекарственный интерстициальный нефрит).

4.Цилиндрурия (слепки почечных канальцев)

-В норме отсутствуют. Появление цилиндров всегда доказывает, что патологический процесс локализуется именно в ткани почки, а не в нижних мочевых путях.

-Гиалиновые: состоят из чистого белка. Бывают при любой протеинурии (гломерулонефрит, лихорадка).

-Зернистые: белок + переродившиеся клетки эпителия канальцев (тяжелое поражение канальцев).

-Эритроцитарные / Лейкоцитарные: слепки канальцев, заполненные соответствующими клетками (при гломерулонефрите / пиелонефрите).

-Восковидные: признак тяжелого хронического поражения почек (ХПН).

Нефритический синдром: макрогематурия («мясные помои») + артериальная гипертензия + умеренные отеки на лице.

Нефротический синдром: массивная протеинурия + гипопротеинемия + гиперлипидемия + генерализованные отеки (анасарка). При этом гематурии и гипертензии обычно нет.

108

81. Биохимические показатели, проба Зимницкого, клиренс по эндогенному креатинину, микционная цистография, УЗИ в диагностике заболеваний почек.

Биохимические показатели крови

Биохимическое исследование позволяет оценить азотовыделительную функцию почек и состояние водно-электролитного обмена. Основными показателями являются: Креатинин и мочевина: их повышение в сыворотке крови свидетельствует о снижении функции почек (почечной недостаточности). Креатинин является более специфичным и стабильным показателем.

Общий белок и белковые фракции: снижение уровня общего белка (гипопротеинемия) и альбуминов характерно для нефротического синдрома.

Электролиты (K, Na, Ca, P): почки регулируют их баланс; при патологии часто наблюдается гиперкалиемия, изменения уровней кальция и фосфора.

Холестерин и липиды: их повышение часто сопутствует выраженной протеинурии (при нефротическом синдроме).

Проба Зимницкого

Используется для оценки концентрационной функции и способности почек к осмотическому разведению.

Методика: мочу собирают в течение суток в 8 порций (каждые 3 часа).

Оцениваемые параметры:

1.Удельный вес (относительная плотность): в норме должна быть разница между максимальным и минимальным показателями (не менее 0,007–0,010). Максимальный показатель у детей старшего возраста должен быть выше 1,025.

2.Суточный диурез: соотношение выпитой жидкости и выделенной мочи (в норме выделяется 70–80% выпитого).

3.Дневной и ночной диурез: в норме дневной диурез значительно преобладает над ночным (2/3 или 3/4 от общего объема).

Клиренс по эндогенному креатинину (Проба Реберга–Тареева)

Метод позволяет определить скорость клубочковой фильтрации (СКФ).

Суть: оценивается способность почек очищать плазму крови от креатинина за единицу времени.

Расчет: для этого сопоставляют уровень креатинина в крови и в моче, собранной за определенный период (сутки или контрольный час), с учетом минутного диуреза. Значение: снижение СКФ - ранний признак нарушения функции почек. У детей также используется расчетная формула Шварца, основанная на уровне креатинина крови и росте ребенка.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Позволяет определить:

-Положение и количество почек (дистопия, аплазия, удвоение).

-Размеры и контуры (соответствие возрастным нормам).

-Структуру паренхимы (толщина, эхогенность, дифференциация слоев).

109

-Состояние чашечно-лоханочной системы (ЧЛС): выявление расширения лоханок (пиелоэктазия) или чашечек (гидронефроз).

-Наличие конкрементов (камней), объемных образований (кист, опухолей).

Микционная цистография

Это рентгеноконтрастное исследование мочевого пузыря непосредственно во время акта мочеиспускания.

Цель: это «золотой стандарт» для диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) - обратного заброса мочи из пузыря в мочеточники и почки.

Методика: через катетер мочевой пузырь наполняют контрастным веществом, после чего делают снимки в момент мочеиспускания. Метод позволяет оценить состояние стенок мочевого пузыря, шейки и мочеиспускательного канала (уретри).

82. Синдром острой и хронической почечной недостаточности (клинические и лабораторные признаки).

Острая почечная недостаточность (ОПН) - это внезапное прекращение или резкое снижение функций почек, приводящее к накоплению азотистых шлаков и нарушению водно-электролитного баланса.

Клинические признаки (по стадиям):

1)Начальная стадия: симптомы основного заболевания (шок, инфекция, отравление).

2)Олигоанурическая стадия (самая опасная):

-Резкое снижение диуреза (олигурия — менее 300 мл/м²/сут, анурия — менее 60 мл/м²/сут).

-Отеки, признаки гипергидратации (одышка, влажные хрипы в легких).

-Симптомы интоксикации: вялость, заторможенность, рвота, отсутствие аппетита.

-Возможны нарушения ритма сердца из-за избытка калия.

3)Стадия восстановления диуреза (полиурическая): объем мочи резко возрастает, но её плотность остается низкой.

4)Стадия выздоровления: постепенное восстановление функций (длится до года).

Лабораторные признаки:

1.Азотемия: резкий рост уровня креатинина и мочевины в крови.

2.Электролиты: гиперкалиемия (опасно для сердца), гипермагниемия, гипокальциемия.

3.КЩС: метаболический ацидоз (снижение pH крови).

4.Анализ мочи: низкий удельный вес, протеинурия, цилиндрурия.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - это постепенное, необратимое снижение функции почек, вызванное гибелью нефронов при хронических заболеваниях (продолжительностью более 3–6 месяцев).

110