Детпропед экз

-Рентгенологически: ретикулогранулярная сетка, уменьшенная пневматизация, симптом «матового стекла» (гиалиновые мембраны).

71

57. Синдромы дыхательной обструкции (бронхиальная астма, обструктивный ночной кашель, экзогенный аллергический альвеолит, отек гортани, врожденный стридор).

Бронхиальная астма

-Механизм: хроническое аллергическое воспаление бронхов → бронхоспазм, отек, гиперсекреция вязкой слизи.

-Клиника: приступы экспираторного удушья (чаще ночью, после контакта с аллергеном или физнагрузки), дистанционные свистящие хрипы, вынужденное положение, сухой кашель, в конце приступа — вязкая стекловидная мокрота.

-Аускультация: удлиненный свистящий выдох, сухие свистящие хрипы.

-Диагностика: пикфлоуметрия (суточная вариабельность >20% — «утренний

провал»), повышение IgE, эозинофилия.

Обструктивный ночной кашель («вагусный» кашель)

-Механизм: Из-за физиологического повышения тонуса блуждающего нерва, что усиливает бронхоспазм.

-Причины: чаще всего — бронхиальная астма (эквивалент ночного приступа), реже гастроэзофагеальный рефлюкс, коклюш, постназальный затек.

-Характеристика: сухой, мучительный, приступообразный кашель, пробуждающий ребенка, без признаков ОРВИ.

Экзогенный аллергический альвеолит

-Механизм: иммунокомплексное и клеточное воспаление альвеол и интерстиция легких в ответ на вдыхание органической пыли (перхоть животных, плесень, птичий помет, грибы).

-Клиника (острая форма): через 4-8 часов после контакта — озноб, лихорадка, сухой кашель, одышка инспираторная или смешанная, ощущение сдавления в груди.

-Аускультация: двусторонние мелкопузырчатые хрипы, крепитация («целлофановая»). Бронхообструкция не характерна, преобладает рестриктивный тип.

-Хроническая форма: прогрессирующая одышка, фиброз легких.

-Рентген: мелкоочаговые затемнения, «матовое стекло».

Отек гортани (стенозирующий ларингит, ложный круп)

-Причины: ОРВИ (парагрипп, грипп, аденовирус), аллергия.

-Механизм: отек подскладочного пространства (самое узкое место гортани у детей).

-Клиника: начало чаще ночью (усиление вагусного тонуса). «Лающий» грубый кашель, осиплость голоса, инспираторная стридорозная одышка, втяжение яремной ямки, над- и подключичных областей, межреберий, цианоз.

-Степени стеноза оценивают по выраженности одышки и гипоксии.

Отличие от истинного крупа (дифтерии): нет пленок на миндалинах, нет афонии, интоксикация меньше.

72

Врожденный стридор

-Причина: анатомические дефекты гортани и трахеи (чаще ларингомаляция — западение надгортанника и черпаловидных хрящей на вдохе), реже трахеомаляция, сосудистое кольцо, кисты.

-Клиника: шумное, свистящее или вибрирующее дыхание (стридор), усиливающееся при крике, возбуждении, кормлении, положении на спине. Симптомы появляются с рождения или в первые недели жизни. Голос чаще сохранен (или слегка осиплый). Сатурация и самочувствие, как правило, не страдают (декомпенсация бывает при тяжелых пороках или наслоении ОРВИ).

-Диагноз: ларингоскопия, бронхоскопия.

73

58. Кровообращение у плода. Механизмы и сроки закрытия эмбриональных путей кровообращения (аранциев проток, овальное отверстие, боталлов проток) после рождения.

Кровообращение плода https://meduniver.com/Medical/Anatom/327.html

Плацента → Пупочная вена (v. umbilicalis) → Ворота печени → Разделение потока:

-Через печень: Воротная вена → Печень → Печеночные вены → Нижняя полая вена

-В обход печени: Венозный проток (ductus venosus) → Нижняя полая вена

→Нижняя полая вена (смешение с венозной кровью от нижней половины тела) → Правое предсердие → Разделение потоков внутри сердца:

-Основной поток (из нижней полой вены): Заслонка нижней полой вены → Овальное отверстие → Левое предсердие → Левый желудочек → Аорта → Снабжение верхней части тела (головы) → Сбор венозной крови в Верхнюю полую вену.

-Вторичный поток (из верхней полой вены + остаток из нижней): Правый желудочек

→Легочный ствол → Разделение потока в легких:

-Минимальная часть: Паренхима легких → Легочные вены → Левое предсердие → Левый желудочек → Аорта.

-Большая часть: Артериальный проток → Нисходящая аорта.

→Нисходящая аорта (объединение потоков) → Внутренности и нижние конечности плода

→Пупочные артерии → Плацента

74

Закрытие фетальных коммуникаций после рождения

С первым вдохом открываются легкие, давление в левом предсердии становится выше, чем в правом. Фетальные пути перестают функционировать.

-Аранциев проток (венозный): закрывается в первые минуты, анатомически — к 2 неделям. Перевязка пуповины прекращает плацентарный кровоток. Давление в пупочной вене падает, проток спадается и рефлекторно сужается из-за отсутствия растяжения кровью.

-Овальное отверстие: функционально закрывается на 7-9 день, анатомически — к 9-12 месяцам. После расправления легких давление в левом предсердии становится выше, чем в правом. Подвижный клапан перегородки механически прижимается к краям окна и блокирует сброс крови.

-Боталлов проток (артериальный): закрывается под действием кислорода. Функционально — через 10-15 минут, анатомически — к 2-5 месяцам. С первым вздохом падает уровень простагландинов и растет уровень кислорода в крови. Это вызывает спазм гладких мышц протока, его запустевание и последующий фиброз.

59.Анатомо-физиологические особенности сердца и сосудов у детей (изменения массы, объемов, соотношений камер сердца, сосудов в возрастном аспекте). Особенности проводящей системы сердца. Пульс, ударный и минутный объемы крови, скорость кровотока, ОЦК, АД.

Эмбриогенез: с 3 по 8 неделю

17–19 дней: Из мезодермы закладывается миоэпикардиальная пластинка (зачаток миокарда и эпикарда).

20–21 дней: Две эндотелиальные трубки сливаются в одну. Сердце делает первое сокращение.

22–24 дней: Прямая трубка быстро растет и изгибается S-образно (сигмовидное сердце). 25–28 дней: В миобластах появляются первые миофибриллы. Сердце становится двухкамерным.

29–32 дней: Начинают расти межпредсердная и мышечная межжелудочковая перегородки. 33–35 дней: Кардиомиоциты соединяются вставочными дисками. Образуются эндокардиальные подушки.

36–42 дней: Из мезенхимы подушек формируются митральный и трикуспидальный клапаны.

43–49 дней: Обособляется проводящая система (синусовый узел). Общий ствол делится на аорту и легочную артерию.

50–56 дней: Перегородки полностью смыкаются (сердце становится четырехкамерным), в клапанах зреет соединительная ткань.

75

Масса и объёма сердца

-Сердце новорожденного относительно большое — 0,8% массы тела (у взрослого 0,5%), масса около 25 г. К 1 году удваивается, к 2-3 годам утраивается, к 15-16

годам увеличивается в 10 раз (230-250 гр)

Динамика объема сердца растет опережающими темпами по сравнению с массой.

-У новорожденного объем сердца равен 20–22 мл.

-К 1 году он возрастает до 40 мл, к 7 годам — до 110–130 мл, а к 15 годам достигает

200–250 мл.

Соотношение камер

У новорожденного левый и правый желудочки примерно одинаковы (соотношение 1,4:1). Различные отделы сердца увеличиваются неравномерно: до 2 лет более интенсивно растут предсердия, с 2 до 10 лет — все сердце в целом, после 10 лет увеличиваются преимущественно желудочки. К 16 годам масса левого желудочка в 3 раза больше правого.

Особенности сосудов

-У новорожденного диаметры аорты 16 мм и легочной артерии 21 мм. К 12 годам они одинаковы (72-74 мм), в пубертате аорта шире легочного ствола.

-Артерии у детей относительно шире вен (соотношение 1:1, у взрослых 1:2). К 15 годам вены становятся в 2 раза шире артерий.

-Капиллярная сеть хорошо развита, капилляры короткие, извитые, проницаемость выше, чем у взрослых.

Особенности проводящей системы сердца у детей:

-Поверхностный синусовый узел: Расположен близко к наружной оболочке (субэпикардиально). Из-за этого он легко повреждается при любом воспалении миокарда, токсикозе или гипоксии.

-Высокая скорость импульса: Расстояния в детском сердце маленькие, поэтому электрический сигнал проходит быстрее. На ЭКГ это дает очень короткие интервалы (P-Q и QRS).

-Физиологическая задержка импульса в АВ-узле развита слабо. При сбоях это позволяет сердцу разгоняться до критической частоты (200–300 уд/мин).

-Господство симпатической нервной системы: У младенцев преобладает тонус симпатической нервной системы, а тормозящий блуждающий нерв (вагус) созревает только к 3–5 годам. По мере созревания вагуса (после 3 лет) у детей появляется дыхательная аритмия (пульс чаще на вдохе, реже на выдохе). Для ребенка это признак здоровья.

Пульс (ЧСС).

Физиологическая тахикардия: у новорожденных 140-160 в минуту, к концу 1 года — 120, в 5 лет — 100, в 10 лет — 80-85, в 14-15 лет — 60-84.

76

Ударный и минутный объем крови - количество крови, выбрасываемое сердцем за одно сокращение. Из-за малых размеров сердца УО у детей очень мал, но стремительно растет:

-Новорожденный: 2,5–3 мл

-1 год: 10–12 мл

-7 лет: 30–40 мл

-Подростки и взрослые: 60–80 мл.

Скорость кровотока.

Кровь у детей движется значительно быстрее, чем у взрослых, из-за высокой частоты сердечных сокращений и меньшей длины сосудистого русла. Полный кругооборот крови у новорожденного занимает всего 12 секунд, у ребенка 3 лет — 15 секунд, а у взрослого —

22–25 секунд.

Объем циркулирующей крови (ОЦК)

Общее количество крови на 1 кг массы тела у детей значительно выше, чем у взрослых:

-Новорожденные: до 150 мл/кг (15% от массы тела)

-Грудные дети: 100 мл/кг (10%)

-Взрослые: 70 мл/кг (7%).

Артериальное давление (АД).

Уноворожденных 70/35 из-за широких артерий и меньшей нагнетательной способности сердца.

Формулы расчета:

-До 1 года: САД = 75 + 2n (n — месяцы), ДАД = 2/3 – 1/2 САД.

-Старше 1 года: САД = 90 + 2n, ДАД = 60 + n (n — годы).

Удевочек значения на 5 ниже. На ногах АД на 20 мм рт.ст. выше, чем на руках.

60. Значение осмотра в диагностике поражений сердечно-сосудистой системы у детей. Особенности пальпации сердца и сосудов. Характеристика верхушечного толчка. Значение осмотра

-Положение: ортопноэ (сердечная недостаточность), на корточках (тетрада Фалло: стеноз лс, дмжп, смещение аорты вправо, гипотрофия лж), коленно-локтевое (перикардит).

-Цвет кожи: бледность (ВПС «бледного» типа, коллапс), тотальный цианоз (ВПС «синего» типа), акроцианоз + «барабанные палочки» (хроническая гипоксия).

-Отеки: снизу вверх (стопы → голени → живот), к вечеру усиливаются.

-Сосуды шеи: «пляска каротид» (недостаточность клапанов аорты), набухание яремных вен (недостаточность трехстворчатого клапана).

-Грудная клетка: сердечный горб (ВПС, кардиомиопатия).

77

-Верхушечный толчок: отрицательный (втяжение в систолу) — при слипчивом перикардите.

-Сердечный толчок (разлитая пульсация) — гипертрофия правого желудочка.

-Эпигастральная пульсация: снизу вверх — гипертрофия правого желудочка; справа налево — застой в печени.

-При осмотре грудного ребенка ключевым является процесс сосания: при сердечной

недостаточности (СН) младенец быстро устает, часто оставляет грудь, тяжело дышит и покрывается холодным потом

Пальпация сердца и сосудов

-Ладонью определяют сердечный толчок, затем кончиками пальцев — верхушечный толчок.

-«Кошачье мурлыканье» (систолическое или диастолическое дрожание): систолическое — II межреберье справа — стеноз аорты; II межреберье слева — стеноз легочной артерии; диастолическое — при митральный стеноз.

-Пульс: исследуется одновременно на обеих руках. Обязательна пальпация на бедренной артерии (в паху): отсутствие или ослабление пульса на ногах при сохранном на руках — главный признак коарктации аорты

Верхушечный толчок

-Локализация: до 2 лет — 4 межреберье кнаружи от срединно-ключичной линии; 2-7 лет — 5 межреберье кнаружи; старше 7 лет — 5 межреберье по линии или кнутри.

-Площадь: 1,5-2 см². Разлитой — более 2 межреберий.

Изменения верхушечного толчка

-смещение влево (дилатация левого желудочка)

-ослабление (перикардит, миокардит, ожирение)

-усиление (гипертрофия левого желудочка)

-отрицательный (слипчивый перикардит).

61.Границы относительной сердечной тупости у детей, возрастные изменения. Семиотика нарушений границ сердечной тупости.

Относительная сердечная тупость проецирует на грудную клетку истинные (истинные размеры) контуры сердца, слегка прикрытые краями легких.

78

Правила проведения перкуссии у детей

1)Перкуссия проводится в положении лежа (у грудных детей) или стоя/сидя (у старших).

2)Используется тихая или тишайшая перкуссия (ввиду тонкой грудной стенки и малых размеров органов).

3)Палец-плессиметр прижимается плотно, перкутируют от ясного легочного звука к тупому.

4)Границу всегда отмечают по внешнему краю пальца-плессиметра (обращенному к

ясному звуку).

Порядок определения: сначала определяют высоту стояния диафрагмы по правой среднеключичной линии, затем поднимаются на одно межреберье выше и ищут правую границу. Далее перкутируют сверху вниз вдоль левого края грудины для определения верхней границы. В конце ищут левую границу в том межреберье, где ранее был найден верхушечный толчок (от передней подмышечной линии кнутри).

2. Семиотика нарушений границ сердечной тупости Кардиальные причины (Дилатация и гипертрофия камер)

-Смещение вправо: перегрузка правого предсердия/желудочка. Встречается при ДМПП, стенозе легочной артерии, легочном сердце.

-Смещение вверх: дилатация левого предсердия. Характерно для митрального стеноза и митральной недостаточности, ДМЖП и открытого артериального протока

-Смещение влево и вниз: перегрузка левого желудочка. Бывает при пороках аорты, коарктации аорты, миокардитах.

-Диффузное расширение: тотальная сердечная недостаточность, тяжелые кардиомиопатии и кардиты.

-Экссудативный перикардит: сердце формы трапеции. Границы абсолютной тупости расширяются и сливаются с относительной. Верхушечный толчок пальпируется

глубоко кнутри от левой границы или исчезает.

Экстракардиальные причины (Механические смещения)

-В здоровую сторону: вытеснение сердца воздухом или жидкостью при пневмотораксе/гидротораксе.

-В больную сторону: подтягивание сердца из-за спадения или рубцевания ткани при ателектазе/фиброзе.

-Капельное сердце (Смещение вниз): сильное прикрытие сердца раздутыми легкими при эмфиземе или у астеничных подростков.

-Смещение вверх и в стороны: поджатие сердца диафрагмой из-за высокого внутрибрюшного давления при асците или метеоризме.

79

62. Особенности аускультативных феноменов сердца у детей: звучность тонов, ритм, частота, наличие III тона, расщепление II тона на легочной артерии, дыхательная аритмия в возрастном аспекте. Сердечные шумы. АД у детей.

Звучность тонов

-Новорожденные: Тоны приглушенные. В первые 2–3 дня II тон на верхушке может быть громче I.

-Грудной возраст: Тоны становятся ясными и звонкими из-за тонкой грудной стенки и высокой сократимости миокарда.

-Школьный возраст: Звучность умеренно снижается (утолщается мышечный и жировой слой грудной клетки).

Ритм сердца и дыхательная аритмия

-Эмбриокардия (маятникообразный ритм: равенство пауз между I–II и II–I тонами)

— норма только в первые 2 недели жизни (у недоношенных — дольше). В старшем возрасте это признак тяжелого миокардита или шока.

-Дыхательная аритмия (учащение на вдохе, урежение на выдохе) — физиологический феномен, связанный с неравномерным тонусом блуждающего

нерва. Появляется к 3–4 годам, достигает пика в 7–12 лет, исчезает в пубертате.

Частота сердечных сокращений (ЧСС)

Физиологическая тахикардия обусловлена высокой потребностью в O2 и преобладанием симпатического тонуса.

-Новорожденные: 140–160 уд/мин.

-1 год: 120 уд/мин.

-5 лет: 100 уд/мин.

-10 лет: 80–85 уд/мин.

-15 лет: 70–80 уд/мин.

Физиологический III тон выслушивается у 30–50% здоровых детей и подростков на верхушке или в IV межреберье слева. Обусловлен быстрым пассивным наполнением желудочков кровью. Слышен как мягкий, глухой звук сразу после II тона. Резкое усиление III тона указывает на падение тонуса миокарда (протодиастолический галоп).

Расщепление (расдвоение) II тона на легочной артерии. Выслушивается во II

межреберье слева у большинства здоровых детей. Причина: правый желудочек сокращается чуть дольше левого, поэтому клапан легочной артерии захлопывается позже аортального. На вдохе расщепление усиливается (физиологическое). Фиксированное (постоянное) расщепление — признак перегрузки правого желудочка (при ДМПП).

Сердечные шумы у детей Функциональные (невинные, физиологические) шумы — это звуки, возникающие в

анатомически здоровом сердце. Их причинами являются возрастная перестройка

80