Детпропед экз

3.Динамика симптомов: Как развивалась болезнь? Какие новые жалобы добавлялись по дням. Как менялась интенсивность боли, характер кашля или температура.

4.Предполагаемая причина: С чем родители или ребенок связывают болезнь (переохлаждение, контакт с больным, употребление необычной пищи, стресс).

5.Доврачебная помощь и лечение: Обращались ли к врачу? Какие лекарства принимали самостоятельно? Помогли ли они (эффективность терапии).

6.Причина госпитализации: Ухудшение состояния, необходимость обследования или неэффективность домашнего лечения.

Вконце этого раздела врач делает синдромальное заключение (например: «На основании анамнеза можно предположить поражение дыхательной системы в виде синдрома бронхиальной обструкции»).

Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Это «биография» здоровья ребенка, которая помогает понять фон текущей болезни. Биологический анамнез (Анте-, интра- и неонатальный периоды)

-Антенатальный период: Как протекала беременность у матери? (Гестозы 1 и 2 половины, инфекции, угрозы выкидыша, профвредности, режим питания).

-Интранатальный период: Характер родов (срочные, преждевременные). Были ли осложнения (длительный безводный период, стремительные роды, кесарево сечение). Оценка по шкале Апгар.

-Неонатальный период (первые 4 недели): Вес и рост при рождении. Когда приложили к груди (в норме — в первые 30 мин). Как заживала пупочная ранка.

Была ли физиологическая желтуха или родовая травма.

Физическое и нервно-психическое развитие (НПР)

-Динамика роста и веса: Как прибавлял на первом году жизни.

-Сроки прорезывания зубов.

-Этапы развития: Когда начал держать голову (3 мес), сидеть (8 мес), стоять (9 мес), ходить (1 год). Как развивалась речь (гуление, лепет, первые слова).

Питание (Вскармливание)

-Тип: Естественное (до какого срока), смешанное или искусственное (какие смеси).

-Прикормы: Когда введены, последовательность (овощи, каши, мясо).

-Витамин D: Получал ли для профилактики рахита (доза, длительность).

Перенесенные заболевания и аллергологический статус

-Чем болел ранее (инфекции, операции).

-Аллергия: Реакции на продукты, лекарства, вакцины (сыпь, отек Квинке, зуд).

Генеалогический анамнез (Наследственность)

-Состояние здоровья ближайших родственников (родители, сибсы, бабушки/ дедушки).

-Выявление семейной предрасположенности (диабет, астма, аллергия).

41

-Расчет индекса отягощенности (Jо).

Jo= Общее число всех заболеваний у родственников/Общее число родственников, о которых собраны сведения

Социально-эпидемиологический анамнез

-Социальный: Полнота семьи, материальные условия, жилище.

-Эпидемиологический: Контакт с инфекциями (дома, в саду/школе) за последние 3 недели. Характер стула. Наличие прививок по календарю.

35.Оценка анамнеза жизни для понимания особенности развития ребенка

(наследственность, условия жизни, воспитание, перенесенные заболевания и т. д.). Факторы риска нарушения здоровья и развития ребенка.

Генеалогический (Наследственность)

-Что оцениваем: Наличие мультифакториальных заболеваний (диабет, астма, гипертония) у родственников в трех поколениях.

-Цель: Выявление наследственной предрасположенности.

-Методика: Расчет индекса отягощенности (Jо). Если он выше 0,7–0,9, риск

реализации наследственной патологии у ребенка крайне высок.

Jo= Общее число всех заболеваний у родственников/Общее число родственников, о которых собраны сведения

Социальный (Условия жизни и воспитание)

-Микроклимат: Психологическая обстановка в семье напрямую влияет на нервно-психическое развитие (НПР) и психосоматику.

-Быт: Санитарно-гигиенические условия, материальный достаток и вредные привычки родителей определяют частоту инфекционных заболеваний.

-Воспитание: Уровень образования родителей влияет на приверженность к лечению (комплаентность) и профилактике.

Перенесенные заболевания

-Частота и тяжесть: Если ребенок болеет ОРВИ чаще 6 раз в год — это группа «часто болеющих детей» (ЧБД).

-Специфика: Перенесенный рахит или анемия в раннем детстве могут быть причиной деформаций скелета или когнитивных задержек в школьном возрасте.

Факторы риска нарушения здоровья и развития Группа 1: Генеалогические факторы

-Наличие в семье тяжелых наследственных болезней.

-Близкородственные браки.

-Высокий индекс отягощенности (Jо > 0,6).

Группа 2: Биологические факторы (Перинатальные)

-Возраст матери (младше 18 или старше 35 лет).

-Осложненное течение беременности и родов.

42

-Недоношенность или морфофункциональная незрелость при рождении.

-Искусственное вскармливание с рождения.

Группа 3: Социально-средовые факторы

-Неполная семья.

-Низкий материальный уровень и плохие жилищные условия.

-Вредные привычки у родителей (курение, алкоголизм).

-Неблагоприятный психологический климат («дефицит внимания» или гиперопека).

Группа 4: Эколого-климатические факторы

-Проживание в промышленно загрязненных районах.

-Недостаток инсоляции (фактор риска рахита).

-Плохое качество питьевой воды.

36.Общий осмотр, критерии оценки тяжести состояния больного.

Общий осмотр (соматоскопия) — это первичный метод оценки, который включает определение внешнего облика ребенка, его физического состояния и соответствия возрастному типу телосложения.

Основные антропометрические показатели

Осмотр кожных покровов и внешнего облика

-Цвет и состояние.

-Чистота: отсутствие высыпаний, патологических элементов.

-Тургор и эластичность: косвенно оцениваются через состояние подкожно-жирового

слоя и формирование складок.

Оценка состояния пупочной ранки: чистота и влажность

Подкожно-жировой слой (состояние питания)

Степень развития оценивается визуально и пальпаторно по 3-балльной системе:

-1 балл (малое): рельеф костей (ребер, сочленений) ярко выражен, толщина складки над трицепсом 3–5 мм.

-2 балла (среднее): промежуточный вариант, рельеф костей несколько сглажен, складка 8–12 мм.

43

-3 балла (большое): контуры тела округлены, в области суставов определяются «перетяжки», складка 10–15 мм (до 10 лет) или 20–25 мм (старше 10 лет).

Инструментальная оценка: измерение толщины складок (над трицепсом, под лопаткой) специальным прибором — калипером.

Мышечная система и костный скелет

-Мышцы (3-балльная шкала):

1.Слабое: рельеф не виден, «крыловидные лопатки», тонус снижен.

2.Среднее: умеренный тонус, рельеф выражен при напряжении.

3.Сильное: мышцы упругие, твердые, выраженный рельеф и высокая сила.

-Костяк: оценивается эпигастральный угол: узкий (астеник), широкий (гиперстеник) или средний (нормостеник).

-Опорно-двигательный аппарат: форма грудной клетки (коническая, цилиндрическая, уплощенная), эпигастральный угол (острый, прямой, тупой), форма ног (норма, Х- или О-образные).

Провести аускультацию и пальпацию грудной клетки и сердца, осмотреть грудную клетку и живот, провести пальпацию живота, печени, селезенки, проверить пульсации на артериях, осмотреть тазобедренные суставы на дисплазию, оценить рефлексы ребенка, осмотр слизистых.

Критерии оценки тяжести и состояния

Для формулировки заключения используются центильный метод или Z-score:

1.Уровень развития: определяется по показателю роста.

○Нормальное: 10–90 центили (или ±2 SDS).

○Низкое/Высокое: выход за пределы этих интервалов (группа внимания или диагностики).

2.Гармоничность: определяется по соответствию массы росту (используется ИМТ или таблицы массы по росту).

○Гармоничное: масса соответствует росту (10–90 центили).

○Дисгармоничное: дефицит массы (истощение) или избыток (ожирение).

3.Пропорциональность:

○Индекс Тура: разность между окружностью груди и головы. В норме у школьников разница должна укладываться в интервал от n до 2n, где n — возраст в годах.

44

37. Морфологические и функциональные особенности кожи и ее придатков. Методика исследования кожи.

Анатомо-морфологические особенности кожи у детей Толщина: у детей до 3 лет слои кожи в 1,5–3 раза тоньше, чем у взрослых. Достигает взрослых параметров только к 7 годам.

Эпидермис: имеет рыхлую структуру, клетки расположены далеко друг от друга.

-Роговой слой очень тонкий (2–3 слоя клеток), легко слущивается.

-Зернистый слой развит слабо, что обеспечивает прозрачность кожи и розовый цвет.

-Базальный слой развит хорошо, но функция меланоцитов в первые месяцы снижена (кожа более светлая).

Связь слоев: дермо-эпидермальное соединение (якорные волокна) развито недостаточно. Это обуславливает легкую отслойку эпидермиса и склонность к образованию пузырей. Васкуляризация: богатая сеть широких капилляров (придает бархатистость и нежность). К концу 1-го года капилляры становятся более узкими и длинными.

Водно-липидная мантия: покрывает всю поверхность, защищает от химических веществ и бактерий, служит местом синтеза витамина D.

Функциональные особенности кожи Защитная (снижена): из-за тонкого рогового слоя, слабой кератинизации и нейтрального pH (слабая бактерицидность секрета в 1-й месяц).

Резорбционная (повышена): кожа легко впитывает вещества, поэтому местные мази (особенно гормональные или токсичные) могут оказывать системное действие. Терморегулирующая (несовершенна): в первые месяцы теплоотдача преобладает над теплопродукцией (большая поверхность тела, богатая васкуляризация). Ребенок легко перегревается и переохлаждается.

Дыхательная (повышена): выражена в несколько раз сильнее, чем у взрослых. Синтетическая: с 3–4 недель жизни полноценно синтезируется витамин D3 под УФ-лучами.

Орган чувств: хорошо функционирует с рождения (тактильное восприятие помогает узнавать мать).

Особенности придатков кожи Сальные железы: активно работают внутриутробно (смазка) и в первый год жизни, затем их активность падает до пубертата.

Потовые железы: к рождению не до конца сформированы. Потоотделение начинается с 3–4 недель, а адекватный процесс устанавливается к 7–8 годам. Апокринные железы включаются только в период полового созревания.

Волосы: у новорожденных часто наблюдается пушок. Волосяной фолликул развит недостаточно, поэтому у них не бывает фурункулов с гнойным стержнем.

Ногти: у доношенных достигают кончиков пальцев. На 1-й неделе рост может задерживаться (физиологическая черта).

45

Методика исследования кожи

Исследование проводится последовательно сверху вниз при естественном освещении. Этапы исследования:

1.Осмотр: оценивают цвет, равномерность окраски, влажность, чистоту (наличие высыпаний), целостность и состояние придатков.

2.Пальпация:

○Влажность: поглаживанием симметричных участков.

○Температура: тыльной стороной кисти.

○Эластичность: кожу собирают в складку в местах с малым слоем ПЖК (над ребрами, тыл кисти). В норме складка расправляется мгновенно.

3.Специальные пробы:

○Оценка ломкости сосудов: симптом жгута, симптом щипка, молоточковый симптом (появление петехий — признак патологии).

○Дермографизм: проводят кончиком ногтя по коже. В норме появляется белая полоса (через 5–20 сек), затем красная (через 1–10 мин).

38.Семиотика поражения кожи при инфекционных заболеваниях у детей. Изменения кожи при дефектах ухода.

46

Краснуха

Изменения кожи при дефектах ухода Потница:

-Причина: Перегревание и замедленное испарение пота, что ведет к закупорке протоков потовых желез.

-Проявления: Множественные мелкие прозрачные пузырьки на туловище без

воспалительного венчика вокруг.

Пеленочный дерматит:

-Причина: Длительный контакт кожи с физическими (влага), химическими (аммиак мочи) и микробными факторами при неправильном использовании подгузников.

-Локализация: Кожа промежности, ягодиц и бедер. Проявляется яркой гиперемией, возможны эрозии.

Опрелости (Мацерация):

-Причина: Трение влажных поверхностей кожи в складках. Из-за слабости связи эпидермиса с дермой верхний слой кожи легко повреждается, образуя мокнущие

поверхности.

Инфекционные осложнения (Стафилодермии): При плохом уходе легко развивается везикулопустулез (гнойнички в устьях потовых желез) или более тяжелые формы, такие как эпидемическая пузырчатка новорожденных.

47

39. Семиотика поражения кожи при неинфекционных заболеваниях у детей. Аллергические и иммунозависимые заболевания

-Атопический дерматит (детская экзема): сопровождается сильным зудом, избыточной сухостью и появлением покраснений. Типичная локализация — лицо (кроме носогубного треугольника), туловище, конечности

-Крапивница: проявляется зудящими волдырями, которые могут сливаться в обширные участки инфильтрации с неровными краями

-Отек Квинке: быстро развивающийся глубокий аллергический отек лица (губы,

веки) или слизистых оболочек, опасный нарушением дыхания

Геморрагические и сосудистые поражения

-Геморрагический васкулит: проявляется петехиями и пурпурой (мелкие симметричные кровоизлияния), чаще на нижних конечностях

-Болезнь Верльгофа (тромбоцитопения): характеризуется множественными экхимозами (крупными синяками неправильной формы) и петехиями, возникающими спонтанно или при минимальных травмах

-Телеангиэктазии и «сосудистые звездочки»: локальные расширения капилляров.

Часто встречаются при хронических заболеваниях печени

-Сетчатое ливедо: синюшно-красный древовидный рисунок сосудов, возникающий из-за тромбоза мелких вен кожи

Системные заболевания соединительной ткани

-Системная красная волчанка (СКВ): классический признак — эритема на лице в форме «бабочки»

-Ювенильный дерматомиозит: характерна лиловая эритема (гелиотропная сыпь) на веках и лице

-Склеродермия: проявляется очагами гипер- и гипопигментации, а также атрофией кожи («пергаментная кожа»)

Нарушения пигментации и обмена веществ

-Бледность: наблюдается не только при анемиях, но и при спазме сосудов (пороки сердца, болезни почек)

-Желтуха:

○Истинная: окрашивание кожи и склер из-за билирубина (гепатиты, гемолиз)

○Каротиновая: желтеют только ладони и подошвы (при избытке моркови или цитрусовых в рационе), склеры остаются белыми

-Гиперпигментация: бронзовый оттенок кожи наблюдается при недостаточности надпочечников

-Витилиго и альбинизм: очаговое или полное отсутствие пигмента меланина

Трофические нарушения и рубцы

-Трофические язвы: глубокие дефекты кожи при хронической недостаточности кровообращения или поражении нервной системы

48

-Стрии (полосы растяжения): белые или фиолетовые полосы. Фиолетовые стрии — маркер синдрома Иценко—Кушинга

40.Особенности строения подкожно-жирового слоя у детей, биохимический состав жира, возрастные изменения в составе и его распределении. Оценка упитанности.

Особенности строения и развития ПЖК Масса: У доношенных новорожденных жировая ткань составляет до 16% массы тела. В

первый год жизни отношение массы жира к массе тела выше, чем у взрослых (это обеспечивает «округлость» форм).

Гистология: Жировые клетки у детей раннего возраста мелкие, но содержат крупные ядра. С возрастом размер клеток увеличивается, а размер их ядер уменьшается. Динамика роста: Масса ПЖК активно нарастает до 9 месяцев, затем постепенно уменьшается (к 5 годам — в 2 раза). Минимальная толщина слоя отмечается в 6–9 лет, после чего в пубертате начинается новый этап роста.

Биохимический состав жира и его изменения Состав: тугоплавкие жирные кислоты (пальмитиновой и стеариновой). С возрастом

содержание олеиновой кислоты увеличивается, и жир становится более мягким. Бурый жир: Важнейшая особенность детей раннего возраста (1–3% массы тела).

-Функция: «Несократительный термогенез» — энергия распада жира сразу превращается в тепло, а не в АТФ.

-Локализация: Межлопаточное пространство, шея, подмышки, вокруг почек и магистральных сосудов.

-Судьба: Обеспечивает защиту от переохлаждения в первые 1–2 дня жизни. К концу первого года его количество существенно уменьшается.

Распределение жира При рождении: Хорошо развит на лице (комочки Биша), конечностях, груди и спине. На животе развит слабо.

Внутренние полости: В брюшной и грудной полостях жира почти нет, поэтому органы ребенка легко смещаются.

Очередность: Накапливается сначала на лице, затем на конечностях, в последнюю очередь — на животе. Исчезает (например, при голодании) в обратном порядке: сначала на животе, затем на конечностях, и только в последнюю очередь — на лице.

Половые различия (в пубертате): У мальчиков распределение более равномерное (на подкожный слой приходится 50% всего жира). У девочек до 70% жира идет в подкожный слой (бедра, ягодицы, грудь).

49

Оценка упитанности (Методика исследования) Для объективной оценки используют два основных метода:

1. Пальпация и осмотр:

Толщина складки: Измеряется на животе (на уровне пупка), на груди (у края грудины), под лопаткой и на конечностях (над трицепсом).

Нормы на животе: У новорожденного — 0,6 см, в 1 год — 1,5 см, в 4–9 лет — 0,7 см. Тургор мягких тканей: Ощущение упругости при сдавливании тканей на внутренней поверхности плеча или бедра.

2. Инструментальный метод: Измерение циркулем-калипером в четырех точках (бицепс, трицепс, под лопаткой, над подвздошной костью) с последующим расчетом по формулам или центильным таблицам.

41. Тургор тканей. Отеки, их причины, методы определения. Склерема и склередема.

Тургор тканей — это ощущение сопротивления или упругости, возникающее при сдавливании кожи и всех мягких тканей. Для его определения большим и указательным пальцами правой руки сдавливают кожу и подкожную клетчатку на внутренней поверхности бедра и плеча. У здорового ребенка тургор хороший, снижение тургора (вялость, дряблость) наблюдается при обезвоживании, острых инфекционных заболеваниях и дистрофиях.

Новорожденные и груднички имеют более тонкую кожу и развитую подкожную клетчатку, поэтому тургор у них должен быть выраженным и максимально упругим. Далее кожа становится плотнее, приближаясь по своей структуре к взрослой, но ее эластичность остается очень высокой

Отеки — это накопление жидкости в подкожной клетчатке.

Причины:

-Общие: заболевания сердца, почек, печени (цирроз), голодание (белковая недостаточность).

-Местные: воспаление, травма, аллергическая реакция (отек Квинке), нарушение венозного или лимфатического оттока.

Методы определения:

-осмотр (пастозность лица, увеличение объема конечностей, вдавления от пеленок и резинок)

-пальпация — надавливание 2-3 пальцами в области голени над большеберцовой костью; при отеке образуется ямка, которая исчезает постепенно.

-проба Мак-Клюра–Олдрича — для выявления скрытых отеков, внутрикожное введение физраствора и оценка времени рассасывания волдыря. Норма: Волдырь сохраняется в течение 30–60 минут (у детей до года — 15–20 минут, у дошкольников — 20–25 минут).

50