Детпропед экз

114. Сроки, количества и правила введения вводимых различных продуктов прикорма при естественном вскармливании ребенка первого года жизни.

Основные правила введения прикорма

-Здоровье ребенка: прикорм вводят только здоровому малышу. Нельзя начинать введение при острых болезнях, прививках и переездах.

-Постепенность: каждый продукт вводят с малых доз (1–2 ч.л., 5–10 мл), увеличивая до полной нормы за 5–7 дней (в среднем 1 неделя на блюдо).

-Поочередность: новое блюдо дают только после привыкания к предыдущему. Одновременно вводить два новых продукта запрещено.

-От моно- к поликомпонентам: сначала вводят однокомпонентные продукты, затем поликомпонентные и комбинированные.

-Время кормления: новые продукты дают в утренние часы перед кормлением грудью, чтобы отследить реакцию организма.

-Консистенция: меняется постепенно от гомогенной (4–6 мес.) до пюреобразной/ мелкокусочковой (7–9 мес.) и крупнокусочковой (10–12 мес.).

-Способ подачи: прикорм дают в теплом виде с ложки.

-Без соли и сахара: в блюда прикорма домашнего и промышленного производства соль и сахар не добавляются.

-Поддержка лактации: после порции прикорма ребенка прикладывают к груди.

Сроки и объемы введения продуктов

Общие параметры рациона к концу года

-Разовый объем порции прикорма: около 150 мл, к концу 1 года — до 200–250 мл.

-Суточный объем всего питания: до года — не более 1000 мл, к концу года — 1100 мл.

-Общее количество молока (включая грудное): во втором полугодии не должно быть меньше

600–700 мл.

-Число кормлений: с введением прикорма сокращается до 5 раз в сутки (через каждые 4 часа), необходимость в ночных кормлениях отпадает.

Запрещенные продукты до года: цельное коровье молоко (как основное питание), мед, кондитерские изделия, соль и сахар, чай, кофе, субпродукты, сырые продукты и продукты глубокой переработки (колбаса, фаст-фуд).

115. Понятие об искусственном вскармливании. Показания к этому виду вскармливания. Продукты, используемые в питании. Основные ошибки при этом виде вскармливания.

Искусственное вскармливание — это питание ребенка первого года жизни исключительно детскими молочными смесями при полном отсутствии грудного молока или в тех случаях, когда доля грудного молока в суточном рационе составляет менее 20%.

При искусственном вскармливании режим питания ребенка всегда является регламентированным, так как промышленная смесь эвакуируется из желудка медленнее материнского молока. Максимальный суточный объем смеси, как и при естественном вскармливании, жестко ограничен и не должен превышать 1000 миллилитров.

Показания к искусственному вскармливанию Со стороны матери:

-ВИЧ-инфекция и установленное инфицирование Т-лимфотропным вирусом человека.

-Открытая форма туберкулеза с подтвержденным бацилловыделением.

-Особо опасные инфекции (чума, холера, сибирская язва).

153

-Острые психические заболевания в стадии обострения (послеродовой психоз, шизофрения).

-Тяжелые формы наркомании и хронического алкоголизма.

-Прием высокотоксичных медикаментов (цитостатики, радиоизотопные препараты).

-Полная агалактия (абсолютное отсутствие молока, встречается крайне редко).

Со стороны ребенка: галактоземия, фенилкетонурия, врожденная истинная алактазия (требуют специализированных лечебных смесей).

Продукты, используемые в питании

Основными продуктами для искусственного вскармливания являются адаптированные детские молочные смеси, состав которых промышленным способом приближен к женскому молоку. Использование цельного коровьего или козьего молока, а также неадаптированных продуктов (кефир) в качестве основного питания до года строго запрещено.

Классификация базовых смесей по возрасту:

-«Начальные» смеси (Формула 1) — предназначены для детей от 0 до 6 месяцев. Имеют максимальную степень адаптации. В них преобладают сывороточные белки (соотношение сыворотка/казеин составляет от 60:40 до 70:30), снижен общий уровень белка до 12–14 граммов на литр, добавлен таурин.

-«Последующие» смеси (Формула 2) — предназначены для детей от 6 до 12 месяцев. Они менее адаптированы, содержат больше белка (до 17–22 граммов на

литр), в белковом компоненте начинает преобладать казеин. Для покрытия энергетических нужд в них могут добавляться крахмал и мальтодекстрин.

По консистенции смеси делятся на сухие и жидкие (готовые), а по вкусовым свойствам — на пресные и кисломолочные.

При функциональных расстройствах применяются специализированные смеси (антирефлюксные при срыгиваниях, гипоаллергенные или гидролизаты при риске и наличии аллергии).

Основные ошибки при искусственном вскармливании

-Использование неадаптированных продуктов — кормление ребенка цельным коровьим/козьим молоком или обычным кефиром. Это приводит к белковой и солевой перегрузке почек, микрокровотечениям в кишечнике и развитию тяжелой анемии.

-Нарушение правил разведения сухой смеси — приготовление слишком концентрированной («густой») или чересчур разведенной («жидкой») смеси. Избыток порошка приводит к запорам, срыгиваниям, перекорму и повреждению почек. Дефицит порошка вызывает недокорм и гипотрофию.

-Беспорядочное кормление по требованию — попытка кормить смесью при каждом крике ребенка. Смесь переваривается долго (около 3.5–4 часов). Частые

154

нерегулируемые кормления приводят к нарушению моторики ЖКТ, выраженным коликам, срыгиваниям и ожирению.

-Частая необоснованная смена марок смесей — перевод ребенка с одной смеси на другую без медицинских показаний «на пробу».

-Игнорирование возрастных формул — продолжение кормления ребенка старше полугода начальной смесью (Формула 1) или, наоборот, раннее необоснованное введение последующей смеси (Формула 2) младенцу первых месяцев жизни.

-Несоблюдение температурного режима и гигиены — кормление слишком горячей или холодной смесью, использование нестерильной посуды, хранение остатков разведенной готовой смеси в бутылочке для следующего кормления.

116.Смешанное вскармливание, понятие. Определение дозы докорма. Техника применения докорма.

Смешанное вскармливание — это питание ребенка первого года жизни, при котором он одновременно получает материнское молоко и адаптированную детскую молочную смесь в качестве докорма. При этом доля грудного молока в суточном рационе должна составлять не менее 20%, а доля смеси — не менее 20% и не более 80% от общего объема пищи.

Определение дозы докорма

1. Расчет суточного объема питания (Vсут):

Для детей старше 10 дней жизни используют объёмный метод:

-от 10 дней до 2 месяцев — 1/5 от фактической массы тела;

-от 2 до 4 месяцев — 1/6 от фактической массы тела;

-от 4 до 6 месяцев — 1/7 от фактической массы тела.

Учитывают ограничения объема: до 3 месяцев — не более 850 мл/сутки; в 4 месяца — не более 900 мл/сутки; с 5 месяцев (или при массе ≥ 6 кг) — не более 1000 мл/сутки.

2.Определение суточного количества грудного молока: для этого проводят контрольные кормления (взвешивания) ребенка в течение суток.

3.Расчет объема докорма:

-Суточный объем докорма = Vсут - суточный объем материнского молока.

-Разовый объем докорма = Суточный объем докорма / число кормлений в сутки.

Техника применения докорма

1.Приоритет грудного молока — докорм смесью дают строго после того, как ребенок полностью опорожнил обе молочные железы. Нельзя заменять целое кормление грудью кормлением смесью, если сохранена хотя бы минимальная лактация.

2.Использование несосательных предметов — если разовая доза докорма невелика (до 30–50 миллилитров), смесь дают строго с чайной ложечки, пипетки или из специальной маленькой чашечки. Сосать смесь из бутылочки ребенку намного

155

легче, чем добывать молоко из груди, что приводит к «ленивому сосанию» и отказу от материнского молока.

3.Правило тугой соски — если объем докорма большой и без бутылочки не обойтись, соска должна быть максимально жесткой, с очень маленькими отверстиями. Смесь должна выделяться каплями, а не струей, чтобы ребенок прикладывал усилия, сопоставимые с сосанием груди.

4.Температурный режим — смесь должна быть свежеприготовленной и иметь температуру 37 градусов.

5.Режим питания — при смешанном вскармливании с большой долей смеси устанавливается регламентированный режим по часам, соответствующий возрасту ребенка (6 или 7 раз в сутки). Смесь переваривается дольше грудного молока, поэтому свободное вскармливание по требованию исключается.

117.Сроки введения пищевых добавок, продуктов прикорма при искусственном и смешанном вскармливании. Потребность в белках, жирах, углеводах, килокалориях при этих видах вскармливания.

Сроки введения прикорма для детей на искусственном и смешанном вскармливании полностью совпадают со сроками для детей на естественном вскармливании

- 4–5 месяцев: овощное пюре (5–150 мл), каша (5–150 мл), растительное и сливочное масла (по 1–3 мл). Фруктовое пюре на данном сроке (с 4–4.5 месяцев) допускается только по показаниям — при запорах.

- 6 месяцев: мясное пюре промышленного производства (5–30 г) или домашнего (3–15 г), фруктовое пюре (5–60 мл), детское печенье (3 г).

- 7 месяцев: желток куриного яйца (1/4 шт.) или перепелиного (1/2 шт.).

- 8 месяцев: творог (5–30 г), рыбное пюре (5–30 г), фруктовый сок (5–60 мл), кефир и другие неадаптированные кисломолочные напитки (150 мл), пшеничный хлеб/сухари (5 г).

- 9–12 месяцев: происходит постепенное увеличение объемов всех введенных продуктов.

Потребность в БЖУ и энергии для детей на искусственном и естественном вскармливании

118. Понятие “свободного” вскармливания ребенка. Расчет необходимого объема грудного молока в первые 10-14 дней жизни.

Свободное вскармливание — это метод организации грудного вскармливания, при котором ребенок прикладывается к молочной железе по любому сигналу своего беспокойства.

156

Основные правила: Полностью отсутствуют фиксированные часы кормления, жесткие интервалы и ограничения по продолжительности сосания. Ребенок сам регулирует частоту и длительность каждого приема пищи, включая обязательные ночные часы. Физиологическое значение: Метод является главным фактором успешного запуска и поддержания лактации. Регулярное раздражение рецепторов соска стимулирует непрерывный синтез пролактина и окситоцина в гипофизе матери. По мере взросления младенца (обычно к концу 1–2 месяца жизни) хаотичные требования сменяются относительно стабильным индивидуальным ритмом (около 7–8 раз в сутки), что позволяет плавно перейти на регламентированное питание.

Расчет объема грудного молока в первые 10-14 дней жизни Объёмно-весовой метод

Каларийный метод

Расчет разовой дозы продукта Для детей первых 10 дней жизни: Метод Филатова=10хn

Для детей старше 10 дней жизни:

Разовый объем рассчитывается путем деления полученного суточного объема пищи на нормативное число кормлений в сутки согласно возрасту ребенка.

Возрастные нормативы кратности кормлений:

119. Классификация молочных смесей. Краткая сравнительная характеристика. Классификация детских молочных смесей

1.По степени адаптации (приближенности к составу женского молока):

-Адаптированные — максимально приближены к грудному молоку. Предназначены для вскармливания здоровых детей с первых дней жизни.

-Частично адаптированные — состав приближен лишь частично (отсутствует деминерализация сыворотки, изменен углеводный компонент). Разрешены к применению только во втором полугодии жизни.

157

2.По возрастному предназначению:

-«Начальные» смеси (Формула 1) — для детей от 0 до 6 месяцев.

-«Последующие» смеси (Формула 2) — для детей от 6 до 12 месяцев.

-«Детское молочко» (Формула 3 и 4) — для детей старше 12 месяцев и 1,5 лет.

-«Пре-формулы» (Формула 0 или «Pre») — специализированные смеси для недоношенных и маловесных детей.

3.По консистенции:

-Сухие порошкообразные — требуют разведения водой перед кормлением (самая распространенная форма).

-Жидкие — полностью готовые к употреблению продукты, требующие только подогрева.

4.По значению pH и технологии производства:

-Пресные — стандартные молочные смеси со сладковатым вкусом.

-Кисломолочные — продукты, полученные путем промышленного бактериального заквашивания.

Специализированные (лечебные) смеси применяются строго по медицинским показаниям:

-Антирефлюксные (AR) — содержат загустители (камедь рожкового дерева или рисовый крахмал). Назначаются при выраженном синдроме срыгиваний.

-Гипоаллергенные (HA) — содержат частично гидролизованный (расщепленный) белок. Назначаются детям из группы риска по развитию аллергии.

-Лечебные гидролизаты — белок расщеплен полностью до пептидов и аминокислот. Применяются при тяжелой аллергии на белок коровьего молока.

-Безлактозные / Низколактозные — лактоза удалена или заменена глюкозным сиропом. Показаны при лактазной недостаточности.

Краткая сравнительная характеристика основных видов смесей Начальные смеси (Формула 1) против Последующих смесей (Формула 2)

-Белковый компонент: в начальных смесях уровень белка минимален (12–14 граммов на литр), а соотношение сывороточных белков к казеину составляет 60:40 или 70:30 (как в грудном молоке). В последующих смесях белка больше (15–18 граммов на литр), и в нем преобладает казеин (50:50 или 40:60) для обеспечения сытости старшего ребенка.

-Углеводный компонент: В Формуле 1 углеводы представлены исключительно лактозой и олигосахаридами. В Формуле 2 часть лактозы заменяют крахмалом или мальтодекстрином для замедления всасывания и обеспечения более длительного чувства насыщения.

158

-Минерально-витаминный комплекс: В Формуле 2 значительно выше концентрация железа, кальция и цинка, так как запасы этих минералов, полученные внутриутробно, у ребенка после 6 месяцев полностью истощаются.

Пресные смеси против Кисломолочных смесей

-Усвоение белка: В кисломолочных смесях молочный белок уже частично свернут (ферментирован) под действием закваски. Он падает в желудок в виде мелкодисперсных хлопьев, из-за чего переваривается и усваивается значительно легче, чем белок пресных смесей.

-Влияние на ЖКТ: Кисломолочные смеси стимулируют секрецию собственных пищеварительных ферментов, улучшают моторику кишечника и подавляют рост патогенной флоры. Они показаны детям с выраженными функциональными запорами и коликами.

-Ограничение: Из-за риска сдвига кислотно-основного состояния (ацидоза) кисломолочные смеси не должны составлять 100% рациона младенца первого полугодия — их комбинируют с пресными в соотношении 1:1 или 1:2.

120.Питание детей старше 1 года жизни: используемые продукты, распределение суточного калоража, объем пищи и потребность в белках, жирах, углеводах и килокалориях в возрастном аспекте. Физиологические столы.

Используемые продукты в питании детей старше 1 года

Рацион ребенка постепенно расширяется, но сохраняет принципы детской диетики (запрещены фастфуд, острые специи, жирные соусы, колбасы, копчености, газировки).

-Мясные и рыбные продукты: нежирная говядина, телятина, индейка, кролик, куры. Из рыбы — треска, хек, судак, минтай. До 3 лет пища подается в виде тефтелей и котлет, старше 3 лет — куском.

-Молочные продукты: остаются обязательными на протяжении всего детства. До 3 лет используются специализированные детские йогурты, творог (жирность 4.5–5%) и детское молочко (Формулы 3 и 4). Старше 3 лет разрешены стандартные молочные продукты.

-Крупы, овощи и фрукты: ассортимент включает все виды каш в том числе глютеновые (овсянная). Овощи и фрукты служат основным источником пищевых волокон (клетчатки) для правильного пищеварения.

Распределение суточного калоража и режим питания

До 1.5 лет: ребенок ест 5 раз в день (интервал 3–3.5 часа).

Старше 1.5 лет и школьники: переходят на 4-разовое питание (интервал 3.5–4 часа).

-Завтрак — 25%

-Обед — 35–40% (самый энергоемкий прием пищи)

-Полдник — 10–15%

-Ужин — 20–25%

159

Объем пищи, потребности в нутриентах и килокалориях в возрастном аспекте

Сравнительные потребности в нутриентах, энергии и объеме пищи по возрастам

Физиологические (лечебные) столы

В детских стационарах организация лечебного питания регламентирована Номенклатурой стандартных диет (по системе Певзнера):

-Основной вариант стандартной диеты (ОВД) — это и есть базовый физиологический стол. Назначается детям при отсутствии выраженных поражений ЖКТ, почек или обмена веществ. Обеспечивает полноценное детское питание.

-Вариант диеты с механическим и химическим щажением (ЩД). Назначается в острый период болезней (ОРВИ с высокой лихорадкой, гастриты, панкреатиты) или в первые дни после операций. Пища протирается, готовится строго на пару или отваривается, исключаются раздражающие продукты.

160