4 курс-20251107T185251Z-1-001 / Офтальм / Офтальмология СИдоренко

Гемангиома

Лимфангиома

Гемангиобластома

Митоз Кавернозная гемангиома

Рацемозная гемангиома Ветвистая гемангиома Химиотерапия СВЧ-терапия Рентгенотерапия Папиллома Слезное мясцо Нейрофибромы Метастаз Хлоролейкоз Хлорома Сарколейкоз Остеома Липома

Синдром Штурге-Вебера Меланома Ретинобластома Нейроэпителиома Медуллоэпителиома

«Амовротический кошачий глаз» Диафаноскопия Менингиома Сфероцитома Олигодендроцитома Лучевая катаракта Саркома

381

Невробластома

Симпатобластома

Фиброма

Хондрома

Миома Мозговая грыжа Экзофтальм Холестеатома

Вопросы для самоконтроля

1.Каковы возможные интраорбитальные причины экзофтальма?

2.Какие принципы лечения опухолей век вы знаете?

3.Какие виды гемангиом вы знаете?

4.Какие виды опухолей век вы знаете?

5.Какие виды опухолей орбиты вы знаете?

6.Каковы принципы лечения опухолей орбиты?

7.Каковы оптимальные методы и сроки лечения гемангиом?

8.Каковы клинические признаки ретинобластомы?

9.Каково лечение ретинобластомы?

ГЛАВА 21. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ЛИЦ С ПАТОЛОГИЕЙ ГЛАЗ

Усвоив материал этой главы, вы должны знать:

•что такое слепота;

•что такое слабовидение;

•кто такой инвалид;

•что такое инвалидность;

•основные причины слепоты и слабовидения;

•как осуществляется реабилитация инвалидов со зрительными нарушениями.

Слепота - значительное снижение зрения, вплоть до его отсутствия. При трактовке слепоты как медико-социального понятия подразумевается состояние, при котором резко снижено или утрачено зрение обоих глаз.

Различают слепоту врожденную и приобретенную. К врожденной относят слепоту, возникшую вследствие нарушения внутриутробного развития органа зрения. Приобретенная слепота может возникнуть в результате различных заболеваний глаз, как

382

локальных, так и обусловленных общими заболеваниями организма и интоксикациями, а также при повреждениях органа зрения, заболеваниях и повреждениях центральной нервной системы (ЦНС).

При поражении коры головного мозга в области зрительного центра в затылочной доле развивается кортикальная слепота.

Абсолютную слепоту, возникшую без видимых анатомических изменений в глазном яблоке, обозначают термином «амавроз» (от греч. amauros - темный, слепой). Причинами амавроза в большинстве случаев являются врожденная патология (врожденный амавроз) или приобретенные заболевания ЦНС, а также функциональные расстройства, например, при истерии (истерический амавроз).

По уровню зрения различают частичную, или неполную (практическую), слепоту и абсолютную, или полную, слепоту. При частичной слепоте сохранено остаточное зрение от светоощущения до 0,05.

При абсолютной слепоте острота зрения равна нулю и утрачено даже восприятие света.

Нарушения зрения, когда минимальный показатель остроты зрения (с коррекцией) равен или более 0,05, а максимальный - менее 0,3, обозначают как слабовидение.

В зависимости от причины слепота может быть излечимой (возможно частичное или полное восстановление зрения) и неизлечимой.

По данным ВОЗ, в мире насчитывается 150 млн человек со значительными зрительными нарушениями, в числе которых 40 млн слепых.

Причины слепоты в отдельных странах различны, что в значительной степени обусловлено разным уровнем развития, а также социально-экономическими, географическими и демографическими особенностями. В развивающихся странах основными причинами слепоты являются трахома, онхоцеркоз, ксерофтальмия (особенно у детей), кератомаляция и катаракта, в развитых странах - глаукома, диабетическая ретинопатия, атрофия зрительного нерва, макулодистрофия, катаракта, близорукость и тапеторетинальные дистрофии.

В России слепых и слабовидящих 275 000, из которых 128 000 полностью или практически слепых и 147 000 слабовидящих. Почти 10000 слепых и слабовидящих - дети до 18 лет. Основными причинами слепоты и слабовидения являются глаукома, дегенеративная близорукость, атрофия зрительного нерва, ретинопатия недоношенных, патология сетчатки, в том числе диабетическая ретинопатия.

Причины слепоты и слабовидения различны в разных возрастных группах.

Основными причинами детской слепоты и слабовидения служат атрофия зрительного нерва, дегенеративная близорукость, высокая амблиопия, ретинопатия недоношенных, патология сетчатки, дефекты развития органа зрения, врожденная катаракта.

В большинстве случаев тяжелые зрительные расстройства являются следствием врожденных наследственных заболеваний, в том числе обусловленных внутриутробными нарушениями, осложнениями перинатального периода или наследственными факторами. Более чем в 60% случаев офтальмопатология у этих детей сочетается с нарушениями центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, отклонениями в психической сфере.

«Инвалидность - социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящего к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты».

383

«Ограничение жизнедеятельности - отклонение от нормы деятельности человека вследствие нарушения здоровья, которое характеризуется ограничением способности осуществлять самообслуживание, передвижение, ориентацию, общение, контроль за своим поведением, обучение, трудовую деятельность и игровую деятельность (у детей)».

Ограничение способности к игровой деятельности оценивается у детей преимущественно дошкольного и младшего школьного возраста по отставанию ребенка в способности к игре не менее чем на 2 эпикризных срока.

Ограничения жизнедеятельности в зависимости от тяжести нарушения здоровья, социальных факторов, способности инвалида осуществлять ту или иную жизнедеятельность ранжируются на 3 степени выраженности.

Согласно Постановлению Правительства РФ № 965 от 13.08.96 г. «О порядке признания граждан инвалидами», инвалидность определяется учреждениями МСЭ. В зависимости от степени ограничения жизнедеятельности устанавливается инвалидность I, II или III группы, а лицу в возрасте до 16 лет (с 1999 г. - до 18 лет) - категория «ребенокинвалид».

Критерии определения инвалидности изложены в Постановлении Минтруда, социального развития РФ и Минздрава РФ № 1/30 от 29.01.97 г., где также представлены классификация основных категорий жизнедеятельности, их ограничений по трем степеням выраженности и классификация нарушений основных функций организма с рубрикацией на 4 степени выраженности.

На учреждения МСЭ, помимо определения группы и причины инвалидности, возлагается разработка индивидуальных программ реабилитации инвалидов как формы их социальной защиты.

Реабилитация инвалидов - процесс и система медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на устранение или более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма.

Целью реабилитации являются восстановление социального статуса инвалида, достижение им материальной независимости и его социальная адаптация.

Вопрос о направлении в бюро МСЭ и установлении инвалидности рассматривается после проведения всех диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий.

Определение инвалидности базируется на оценке комплекса клиникофункциональных, социально-бытовых, профессиональных, психологических факторов. Тщательное рассмотрение этих факторов необходимо для правильного клинического и социального диагнозов, клинического и социального прогнозов, выяснения реабилитационного потенциала, имеющегося у больного, формирования индивидуальной программы реабилитации.

Требуется установить не только степень утраты либо нарушения медицинского и социального статуса, но и уровень их сохранности, компенсаторно-адаптационные резервы, возможность их мобилизации для полной или частичной реабилитации больного.

В целях объективной оценки состояния здоровья и степени социальной адаптации используют результаты всестороннего обследования, данные функциональных и лабораторных методов исследования, проводят осмотр больного и беседу с ним, изучают представленные документы.

384

Освидетельствование лиц с патологией органа зрения для определения инвалидности осуществляется в специализированных офтальмологических бюро МСЭ или бюро общего профиля.

Офтальмологическая экспертиза имеет специфические особенности.

Зрение - сложнейший психофизиологический процесс, необходимый для нормальной жизнедеятельности человека. Поскольку 90% информации о внешнем мире поступает через зрительный анализатор, он имеет первостепенное значение среди других сенсорных систем интегрированной деятельности человека.

При МСЭ лиц с офтальмопатологией клинико-функциональный диагноз и прогноз определяют с учетом:

•наследственной отягощенности;

•анамнеза и катамнеза заболевания, особенностей его течения;

•сроков наступления зрительных расстройств;

•нозологической формы офтальмопатологии;

•детальной характеристики структурных нарушений органа зрения;

•состояния и динамики зрительных функций;

•электрофизиологических характеристик зрительно-нервного аппарата;

•данных зрительной работоспособности;

•сведений о сопутствующей патологии других органов и систем организма;

•оценки возможности и эффективности восстановительного лечения, коррекции зрения.

В числе социальных факторов необходимо учитывать возраст, семейное положение, бытовые условия, образование, профессию, стаж работы, условия и характер трудовой деятельности, размер заработной платы, психологические особенности больного и личностную установку на труд, возможность социальной адаптации, нуждаемость в различных видах социальной помощи.

На основе сопоставления результатов подобного комплексного анализа с содержанием основных категорий жизнедеятельности и выносится суждение о способности освидетельствованного лица к жизнедеятельности. При этом учитывают все медицинские, социальные и психологические факторы.

Ограничения жизнедеятельности, вызванные зрительными расстройствами, можно определить при правильной диагностике клинической (нозологической) формы заболевания, изменений структур глазного яблока, анализе зрительных и иных функций зрительного анализатора, определении клинического прогноза, адаптации к зрительному дефекту, состояния иных сенсорных систем, важных для частичного замещения или компенсации нарушенных зрительных функций.

Нарушение зрения неблагоприятно влияет почти на все проявления жизнедеятельности, но выраженность этого влияния различна.

Способность человека к передвижению, самообслуживанию, ориентации, общению зависит главным образом от остроты зрения и поля зрения.

385

При визометрии - исследовании остроты зрения оценивают способность заметить, различить, опознать, для чего применяют буквенные таблицы, политесты, оптотипы, двухразрывные кольца, штриховые миры, нистагм-аппарат и др.

Ценную информацию о разрешающей способности глаза дает исследование контрастной чувствительности с применением визоконтрастометрии, результаты которой позволяют судить и о частотно-контрастных характеристиках, и о разрешающей способности глаза.

Для исследования поля зрения используют современные методы кинетической и статической периметрии. При различных формах офтальмопатологии встречаются разнообразные нарушения периферических границ поля зрения, а также скотомы в его центральных зонах, что уменьшает способность к самообслуживанию, передвижению, общению, ориентации.

Зрительные функции определяются при моно- и бинокулярном предъявлении испытательных тестов, но при МСЭ выраженность их нарушений оценивается по состоянию функций лучше видящего или единственного глаза в условиях переносимой (оптимальной) коррекции.

Оценка возможностей зрительного анализатора применительно к специфическим задачам трудовой деятельности и обучения представляет собой более сложную задачу. Помимо анализа остроты и поля зрения, требуется оценка и иных функций зрительного анализатора, особенно значимых для выполнения различных видов труда, в том числе работ зрительного профиля, а также общего и профессионального обучения.

К этим функциям относятся световая чувствительность (темновая адаптация), цветоощущение, состояние бинокулярного зрения, острота зрения вблизи, аккомодация, зрительное утомление, зрительная продуктивность и другие офтальмоэргономические характеристики.

Иногда, особенно при аметропии, заболеваниях ЦНС, расстройствах мышечного аппарата глаза, патологии зрительно-нервного аппарата даже при относительно хороших показателях остроты и поля зрения патологическое зрительное утомление, низкая зрительная продуктивность снижают способность к работам зрительного профиля, в том числе требующим постоянного использования компьютеров.

Способность к выполнению работ зрительного профиля, связанных с постоянным использованием компьютов, ограничена у лиц с высокой аметропией, косоглазием, нистагмом.

Важное значение имеют данные о состоянии гидродинамики и гемодинамики глаза, особенно при оценке способности к труду, связанному с большой физической и нервноэмоциональной нагрузкой.

Таким образом, оценка способности освидетельствуемого к обучению (в том числе приобретение профессии) и к трудовой деятельности основана на соответствии всех параметров его клинико-функционального состояния требованиям, предъявляемым к нему характером и условиями обучения и труда, в том числе санитарно-гигиеническими и психофизиологическими факторами учебной, трудовой деятельности.

Важную информацию о состоянии зрительного анализатора при определении ограничений жизнедеятельности обеспечивают ЭФИ, дающие качественную и количественную оценку функционального состояния различных отделов и компонентов зрительно-нервного аппарата.

386

Особенно важны показатели ЭФИ при заболеваниях зрительного нерва, сетчатки в случаях, когда визуальные методы исследования (офтальмоскопия, офтальмобиомикроскопия, офтальмохромоскопия) не выявляют изменений. Столь же необходимы данные ЭФИ при помутнениях преломляющих сред, когда визуальное исследование структур глазного дна невозможно. Наряду с контрольными методами исследований зрительных функций результаты ЭФИ дополняют суждение о достоверности показаний освидетельствуемого и его способности к осуществлению жизнедеятельности.

Интегральная оценка функционального состояния зрительного анализатора с учетом международной классификации зрительных расстройств (Международная классификация болезней × пересмотра) позволяет рубрицировать тяжесть его нарушений на 4 степени:

•I - малая степень слабовидения.

•II - средняя степень слабовидения.

•III - высокая степень слабовидения.

•IV - практическая, или абсолютная слепота.

Значение различных показателей и соответствующие критерии оценки нарушения функций приведены в таблице.

Показатели основных зрительных функций при разной степени их нарушений

Комплексная оценка всех вышеперечисленных позиций позволяет установить инвалидность и ее группу в соответствии с общими критериями инвалидности, а также определить нуждаемость инвалида в социальной защите, включая реабилитацию.

Инвалидность I группы устанавливается преимущественно при ограничении жизнедеятельности, обусловленной полной, или практической слепотой.

387

Инвалидность II группы определяется в основном при ограничении основных категорий жизнедеятельности в связи с высокой степенью слабовидения.

Инвалидность III группы устанавливается главным образом при ограничении способности к профессиональной деятельности, обусловленной слабовидением средней или малой степени либо иными умеренными зрительными нарушениями.

При определении инвалидности, помимо состояния органа зрения, учитывают, как указано выше, многие социальные и психологические факторы, клинический и реабилитационный прогнозы.

Помимо определения инвалидности, в задачи бюро МСЭ входит формирование индивидуальной программы реабилитации больных. В проведении реабилитационных мероприятий у инвалидов по зрению должны участвовать лечебно-профилактические учреждения, службы социальной помощи, предприятия, сами инвалиды и их семьи, а также правления и предприятия Всероссийского общества слепых.

В России создана научно обоснованная система медико-социальной реабилитации слепых и инвалидов по зрению, включающая комплекс медицинских, психологических, социологических, педагогических, профессионально-трудовых программ, поэтапное и взаимосвязанное применение которых всемерно способствует восстановлению здоровья, трудоспособности и социальной интеграции незрячих. В комплексе реабилитационных мер ведущую роль играет восстановительное лечение. Благодаря достижениям отечественной офтальмологии, особенно офтальмохирургии и лазерной офтальмологии, многим тысячам слепых возвращено зрение.

Большое значение имеет также элементарная реабилитация слепых: развитие мобильности, сенсорного восприятия, овладение навыками ориентировки в пространстве, самообслуживания, домоводства, обучение письму и чтению по точечной азбуке Брайля (комбинации 6 выпуклых точек создают 63 знака, достаточных для обозначения букв, цифр, знаков препинания, а также математических и нотных знаков), овладение средствами тифлотехники, приспособлениями, приборами и системами, компенсирующими частичную или полную потерю зрения. Реабилитации способствуют психологическая коррекция, преодоление психологического комплекса неполноценности. Для осуществления элементарной реабилитации созданы специальные школы, а также организована соответствующая служба при правлениях и на предприятиях обществ слепых.

Профессиональное обучение или переобучение слепых и слабовидящих для социальнотрудовой реабилитации осуществляется в специальных техникумах, профессиональнотехнических училищах, а также непосредственно на предприятиях обществ слепых.

Незрячие дети проходят курс элементарной реабилитации в специальных школахинтернатах, где они получают общее среднее образование. Обучение и воспитание в этих школах строятся с учетом своеобразия развития детей при разных формах нарушения зрения. Существуют раздельные школы для слепых и слабовидящих детей. Обучение в школах ведется по типовым и специальным программам, основанным на принципах тифлопедагогики. В школах-интернатах осуществляется и трудовая подготовка, имеющая политехническую направленность. Выпускники школ-интернатов работают на государственных предприятиях. Многие из них продолжают обучение в высших или средних учебных заведениях и по их окончании работают в различных отраслях народного хозяйства. Эффективная разносторонняя реабилитация инвалидов со зрительными нарушениями создает предпосылки для достижения равных (со зрячими) возможностей получения общего и специального образования, разностороннего развития, активного участия в производственной и общественной жизни, полноценной социальной интеграции.

388

Охрана зрения детей

Забота об охране зрения детей входит в обязанности всех звеньев педиатрической службы, начиная с родильного дома. Только внимательное отношение к профилактике глазного травматизма и охрана зрения каждого ребенка позволяют своевременно выявить отклонения от возрастной нормы и срочно направить ребенка к офтальмологу, а при необходимости и возможности самому оказать первую и неотложную помощь при воспалении и повреждении.

По данным наших исследований, у 80% детей, перенесших перинатальную патологию, в 5 раз чаще развивается близорукость, отмечаются изменения поля зрения.

Мероприятия по охране зрения детей должны осуществляться еще до рождения ребенка в женских консультациях, затем в родильных домах, на педиатрическом участке, в детских садах, школах, оздоровительных лагерях, санаториях и других воспитательных и медицинских учреждениях.

Рекомендации женским консультациям. Чтобы по возможности избежать анте-, пери- и постнатальной патологии органа зрения, акушеры-гинекологи женских консультаций должны вести предупредительную работу с беременными и принимать все меры к исключению тератогенных факторов, которые могут отразиться на закладке, развитии и формировании морфологии и функции глаза. Здесь большое поле для совместной деятельности медицинских работников, учителей старших классов, преподавателей профтехучилищ, техникумов, институтов. Работники женских консультаций обязаны тщательно собирать анамнез и на его основе выявлять отягощенную наследственность по состоянию глаз и зрительных функций и делать соответствующую запись в обменной карте беременной. Прежде всего учитывают болезни, передающиеся по наследству: глаукому, катаракту, ретинобластому (злокачественная опухоль сетчатки), атрофию зрительного нерва, дистрофию сетчатки, аномалии развития придаточного аппарата глаза и глазного яблока (птоз, колобома и др.), косоглазие, аметропии (близорукость, гиперметропия, астигматизм), нистагм и др. При подозрении на наследственные заболевания у ребенка необходимо направить в генетическую консультацию его родителей.

Врожденная патология связана с действием тератогенных факторов как в первой, так и во второй половине беременности (краснуха, цитомегаловирус, травмы, гипертермия, инфекции, гипер- и гиповитаминозы, химио- и рентгенотерапия и др.). Во второй половине беременности патогенные факторы вызывают врожденную катаракту, врожденную глаукому, птоз, колобому, косоглазие, увеит, атрофию зрительного нерва.

Рекомендации врачам родильных домов. Акушеры-гинекологи и педиатры должны получать информацию из женских консультаций и от самих рожениц об отягощенной наследственности рецессивного или доминантного типа по патологии придаточного аппарата и глазного яблока. Следует учитывать течение беременности, действие тератогенных факторов, течение родов. Щадящее родоразрешение позволяет предотвратить возможные кровоизлияния (в 25% случаев), вывихи глазных яблок (необходимо аккуратно заправить глазное яблоко в глазницу). В первые минуты после рождения до проведения профилактики гонобленнореи следует проверить состояние век, роговицы, зрачка и зрачковые реакции на свет. Это может сделать акушерка. Профилактика гонобленнореи каждому новорожденному проводится немедленно после рождения по Матвееву-Криде. Обработав руки спиртом и стерильными ватными шариками, акушерка снимает первородную смазку с век ребенка, слегка оттягивает нижнее веко и закапывает в глаз не более 2 капель 2% раствора нитрата серебра без последующего промывания. Использование по ошибке более концентрированного раствора нитрата серебра вызывает ожог роговицы и слепоту. Подобные случаи привели к тому, что в некоторых клиниках отказываются от использования нитрата серебра. Менее опасны, но и

389

менее эффективны инстилляции растворов антибиотиков (пенициллин, тетрациклин и др.), сульфаниламидов (сульфацил-натрий♠).

В последующие дни жизни обработку глаз новорожденных проводит медсестра перед каждым кормлением, используя 2% раствор борной кислоты и отдельный стерильный ватный шарик для каждого глаза. В связи с возможностью кровоизлияний в центральную зону сетчатки необходимо ежедневно проверять зрение каждого глаза поочередно по зрачковой реакции на свет или реакции кратковременного слежения за передвигающимися перед глазом предметами (карандаш, зеркало, игрушки).

При выявлении аномалий или при подозрении на них педиатр родильного дома должен пригласить детского офтальмолога для проверки органа зрения до выписки ребенка. В последующем эти дети должны наблюдаться у детского офтальмолога.

У 80% недоношенных новорожденных возникает угроза слепоты в связи с незавершенным генезом сосудистого тракта и токсическим действием кислорода (ретинопатия недоношенных). Ранняя криоили лазеротерапия дают надежду на сохранение зрения. В связи с этим целесообразно проводить ранний офтальмологический осмотр этих детей. Должность офтальмолога должна быть в штатном расписании родильного дома.

Акушеры и микропедиатры должны подробно рассказывать матери о том, как нужно ухаживать за глазами ребенка, чтобы они были здоровыми, и о том, как в домашних условиях проверять зрение у ребенка (по реакции слежения, по реакции на грудь, на лицо матери, по реакции фиксации, по узнаванию знакомых лиц и предметов и др.). Профилактическую работу по охране зрения детей акушеры и микропедиатры должны вести не только среди родителей, но и среди воспитателей детских яслей. Воспитатели должны быть готовыми к оценке состояния глаз у детей и при необходимости дать советы родителям и позаботиться о консультации офтальмолога.

Данные о патологии органа зрения или факторах риска ее возникновения должны быть отражены в обменной карте ребенка и переданы в амбулаторно-поликлиническое учреждение, в котором он будет наблюдаться.

Рекомендации педиатрам. При первом патронажном посещении новорожденного продолжают обучать мать уходу за слизистой оболочкой глаз ребенка, проверяют состояние придаточного аппарата и глазного яблока и сопоставляют результаты с данными родильного дома. Обязательно контролируют состояние зрения: реакцию зрачка на свет, реакцию слежения, фиксацию, узнавание и предметное зрение. При первом и последующих посещениях обращают внимание на подвижность век, полноту закрытия глазной щели, плотное прилегание краев век к глазу, отсутствие слезостояния, слезотечения, подвижность глаз в разные стороны, симметричность их расположения и идентичность движений, динамику изменений видимых структур глаза - роговицы, передней камеры, зрачка. Возможно выявление птоза, колобомы, выворота и заворота век, гемангиом, воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза, патологии радужки и зрачка, особенно у детей с отягощенной по глазной патологии наследственностью (ретинобластома, врожденная глаукома, катаракта, дистрофия сетчатки, атрофия зрительного нерва и др.).

На 2-4-й неделе после выписки педиатр обязан обеспечить явку к офтальмологу родителей с ребенком, родившимся от отягощенной беременности и в результате осложненных родов, а также недоношенных, пребывающих в кювезах, для полного офтальмологического обследования. Следует направить к офтальмологу ребенка в возрасте 2-4 мес, 1-1,5 и 3 года. В возрасте 1 и 3 года у ребенка устанавливают вид и величину рефракции, выделяют детей, склонных к миопии, косоглазию, при необходимости назначают очки. Педиатр должен осуществлять контроль за ношением очков детьми,

390