4 курс-20251107T185251Z-1-001 / Офтальм / Офтальмология СИдоренко

Лечение разрывов хориоидеи состоит в назначении средств, способствующих рассасыванию кровоизлияний и отека окружающих тканей.

Отрыв (разрыв) зрительного нерва и разрывы хориоидеи относятся к необратимым состояниям после контузии глазного яблока.

Разрыв склеры (субконъюнктивальный или открытый) является наиболее тяжелым проявлением контузии глаза. Если он располагается ближе к переднему отделу глазного яблока, то видно, как через конъюнктиву просвечивает темная линия разрыва. В большинстве же случаев при субконъюнктивальных разрывах выражены сильнейшие кровоподтеки, отеки век и конъюнктивы, экзофтальм и блефароспазм. Передняя камера, обычно заполненная кровью, углубляется. Субконъюнктивальные кровоизлияния и отек конъюнктивы бывают такими сильными, что роговица буквально погружается в конъюнктиву. Развивается гипотония глаза, сопровождающаяся появлением складок десцеметовой оболочки роговицы, которые ежедневно увеличиваются и становятся грубее (если рана своевременно не ушита).

При обнаружении и ревизии раны видно предлежание к ней или выпячивание темной (сосудистая оболочка) либо светлой (стекловидное тело, хрусталик) ткани.

Разрыв склеры с выпадением и повреждением внутренних структур глаза может привести к выраженному нарушению зрительных функций.

Вследствие эластичности и растяжимости склеры у детей дошкольного возраста ее повреждения при контузиях возникают реже, чем у взрослых.

Лечение разрывов склеры подобно экстренной хирургической помощи при проникающих ранениях и состоит в срочном наложении швов на рану и диатермокоагуляции этой зоны для профилактики отслойки сетчатки. В дальнейшем проводится противовоспалительное лечение (антибиотики, сульфаниламидные препараты в сочетании с анестетиками и димексидом).

Перечисленные повреждения в глазу, которые могут быть следствием тупой травмы и контузии, встречаются в разнообразных сочетаниях, и тяжесть их также различна. Поэтому в основу классификации контузии глазного яблока по степени тяжести положен принцип обратимости морфофункциональных изменений глаза.

Различают 4 степени тяжести повреждений.

I - легкая контузия, при которой происходит полное восстановление зрительных функций после терапевтического лечения травмы (см. рис. 93 на цв. вклейке). При ней возникают временные обратимые изменения (гематома век, отек и эрозия роговицы, гифема до 0,5 мм, кольцо Фоссиуса, спазм аккомодации, берлиновские помутнения сетчатки, мелкие пре- и субретинальные кровоизлияния не в центральной зоне сетчатки и т.п.).

II - контузия средней тяжести, при которой восстановление зрительных функций возможно только после реконструктивной хирургической операции (глубокое прореждение роговицы, оставляющее в исходе ее интенсивное помутнение, разрывы сфенктера зрачка, отрывы радужки у корня, контузионные катаракты, частичный гемофтальм и т.п.; см. рис.

94на цв. вклейке).

III - тяжелая контузия, вызывающая стойкие необратимые изменения в структурах глаза, приводящие к снижению зрительных функций и резким гидродинамическим сдвигам (тотальный гемофтальм, разрывы и отслойка сетчатки, разрывы хориоидеи, надрыв зрительного нерва и т.д.; см. рис. 95 на цв. вклейке).

311

IV - очень тяжелая контузия, для которой характерны крайне тяжелые изменения, приводящие к полной потере зрения или потере самого глаза как анатомического органа.

Алгоритм лечения тупых травм и контузий глазного яблока

Одной из основных задач является обеспечение психологического спокойствия больного, получившего контузию. Назначают общие седативные средства: валериану, бромиды, люминал, седуксен, литическую смесь, местные инсталляции анестетиков и т.п.

В связи с повышенной проницаемостью сосудов для борьбы с кровотечениями и уменьшения отечности тканей сразу после травмы назначают холод на глаз в течение 30-60 мин, инъекции викасола♠, дицинона♠, а также дают аскорутин♠ внутрь. Широко используют дегидратационную терапию (фуросемид, диакарб♠, глицерин с панангином, внутривенно инъекции 40% раствора глюкозы и т.п.).

Поскольку весь постконтузионный период протекает на фоне сосудистых изменений в глазу, гемадинамических и гидродинамических сдвигов, показаны длительное назначение ангиопротекторов и тромболитических средств (дицинон♠, аскорутин♠, препараты кальция, гепарин♠ и т.п.), контроль и коррекция внутриглазного давления (препараты, регулирующие офтальмотонус, - гипертензию или гипотонию).

При необходимости назначают противовоспалительную, антибактериальную терапию (антибиотики, сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероиды).

Позже (не ранее 5-7 дней после травмы) проводят рассасывающую терапию - форсированные инстилляции папаина, подконъюнктивальные и парабульбарные инъекции лекозима, электроили фонофорез.

При нарушении целостности наружных оболочек глаза показано проведение противостолбнячных мероприятий.

Тупая травма вспомогательного аппарата глаза

Травмы вспомогательного аппарата глаза включают повреждения век, слезного аппарата, конъюнктивы, глазодвигательных мышц и глазницы. Такие травмы вспомогательного аппарата, как и глазного яблока, сопровождаются эрозиями, кровоизлияниями, отеком, надрывами, разрывами, отрывами и т.п.

Все повреждения мягких тканей, окружающих глазное яблоко в переднем его отделе, возникающие при тупых травмах, хорошо видны уже при внешнем осмотре, уточняют их характер по изменению функций каждого вспомогательного органа (закрывание глазной щели, травматический лагофтальм, слезотечение, ограничение подвижности глазного яблока и т.п.). При повреждении стенок орбиты, граничащих с придаточными пазухами носа, развиваюся «симптом очков» (окружающая гематома век) и очень характерный симптом - подкожная эмфизема век, которая проявляется крепитацией во время их пальпации.

Что касается изменений вспомогательного аппарата глаза в заднем его отделе, то после тупых травм могут наблюдаться экзофтальм (кровоизлияния и отек в ретробульбарном пространстве) и анофтальм (повреждения и репозиция задней стенки глазницы). Вне зависимости от состояния защитного и вспомогательного аппарата глаза после тупой травмы всегда необходимо проводить рентгенографию области глазниц в прямой и боковой проекциях, для того чтобы исключить либо подтвердить повреждение костей или внедрение инородного тела. При этом необходимо иметь в виду, что сведения относительно обстоятельств и вида (причины) повреждений, полученные от детей, всегда сомнительны.

312

Лечение тупых травм вспомогательного аппарата глаз направлено на остановку кровотечения (холод, витамин К, викасол♠, хлорид кальция), укрепление стенки сосудов (аскорутин♠, дицинон♠), рассасывание кровоизлияний и ликвидацию отека тканей (супрастин♠, глюкоза, ультразвук и др.). При нарушении целостности тканей во избежание вторичной инфекции показаны антибиотики и сульфаниламидные препараты: парентерально и местно. Кроме того, не следует забывать, что при тупой травме глаза с повреждением его наружных тканей (эрозия и др.) необходимо проводить противостолбнячные мероприятия. В тех случаях, когда имеются надрывы:, разрывы: и отрывы различных структур вспомогательного аппарата, показана их срочная хирургическая обработка. Особенно тщательно следует производить обработку разрывов век в области нижнего слезного канальца. Необходимо добиться точного сопоставления краев разрыва путем введения в проксимальную и дистальную части века через слезную точку конического зонда или полиэтиленовой трубки. Для осуществления операции по восстановлению слезного канальца используют также иглы специальной конструкции. Хорошее сопоставление краев разрыва и правильное наложение швов, как правило, обеспечивают благоприятные не только косметические, но и функциональные результаты.

Проникающие ранения глазного яблока

Проникающее ранение глазного яблока - это ранение, нанесенное относительно небольшим предметом, движущимся, как правило, с высокой скоростью и приводящее к нарушению целостности фиброзной капсулы глаза.

Проникающие ранения представляют самую тяжелую форму ранений глаз не только по клиническому течению, они сопряжены с опасностью потери зрения или даже самого органа. Особенно тяжелым исходом отличаются сквозные ранения глазного яблока. Пациенты даже при одном лишь подозрении на проникающую рану должны немедленно направляться для тщательного обследования и лечения в глазной стационар.

Для адекватной оценки степени тяжести проникающего ранения глаза, постановки правильного диагноза, выбора тактики лечения, а также прогнозирования течения и исхода процесса целесообразно следовать следующей классификации проникающих ранений.

Классификация проникающих ранений глазного яблока

По виду необходимо различать простые проникающие ранения, при которых нарушается целостность только наружной фиброзной капсулы, и сложные, сопровождающиеся выпадением, повреждением, а часто и ущемлением в раневом канале внутренних структур глаза (сосудистая оболочка, хрусталик, сетчатка и т.д.). В свою очередь, и при простых, и при сложных ранениях внутрь глаза могут внедряться различные (металлические, неметаллические, магнитные, немагнитные) инородные тела. Такое ранение будет называтьсяпроникающим ранением с наличием внутриглазного инородного тела.

Простые проникающие ранения встречаются примерно в 20% случаев. Раны могут быть с адаптированными краями и зияющие (без адаптации краев раны). Края раны, в свою очередь, могут быть ровными и неровными. Снижение остроты зрения напрямую зависит от локализации раны. Если ранение расположено в центральной оптической зоне роговицы, то снижение зрения может быть значительным, причем при адаптированных ранах оно меньше, а при зияющих больше.

Сложные проникающие ранения роговицы и склеры встречаются гораздо чаще, примерно в 80% случаев, и всегда сопровождаются более или менее выраженным нарушением остроты зрения. В рану чаще выпадает и ущемляется в ней сосудистая оболочка (радужка, ресничное тело, собственно сосудистая оболочка), но могут выпадать сетчатка, стекловидное тело и даже хрусталик или его фрагменты (см. рис. 96 на цв.

313

вклейке). Иногда при ранах малых размеров (например, колотых) внутренние структуры глаза могут не выпадать в раневой канал, но все равно оказываются поврежденными, и такое ранение тоже носит название сложного. Иногда повреждения внутренних структур глазного яблока могут быть выявлены не сразу, а спустя какое-то время, например после рассасывания кровоизлияний, и тогда диагноз сложного проникающего ранения уточняется.

Кроме того, выделяют осложненные проникающие ранения (в случаях, когда присоединяется вторичная инфекция или развиваются травматическая катаракта, вторичная постравматическая глаукома, отслойка сетчатки, гемофтальм, симпатическая офтальмия, а при наличии внутриглазного металлического инородного тела - металлоз).

По локализации раневого канала целесообразно различать роговичные, роговичнолимбальные, лимбальные, склеральные, корнеосклеральные и лимбосклеральные ранения глаза. Если ранение роговичное, то важно указать, в оптической или неоптической зоне оно локализуется.

Для диагностики проникающего ранения необходимо проверить остроту зрения и поля зрения (контрольным методом), осмотреть области глазного яблока, его вспомогательного аппарата и окружающих тканей, постараться обнаружить раневой канал (провести биомикроскопию, офтальмоскопию; нередко уже при помощи этих методов обследования можно установить наличие инородных тел), оценить состояние внутренних структур глаза, его тонус (осторожно пальпаторно!), провести рентгенологическое обследование глазницы

впрямой и боковой проекциях. При обнаружении инородного тела на обзорных снимках проводят рентгенографию с протезом-индикатором Комберга-Балтина.

Если же есть подозрение на неметаллическое инородное тело в переднем отделе глаза, выполняют так называемый бескостный снимок по Фогту. Для этого рентгеновскую пленку

взащитной бумаге вставляют непосредственно в конъюнктивальную полость травмированного глаза. В связи с беспокойным поведением детям младшего возраста, как правило, эти снимки производят под общим наркозом.

Как любая нозология, проникающее ранение имеет абсолютные (т.е. присущие только ему) и относительные (имеющиеся при данной патологии, но встречающиеся и при других болезненных состояниях) признаки.

К абсолютным относятся:

•Наличие проникающего раневого канала (подтвержденного биомикроскопическим методом) с ущемлением в нем либо без ущемления внутренних оболочек или стекловидного тела глаза.

•Наличие внутриглазного инородного тела, подтвержденного рентгенографически, с помощью ультразвукового исследования или компьютерной томографии.

•Наличие отверстия в радужной оболочке, в капсулах хрусталика соответственно ходу раневого канала.

Очень важным и типичным, но не совсем абсолютным признаком является жалоба больного на истечение«теплой жидкости» из глаза. Это может быть кровь, но чаще всего так больной ощущает истечение внутриглазной жидкости.

В остальном все нижеперечисленные признаки можно отнести к относительным, так как все они вместе или по отдельности могут встречаться при другой патологии глаз.

314

В первую очередь это жалобы больного на снижение зрения, боль, чувство инородного тела в глазу. При осмотре обращает на себя внимание выраженный корнеальный синдром (слезотечение, светобоязнь, блефароспазм), возможно кровотечение из глаза. Определяется гипотония (пониженное внутриглазное давление) глазного яблока.

Изменяется глубина передней камеры. В зависимости от локализации раневого канала она может углубляться (если ранение склеральное) или уменьшаться (если проникающее ранение роговичное или лимбальное). В передней камере часто можно увидеть кровь (гифема). Возможно повреждение радужки (разрыв, отрыв от корня). Может произойти смещение (подвывих, вывих - дислокация) хрусталика, а при нарушении его целостности очень быстро развивается травматическая катаракта. Вывалившиеся хрусталиковые массы, в свою очередь, могут стать причиной факогенной глаукомы или факогенного увеита. Поэтому при первичной хирургической обработке проникающей раны всегда, если это возможно, следует удалять поврежденный хрусталик. При офтальмоскопии в стекловидном теле в течение первых суток после ранения можно увидеть пузырьки воздуха.

При попадании крови в стекловидное тело может возникнуть частичный или тотальный гемофтальм. В зависимости от локализации раны или глубины проникновения ранящего агента в глазное яблоко возможно повреждение сетчатки, собственно сосудистой оболочки, зрительного нерва вплоть до его отрыва.

Часто диагноз проникающего ранения вызывает серьезное затруднение, и только правильная оценка сочетания абсолютных (если возможно установить) и относительных признаков почти с полной достоверностью может указывать на наличие проникающего ранения.

Для удобства постановки диагноза и проведения дифференциальной диагностики ранений предлагается следующая таблица.

Характер изменений структуры глаза в зависимости от вида повреждения

Осложнения проникающих ранений глаз

Наиболее часто встречающимся и одним из самых тяжелых осложнений проникающего ранения бывает егоинфицирование. Частота развития внутриглазной раневой инфекции колеблется, по данным разных авторов, в значительных пределах. Но практически все они сходятся во мнении, что слепота и гибель глаза в результате эндофтальмита (гнойная инфекция внутри глаза) наблюдаются у большинства больных с проникающими ранениями глаза, причем частота возникновения внутриглазной инфекции у детей значительно больше, нежели у взрослых.

Известно, что основными источниками внутриглазной раневой инфекции при проникающих травмах глаза являются микрофлора ранящего предмета, в том числе внутриглазного инородного тела, а также микроорганизмы, присутствующие в конъюнктивальном мешке. Микробы проникают в полость глазного яблока непосредственно в момент ранения (первичная микробная инвазия), но могут попасть туда спустя некоторое время после травмы (вторичная микробная инвазия).

Определенную роль в развитии раневого внутриглазного инфекционного процесса играют эндогенное инфицирование глазного яблока при общих септических и инфекционных заболеваниях, а также наличие в организме фокальной инфекции. Источником инфицирования поврежденного глаза могут служить кариозные зубы, хронические тонзиллиты, риниты, синуситы, хронические заболевания желудочнокишечного тракта, мочевыводящих путей, половых органов и др. Если в первом случае раневая инфекция развивается, как правило, в первые 2-3 сут после проникающего ранения глаза, то во втором ее клиническая картина может проявиться в более поздние сроки. Вторичной микробной экзогенной инвазии способствуют недостаточная адаптация краев раны, ее зияние, размозжение краев и т.д.

При попадании внутрь глаза металлических инородных тел может развиться несколько реже встречающееся осложнение - металлоз (см. рис. 97 на цв. вклейке).

Если в глаз попадают и длительное время (недели, месяцы, а то и годы) в нем находятся инородные тела железного происхождения, как правило, хорошо растворимые, то возникает сидероз, если медной природы - развивается халькоз.

При сидерозе глаза характерные изменения со стороны роговицы возникают вследствие или пропитывания ее стромы солями железа, или отложения пигмента коричневого цвета в виде пыли на эндотелии со стороны передней камеры, создающего коричневую опалесценцию роговой оболочки. Влага передней камеры также опалесцирует

316

с коричневатым оттенком вследствие нахождения в ней мельчайших частичек окислов железа.

Наиболее ранним признаком сидероза является изменение цвета радужки. Она приобретает более темную, часто грязновато-коричневую окраску, что связано с отложением большого количества зерен желто-бурого пигмента. Эти отложения встречаются как на поверхности, так и в строме радужной оболочки. В далеко зашедшей стадии патологического процесса может развиться мидриаз, причем в этих случаях зрачок не реагирует на свет.

Отложение пигмента в радужно-роговичном углу в виде экзогенной и эндогенной пигментации шлеммова канала, а особенно полная блокада радужно-роговичного угла откладывающимся пигментом (когда не просматриваются все зоны раздела угла передней камеры) вызывают развитие вторичной глаукомы.

Явным патогномоничным симптомом сидероза служит отложение сидеротического пигмента под передней капсулой хрусталика в виде коричневых зерен пигмента. В начальных стадиях процесса отложения имеют вид бляшек, расположенных по зрачковому краю, а в более поздних стадиях - вид пигментных колец, образованных из множества бляшек. В центральной зоне зрачка отмечается кольцо интенсивного темно-коричневого цвета, в кортикальных слоях цвет колец становится бледнее, более светлой окраски, а ближе к периферии хрусталика кольца распадаются на отдельные точки. Для далеко зашедшей стадии характерна темно-коричневая окраска всего хрусталика. В ряде случаев он может сморщиваться и дислоцироваться за счет дегенерации цинновых связок.

В стекловидном теле при биомикроскопии или офтальмоскопии обнаруживают выраженную деструкцию или помутнения, иногда с коричнево-оранжевым отливом. Могут образовываться шварты стекловидного тела.

Клинические изменения в сетчатке определяются уже в далеко зашедшей стадии сидероза. На периферии глазного дна на сетчатке появляются пигментные очажки, напоминающие так называемые костные тельца при пигментной дегенерации сетчатой оболочки.

В еще более поздних стадиях процесса в центральных участках глазного дна просматриваются крупные белые пигментированные очаги. В крайне тяжелых случаях диск зрительного нерва становится ржавого цвета, а при развитии вторичной глаукомы возникает глаукоматозная экскавация зрительного нерва, заканчивающаяся его атрофией, а следовательно, и полной слепотой.

Совокупность всех изменений, которые являются следствием сидероза, оказывает более или менее выраженное влияние и на зрительные функции. В частности, больные с сидерозом жалуются на плохое сумеречное зрение, а при адаптометрическом исследовании у них выявляют выраженное снижение темновой адаптации. При определении остроты зрения отмечают ее снижение, а периметрия позволяет обнаружить сужение границ поля зрения как на белый, так и на другие цвета (особенно зеленый и красный).

Длительно существующий массивный сидероз может привести к рубцовому перерождению стекловидного тела, развитию отслойки сетчатки и гибели глаза. Вместе с тем иногда встречаются инкапсуляция небольших осколков в тканях глаза, а также их полное рассасывание.

Халькоз - наиболее тяжелое проявление металлоза, так как соединения меди вызывают не только дистрофические процессы, но и выраженные воспалительные реакции. Больше растворяясь в тканях, богатых сосудами, и сравнительно меньше - в бессосудистых отделах глаза, они нередко вызывают асептическое негнойное воспаление по типу иридоциклита.

317

Процесс может также захватывать почти все содержимое глаза и протекать по типу эндофтальмита или панофтальмита, но иногда - в виде ограниченного абсцесса с последующей инкапсуляцией. Надо отметить, что соединения меди сравнительно непрочные и частично выводятся из глаза, поэтому довольно часто клинические признаки поражения глаза обнаруживаются через месяцы и годы, так как зрительные функции могут долго не нарушаются.

Клиническая картина изменений в оболочках и структурах глаза при длительном пребывании в нем медных инородных тел у большинства больных имеет типичные проявления. В эпителии и строме роговицы наблюдаются отложения мельчайших зернышек голубовото-зеленоватого или золотисто-голубоватого цвета. Задняя поверхность роговицы часто приобретает мутно-зеленоватую окраску. Ближе к лимбу зерна пигментации располагаются обычно более густо. Изменения занимают в основном участки роговицы у верхнего и нижнего отделов лимба и распространяются в виде более широких сверху и сужающихся книзу полос, идущих концентрично лимбу.

Радужка окрашивается в зеленоватый или зеленовато-желтый цвет. У зрачкового края отмечаются отложения пигмента темно-оливкового цвета. Нередко наблюдается желтовато-зеленоватая опалесценция влаги передней камеры и явления асептического иридоциклита.

Самым выраженным, частым и типичным признаком халькоза является медная катаракта, по форме напоминающая цветок подсолнечника. Она видна при биомикроскопии или боковом освещении в виде округлого кольца (диска), соответствующего ширине зрачка, с отходящими от него радиальными лучами помутнений. Нередко при биомикроскопии под задней капсулой хрусталика определяют перелив золотисто-голубого, зеленоватого, оливкового, коричневатого или коричневато-красного цвета.

Характерным и довольно ранним проявлением халькоза является омеднение стекловидного тела. Стекловидное тело окрашено в зеленоватый, оливковый или золотистый цвет. Наблюдаются деструктивные изменения в виде нитей, грубых плавающих хлопьевидных помутнений темного цвета, связанных со скоплением фибрилл и отложением на них белка. Отличаются участки разжижения стекловидного тела. Из-за оседания пигмента на нити фибрилл часто можно увидеть очень красочную картину «золотого дождя» на оливковом фоне. Глазное дно видно через нежно-зеленоватый туман. Клинические признаки поражения сетчатки при халькозе встречаются редко, и выявить их трудно из-за значительных изменений хрусталика и стекловидного тела. Как правило, они локализуются в области желтого пятна в виде венка, состоящего из отдельных очажков с металлическим блеском разнообразной формы и величины, цвет которых варьирует от желтоватого до медно-красного. Иногда они располагаются вокруг центральной ямки сетчатки в несколько рядов. В связи со значительными визуальными трудностями выявления изменений на глазном дне при халькозе для его диагностики огромное значение имеют электрофизиологические исследования сетчатки.

В зависимости от локализации и массивности патологических изменений, а также длительности процесса возникают зрительные расстройства: ослабевают адаптация и аккомодация, суживаются границы поля зрения, появляются парацентральные относительные и абсолютные кольцевидные скотомы. У некоторых больных может наступить слепота. Но иногда, вследствие того что медь не образует прочных соединений, они могут растворяться и частично или даже полностью выводиться из глаза.

Профилактика металлозов состоит в как можно более быстром выявлении, точной рентгено-, эхолокализации и быстром оперативном удалении магнитных и немагнитных металлических инородных тел из поврежденного глаза.

318

Лечение металлозов этиологическое (удаление инородных тел хирургическим путем или растворение и выведение физиотерапевтическими методами), а также симптоматическое медикаментозное рассасывающее (кислород, дионин♠, цистеин♠, йодистые препараты, папаин, пирогенал♠, унитиол♠, маннитол и др.), витаминотерапия (витамины: А и Е) и оперативное (экстракция катаракты, замещение разрушенного стекловидного тела, антиглаукоматозные операции и вмешательства по поводу отслойки сетчатки).

До настоящего времени одним из самых тяжелых осложнений проникающего ранения глаза остается симпатическая офтальмия.

Симпатическая офтальмия

Симпатическая офтальмия - это вялотекущее негнойное воспаление, развивающееся в здоровом глазу при наличии проникающего ранения второго глаза.

Симпатическая офтальмия чаще возникает после проникающих повреждений, связанных с травмой, значительно реже - после внутриглазных операций и в отдельных случаях - после перфорации гнойной язвы или распадающейся меланомы хориоидеи.

Симпатическая офтальмия может возникнуть в любое время после проникающего ранения: от 2 нед до десятков лет, но чаще развивается через 1-2 мес.

Прежде считалось, что гнойные процессы, возникающие в поврежденном глазу после проникающего ранения, являются известного рода гарантией того, что в парном глазу не разовьется симпатическая офтальмия. Но в последнее время описаны случаи симпатической офтальмии после ранений, осложненных гнойными эндофтальмитом или панофтальмитом. Но если постраневой процесс протекает на фоне нормального или несколько повышенного офтальмотонуса, то опасность возникновения симпатического воспаления уменьшается, а если сопровождается гипотензией, то резко возрастает.

Клинически симпатическая офтальмия на парном неповрежденном глазу может проявляться по типу так называемых передних форм: серозной в виде серозного иридоциклита, пластической в виде фибринозно-пластического иридоциклита, задней формы - невритической в виде нерезко выраженного неврита зрительного нерва или в наиболее часто встречающейся смешанной форме, которая протекает по типу тяжелого серозно-пластического иридоциклита в сочетании с нейроретинитом.

Серозная форма заболевания характеризуется классическими признаками серозного иридоциклита: небольшой болезненностью глаза при пальпации в области ресничного тела, смешанной инъекцией глазного яблока, беловатыми или пигментированными преципитатами на задней поверхности роговицы; отеком, изменением цвета и гиперемией радужки; сужением и неправильной формой зрачка, снижением или отсутствием его реакции на свет; помутнением стекловидного тела. Эта форма является более легкой и благоприятной в отношении прогноза. Под влиянием лечения более чем в половине случаев приостанавливается процесс и сохраняются остаточные зрительные функции. Но чем позднее начато лечение, тем реальнее развитие тяжелой фибринозно-пластической формы увеита.

Помимо вышеописанных симптомов увеита, она характеризуется более выраженной смешанной инъекцией глазного яблока, светобоязнью, блефароспазмом, быстро нарастающим пластическим процессом с образованием задних и даже передних синехий. Радужка сращивается по всему зрачковому краю с передней капсулой хрусталика (секлюзия зрачка), может произойти полное заращение зрачка (окклюзия), что приводит к выпячиванию радужки в переднюю камеру (бомбаж радужки), нарушению

319

циркуляции внутриглазной жидкости и, как следствие, повышению внутриглазного давления.

Помутнения и рубцовый процесс в стекловидном теле могут привести к его сморщиванию, отслойке сетчатки, снижению офтальмотонуса. Глаз сморщивается, уменьшается в объеме, приобретая как бы квадратную форму(квадрантная атрофия глазного яблока вследствие влияния наружных прямых мышц). Отмечаются приобретенные нарушения цветоощущения, снижается темновая адаптация.

Течение медленное, вялое, возможны периодические обострения, и, несмотря на мощное комплексное лечение, процесс почти неотвратимо приводит к значительному снижению зрения и даже его полной потере.

Невритическая форма офтальмии - самостоятельная, относительно редко встречающаяся разновидность заболевания. Она характеризуется незаметным началом и отсутствием изменений в переднем отделе глаза. Однако на глазном дне обнаруживают явления папиллита или нерезко выраженного неврита. Диск зрительного нерва и перипапиллярная зона сетчатки более гиперемированы, чем в норме, ткань диска и сетчатки приобретает матовый оттенок, контуры диска стушеваны. Вены и артерии несколько расширяются. Рано нарушается цветоощущение, снижается центральное зрение, суживаются границы поля зрения, увеличиваются размеры слепого пятна и время восстановления первоначальной остроты зрения после светового стресса.

Течение заболевания при интенсивном и рациональном лечении сравнительно благоприятное, и более чем в половине случаев сохраняются достаточно высокие зрительные функции.

Смешанная форма офтальмии - наиболее тяжелое и частое проявление симпатического воспаления. Она протекает по типу серозно-пластического иридоциклита в сочетании с невритической формой. Практически во всех случаях прогноз плохой - наступает слепота.

Лечение и профилактика симпатической офтальмии

Так как в настоящее время получены неоспоримые доказательства ведущей роли аутоиммунного генеза симпатической офтальмии, влияния на ее развитие ослабления иммунной системы всего организма, в лечении этого заболевания основное место отводится глюкокортикостероидам и иммуносупрессивным препаратам.

Для предотвращения развития симпатической офтальмии прежде всего необходимо провести правильную и грамотную первичную хирургическую обработку проникающей раны, а также плановую хирургическую внутриглазную операцию. Лечение проникающего ранения должно включать общую и местную антибактериальную противовоспалительную, а также рассасывающую и десенсибилизирующую терапию.

На фоне мидриатиков и дезинфицирующих средств назначают глюкокортикостероиды: местно частые (6-8 раз в день) инсталляции 0,1% раствора дексаметазона или 1% раствор гидрокортизона, субконъюнктивальные и парабульбарные инъекции дексаметазона, эндоназальный электрофорез с преднизолоном; внутрь один из глюкокортикостероидов (преднизолон, урбазон♠, полькортолон, генакорт А) в средних терапевтических дозах, только в утреннее и дневное время; детям 20-25 мг по убывающей схеме на 2,5 мг через каждые 5 дней. Длительность лечения глюкокортикостероидами 45-60 дней.

В некоторых случаях назначают циклостатики (хлорамбуцил, циклофосфанамид, метотрексат, 6-меркаптопурин, имуран и др.).

Довольно часто симпатическая офтальмия развивается у детей, инфицированных возбудителем туберкулеза, поэтому им показано применение специфических

320