4 курс-20251107T185251Z-1-001 / Офтальм / Офтальмология СИдоренко

проводят с помощью макулотестера. Этот метод позволяет в процессе лечения вырабатывать устойчивую правильную (центральную) зрительную фиксацию амблиопичного глаза.

Хейроскоп (амблиотренер) - устройство для лечения амблиопии слабой и средней степени. Несложный рисунок установлен так, что он с помощью зеркала виден одним (неамблиопичным) глазом. Перед другим (амблиопичным) глазом помещен чистый лист бумаги, на котором с помощью ручки или карандаша ребенок воспроизводит контуры рисунка. Можно проводить ежедневно 15-20-минутные сеансы, в частности и при лечении дома.

Рефлексотерапия, чрескожная электростимуляция зрительного анализатора по специально разработанным методикам также входят в комплекс лечения амблиопии в качестве дополнительных методов, особенно у детей младше 3-4 лет и в случаях противопоказаний к интенсивной световой стимуляции сетчатки у детей с невротическими реакциями.

Комплексное лечение амблиопии целесообразно проводить в специализированных детских дошкольных учреждениях (ясли-сад, специализированный детский сад).

Следующий этап лечения - ортоптика - объединяет комплекс мер по развитию бинокулярного зрения.

Цель ортоптики - восстановить совместную деятельность фовеальных ретинокортикальных элементов обоих глаз. Для этого нужно ликвидировать функциональную скотому, т.е. устранить подавление одного из монокулярных изображений, выработать в зрительной коре способность к бифовеальному слиянию (фузия), а если такая способность есть, развить резервы слияния (фузионные резервы).

Основные ортоптические упражнения возможны только при стойком повышении в процессе лечения остроты зрения каждого глаза (с коррекцией) минимум до 0,3. Они требуют от ребенка определенных навыков и понимания поставленных задач, поэтому назначаются с 3-4-летнего возраста после первого этапа плеоптического лечения. Упражнения проводятся на специальном приборе для развития бинокулярного зрения - синоптофоре с разделением полей зрения каждого глаза (гаплоскопия). Синоптофор применяют с диагностическими и лечебными целями, с его помощью можно определить субъективные и объективные углы косоглазия, способность к бифовеальному слиянию изображений, фузионные резервы и величину функциональной скотомы. С лечебной целью синоптофор применяют для устранения функциональной скотомы, развития бифовеального слияния изображений, фузионных резервов и подвижности глаз.

В комплекс ортоптических упражнений целесообразно вводить модифицированный метод бинокулярных последовательных зрительных образов. Для этого в большой безрефлексный офтальмоскоп или его аналог монобиноскоп вводят шарик диаметром 3 мм с боковым горизонтально расположенным стержнем длиной 3 мм. Голову пациента фиксируют на подставке прибора, один глаз прикрывают заслонкой. Для получения в процессе офтальмоскопии достаточно отчетливой картины глазного дна обследуемого просят смотреть на шарик так, чтобы тень от шарика падала на центральную ямку сетчатки. В течение 15-20 с при максимальной яркости лампы прибора производят общий засвет заднего полюса глаза. Аналогичную процедуру затем проводят на втором глазу (при закрытом первом). При стимуляции правого глаза горизонтальный стержень шарика направлен в правую сторону, а при раздражении левого глаза - в левую. После этого действуют так же, как при лечении амблиопии с применением отрицательного последовательного образа по Кюпперсу: пациент переводит взор на белый экран и наблюдает одновременно два последовательных образа (правого и левого глаза) при прерывистом освещении экрана. Пациенту предлагают добиться слияния двух

341

монокулярных изображений в один последовательный образ (шарик с двумя боковыми стержнями, направленными вправо и влево). После исчезновения последовательных образов аналогичную процедуру повторяют еще 2 раза. Всего проводят 20-30 таких упражнений ежедневно или через день.

Хороший эффект дают ортоптические упражнения с помощью игровых интерактивных программ, предъявляемых на экране компьютера. Это лечебно-диагностические программы «Окулист» ООО «Астроинформ СПЕ», программы Института проблем передачи информации РАН для лечения косоглазия и амблиопии. Бифовеальное слияние вырабатывают с применением гаплоскопии разной жесткости (используют светофильтры разной интенсивности или поляроидные очки). Обязательным условием для применения компьютеризированных упражнений является симметричное положение глаз (при угле косоглазия близком к нулю), достигнутое предварительным терапевтическим, хирургическим лечением или созданное искусственно с помощью призматических стекол или пластиковых призм Френеля, которые можно наклеивать на стекла очков. Величина призматической коррекции определяется углом косоглазия. При этом основание призмы должно располагаться на стороне, противоположной отклонению глаза (например, при сходящемся косоглазии - на височной стороне стекла).

Следует отметить, что ортоптика развивает не истинное бинокулярное зрение, а зрение в условиях гаплоскопии (разделения полей зрения). Этого недостатка лишен новый метод лечения косоглазия - диплоптика. Она применяется на заключительном этапе лечения косоглазия.

Принцип диплоптики заключается в том, чтобы вызвать у больного в естественных условиях ощущение двоения предмета, рассматриваемого двумя глазами. Двоение (диплопия) служит стимулом для фузии - бифовеального слияния изображений. Задача диплоптики - развитие у пациента способности преодолевать ощущаемое двоение путем восстановления механизма бинокулярной зрительной фиксации (бификсации), лежащей в основе нормального бинокулярного зрения человека. Диплоптику можно применять у детей с 2-3-летнего возраста. Применение диплоптики возможно только при симметричном положении глаз (при угле косоглазия близком к нулю), достигнутом предварительным терапевтическим, хирургическим лечением или искусственно созданном призматическими очками. Благоприятными, но не обязательными условиями для проведения диплоптического лечения являются одновременное зрение двумя глазами при проверке на 4-клеточном цветотесте и бифовеальное слияние, определенное на синопфоре. При отсутствии одновременного зрения и бифовеального слияния диплоптику проводить нецелесообразно. Диплоптика включает в себя упражнения по развитию рефлекса бификсации, по разобщению аккомодации и конвергенции, по развитию фузионных резервов и укреплению устойчивости фузии.

Упражнения по развитию (восстановлению) рефлекса бификсации заключаются в возбуждении у больного двоения в естественных условиях путем раздражения различных диспарантных участков сетчаток и развития способности к слиянию раздвоенного изображения путем перевода его проекции на глазном дне на корреспондирующие участки. Для применения упражнений нужны достаточно высокая острота зрения (не менее 0,4) косящего глаза, содружественное неаккомодационное или частично аккомодационное косоглазие, симметричное или близкое к нему (до 7° по Гиршбергу) положение глаз. При проведении упражнений по развитию рефлекса бификсации пациента просят смотреть двумя глазами на какое-либо изображение (тест-объект). Перед одним из глаз на короткое время устанавливают призматическое стекло, которое убирают при появлении у пациента ощущения тест-объекта, и ставят вновь после короткого перерыва. В ходе лечения периодически меняют силу призмы, частоту ее установки и направление основания.

Упражнения по развитию фузионных резервов проводят на заключительном этапе лечения косоглазия при условии симметричного положения глаз и бифовеального слияния.

342

Упражнения проводят с помощью бипризм Гершеля или специального офтальмологического призменного компенсатора, который позволяет постепенно увеличивать силу призм. Эти упражнения назначают при ограниченном запасе фузионных резервов.

Упражнения по разобщению аккомодации и конвергенции или способ диссоциации аккомодации и конвергенции применяют при аккомодационном сходящемся косоглазии, если в очках у ребенка есть бинокулярное зрение и симметричное положение глаз, острота зрения каждого глаза без очков и в очках одинаково высокая, но при попытке снять очки возникает косоглазие.

Упражнения по развитию устойчивости фузии применяются на заключительном этапе лечения косоглазия. Возрастания устойчивости (прочности) фузии добиваются путем увеличения способности к слиянию различных по величине монокулярных изображений (анизейкония). Лечение проводят на специальном приборе, имеющем объектив для плавного увеличения изображения и бипризму переменной силы для повышения переносимой призменной нагрузки.

Упражнения по развитию устойчивости фузии можно проводить с применением цветных светофильтров возрастающей плотности и длины.

В домашних условиях и в специализированных учреждениях для закрепления достигнутого бинокулярного зрения можно использовать решетку для чтения, зеркальный стереоскоп, разделитель полей зрения и др.

Выработанное в процессе лечения и выявляемое с помощью цветотеста бинокулярное зрение еще несовершенное, плоскостное, для его совершенствования и достижения трехмерности восприятия пространства, т.е. стереоскопического зрения, необходимо продолжить упражнения на специальных стереоскопических приборах.

Хирургическое лечение содружественного косоглазия является одним из этапов лечения постоянного неаккомодационного косоглазия и проводится после курсов плеоптического и ортоптического лечения, если они не привели к устранению девиации (ортотропии). Операции проводятся, как правило, в дошкольном возрасте. После операции (или поэтапных операций) курс плеопто-ортоптического лечения нужно повторять и дополнять диплоптическими упражнениями. В отдельных случаях (обычно при больших углах девиации и врожденном косоглазии) хирургическое вмешательство может предшествовать плеопто-ортоптическому лечению.

При монолатеральном или альтернирующем косоглазии с преимущественной фиксацией одним глазом операции проводят на глазодвигательных мышцах одного косящего глаза, при альтернирующем косоглазии - одновременно на мышцах двух глаз. Оперативное вмешательство по поводу косоглазия заключается или в ослаблении действия сильной мышцы (той, в сторону которой отклонен глаз), или, наоборот, в усилении действия слабой, т.е. противоположной, мышцы.

Для ослабления действия сильной мышцы проводят ее рецессию, т.е. пересадку мышцы от места прикрепления дальше от лимба (на тот или иной участок в зависимости от угла постоянного отклонения данного глаза), а также теномиопластику - удлинение мышцы посредством выкраивания мышечных лоскутов и их сшивания по длине.

Действие слабой мышцы усиливают противоположным способом: место ее прикрепления к склере сдвигают ближе к лимбу (проррафия) или резецируют ее часть (частичная резекция).

343

В некоторых случаях приходится прибегать к комбинированным операциям или производить хирургическое исправление косоглазия в несколько этапов. Одной из важных составляющих профилактики содружественного косоглазия является оптическая коррекция аметропии в раннем возрасте. В группе риска при отягощенной наследственности необходима объективная проверка рефракции в условиях полной циклоплегии в первые 6 мес жизни ребенка, у здоровых детей - на первом году жизни. Все отклонения величины клинической рефракции от возрастной нормы (кроме небольшой близорукости без астигматизма) должны быть устранены путем назначения корригирующих стекол. Практика показывает, что дети прекрасно переносят очковую коррекцию уже на первом году жизни.

Паралитическое косоглазие

Паралитическое косоглазие - это постоянное отклонение одного из глаз от совместной с другим глазом точки зрительной фиксации, возникающее из-за паралича одной или нескольких глазодвигательных мышц.

Такое косоглазие возможно при врожденных (центральных или периферических) или приобретенных (центральных или периферических) параличах глазодвигательных мышц, обусловленных мышечными или нервными нарушениями (врожденная патология, черепномозговые травмы, травмы глазницы, нейроинфекции, последствия нейрохирургических операций, опухоли и сосудистые заболевания и др.).

При паралитическом косоглазии в отличие от содружественного движение глаза в сторону действия парализованной мышцы резко ограничено или отсутствует. Это выявляется при проверке объема движения глазного яблока (вверх или вниз, к носу - аддукция или к виску - абдукция), а в сложных случаях - специальными методами исследования функций глазодвигательных мышц, к которым относятся коордиометрия, электромиография и др.

При паралитическом косоглазии субъективно ощущается диплопия (двоение). Диплопия очень тягостна и нарушает ориентацию человека в пространстве. Пациенты рефлекторно избавляются от диплопии, наклоняя голову или прикрывая один глаз. При длительно существующем паралитическом косоглазии развивается скотома торможения или функциональная скотома (выпадение в поле зрения косящего глаза при двух открытых глазах), а позднее дисбинокулярная амблиопия длительно косящего глаза, которая избавляет человека от диплопии, но приводит к глубоким расстройствам зрительных функций.

Глазной тортиколлис (глазная кривошея) - это вынужденное положение головы человека при паралитическом косоглазии. В таком положении головы диплопии нет. Из-за паралича одной или нескольких глазодвигательных мышц при прямом положении головы невозможна зрительная фиксация одного предмета двумя глазами, а в вынужденном положении такая фиксация осуществляется в результате наклона головы вбок напряжением шейных мышц. Классическим примером глазной кривошеи является особая посадка головы Александра Македонского, хорошо видимая на его статуях. Поворот головы вбок с высоко приподнятым подбородком обусловлен повреждением одной из глазодвигательных мышц при ранении глазницы в одной из битв. От типичной мышечной кривошеи глазной тортиколлис отличается тем, что ограничения подвижности головы при нем нет, голова может поворачиваться во всех направлениях и ее можно устанавливать прямо. В прямом положении головы появляются ощущение двоения и головокружение, которые исчезают в вынужденном положении.

Угол отклонения косящего глаза (первичный угол косоглазия) при паралитическом косоглазии всегда постоянен по величине, а вторичный угол косоглазия (отклонение

344

некосящего глаза при попытке фиксировать предмет косящим глазом) всегда больше первичного угла.

Диагностика паралитического косоглазия у детей, особенно маленьких, вызывает определенные трудности, поскольку возраст, в котором возникло косоглазие, и длительность его существования накладывают существенный отпечаток на клиническую картину. Бывает трудно отличить паралитическое косоглазие от содружественного косоглазия с незначительным парезом одной из глазодвигательных мышц. Маленькие дети часто не предъявляют жалоб на двоение; неодинаковость первичного и вторичного углов отклонения глаз может обнаруживаться из-за мышечных контрактур у детей с содружественным косоглазием. Часто из-за возраста ребенка невозможно исследовать мышечные функции специальными методами (коордиометрия, электромиография).

Лечение паралитического косоглазия начинается по возможности с устранения вызвавшей его причины - лечения нейро-инфекций, удаления опухоли, ликвидации последствий травмы и т.д. В детском возрасте, чтобы избежать развития амблиопии и функциональной скотомы, с лечебной целью назначают очковую коррекцию аметропии, плеоптические упражнения (окклюзия, засветы), применяют ортоптические методы. Эффективно назначение специальных призматических очков для устранения диплопии. При неэффективности консервативного лечения применяют хирургическое. Хирургическое лечение, как и при содружественном косоглазии, может заключаться в усилении парализованной (ослабленной) мышцы ее резекцией и/или проррафией либо в ослаблении мышцы-антагониста. Разработаны методы пластической хирургии (операции по методам О'Коннора, А.И. Короева), которые позволяют частично восстановить движения глаза путем пересадки части волокон непораженных глазодвигательных мышц в зону действия парализованной мышцы. Показания и время операции определяют совместно с соответствующими специалистами (невропатолог, онколог и др.) строго индивидуально.

Ключевые слова

Бинокулярное зрение

Зрительная фиксация

Корреспонденция ретинокортикальных элементов

Четырехточечный цветотест

Опыт Соколова

Косоглазие

Способ определения угла косоглазия по Гиршбергу

Ортофория

Гетерофория

Косоглазие содружественное

Косоглазие паралитическое

Косоглазие аккомодационное

Косоглазие неаккомодационное

Амблиопия

345

Амблиопия анизометропическая Амблиопия дисбинокулярная Амблиопия обскурационная Плеоптика Пенализация Окклюзия

Локальныпй засвет сетчатки Ортоптика Синоптофор Диплоптика

Призматическая коррекция Призмы Френеля Рефлекс бификсации Диплопия Рецессия

Световой последовательный образ (отрицательный, положительный)

Теномиопластика Глазной тортиколлис

Вопросы для самоконтроля

1.Что такое бинокулярное зрение?

2.Какими нейрофизиологическими механизмами обеспечивается бинокулярное зрение?

3.Какие условия необходимы для развития у ребенка бинокулярного зрения?

4.Какими способами можно выявить наличие бинокулярного зрения?

5.Что такое косоглазие?

6.Как выявить скрытое косоглазие (гетерофорию)?

7.Чем отличается первичное косоглазие от вторичного?

8.Каковы наиболее характерные признаки содружественного косоглазия?

9.Что такое амблиопия и какие виды амблиопии вам известны?

10.Что такое плеоптика и какие варианты этого способа лечения косоглазия вы знаете?

11.Что такое ортоптическое лечение косоглазия и какова цель этого этапа лечения?

12.Что такое диплоптика и какие преимущества имеет этот вид лечения косоглазия?

346

13.Какие хирургические вмешательства на глазодвигательных мышцах можно проводить по поводу косоглазия?

14.Каковы характерные признаки паралитического косоглазия?

15.Что может вызвать паралитическое косоглазие?

16.Какие способы можно применять для лечения паралитического косоглазия?

ГЛАВА 18. ПАТОЛОГИЯ ГЛАЗНИЦЫ

Усвоив материал этой главы, вы должны:

•знать, что такое экзофтальм и энофтальм;

•дать определение пульсирующему экзофтальму;

•различать передний и задний периостит;

•знать причину и клиническую картину тромбоза пещеристого синуса.

Патологические процессы в глазнице могут вызывать как общие, так и локальные причины. При заболеваниях глазницы возникают экзофтальм, энофтальм, смещение глазного яблока в сторону и ограничение его подвижности, зрительные расстройства.

Смещение глазного яблока кпереди (выпячивание) называют экзофтальмом. Экзофтальм возникает в связи с увеличением содержимого глазницы вследствие воспалительного экссудата, опухоли, кровоизлияния, тромбофлебита орбитальных вен, инородного тела, выстояния в полость глазницы костных стенок (при гиперостозе, мукоцеле) или костных осколков (при переломах), повышения тонуса симпатической нервной системы, диэнцефальных нарушений и др. При сдавлении зрительного нерва возможно снижение зрения. При значительном экзофтальме может не полностью закрываться глазная щель, что сопровождается подсыханием и изъязвлением роговицы.

Смещение глазного яблока кзади вызывает его западение - энофтальм. Энофтальм встречается во много раз реже экзофтальма и появляется в связи с увеличением объема глазницы при переломах ее стенок с расхождением костных отломков, атрофии глазничной клетчатки, параличах и парезах симпатического нерва. В последнем случае при поражении шейной части симпатического нерва наряду с энофтальмом возникают сужение глазной щели, миоз и нередко гипотония глазного яблока - синдром Горнера.

Выпячивание или западение глазного яблока может быть от едва заметного до весьма значительного. Его определяют при помощи зеркального экзофтальмометра Гертеля. При экзофтальме и энофтальме подвижность глаза может быть полностью сохранена, если процесс локализуется в мышечной воронке и не влияет на функцию мышц.

Возможны также боковые смещения глазного яблока, которые нередко сочетаются с экзофтальмом или энофтальмом. Боковые смещения глазного яблока, как и нарушения его подвижности, - частые, но менее постоянные симптомы патологии глазницы. Они возникают обычно при локализации процесса в боковом участке глазницы, причем подвижность ограничивается в сторону, противоположную смещению глаза. Ограничение подвижности глазного яблока может варьировать от едва уловимого до полного отсутствия движений. Смещению глазного яблока обычно сопутствует двоение (диплопия).

Наиболее частыми причинами патологии глазницы являются ее воспалительные, сосудистые, эндокринные и опухолевые заболевания.

347

Воспалительные заболевания глазницы

Инфекционные гнойные воспаления глазницы представляют большую опасность не только для зрения, но и для жизни взрослых и особенно детей раннего возраста. Такие заболевания нередко осложняются абсцессом головного мозга, менингитом, возможен общий сепсис. Наиболее часто причинами воспалительных процессов становятся заболевания придаточных пазух носа, кариес зубов, реже острые инфекционные болезни (ангина, корь, грипп, скарлатина, тиф), рожистое воспаление, фурункулы кожи лица и головы, травмы, метастаз при сепсисе, пиемия, распространение периостита на глазницу из верхней челюсти, лобной и височной костей, области слезного мешка, туберкулез, сифилис и др.

Остеопериостит клинически обычно диагностируется как периостит, но в большинстве случаев захватывает не только периост, но и костную стенку глазницы. Он развивается в различных участках глазницы, может быть негнойным или гнойным, вплоть до образования абсцесса. Различают передние и задние периоститы.

Передние периоститы располагаются по краю глазницы, доступны непосредственному осмотру, распознаются легче и раньше, допускают раннее лечение и протекают более благоприятно. При расположении очага воспаления в передних отделах глазницы остеопериостит проявляется в виде плотного на ощупь разлитого или ограниченного отека, болезненного при пальпации. Отек постепенно переходит на соседние участки. Кожа гиперемирована, отечна, особенно по утрам, на ощупь теплее окружающих тканей и соответствующих участков второй глазницы. Возможны отек слизистой оболочки век и конъюнктивальная инъекция. Заболевание может развиваться как остро (в течение 2-3 дней), так и медленно (несколько недель). Затем в зависимости от характера процесса происходит рассасывание воспалительного очага с замещением его соединительной тканью (при серозной форме) или размягчение с прорывом гноя наружу либо в орбитальную клетчатку (при абсцессе) (см. рис. 105 на цв. вклейке). Вскрытие гнойника через кожу может сопровождаться обнажением кости, секвестрацией, образованием свищей, которые закрываются только после отхождения секвестров. В дальнейшем по ходу свищей возникают спаянные с костью рубцы. При гнойных процессах наблюдается общая реакция: недомогание, повышение температуры тела, повышение СОЭ, лейкоцитоз.

Задний остеопериостит в большинстве случаев представляет большие трудности для диагностики, так как его трудно отличить от флегмоны глазницы. Он сопровождается экзофтальмом со смещением, ограничением подвижности глазного яблока и хемозом конъюнктивы. В зависимости от расположения очага возможны расстройство чувствительности кожи век, роговицы, падение зрительных функций. Для остеопериостита у вершины глазницы типична диссоциация между нерезко выраженным экзофтальмом и значительным нарушением зрения.

Остеопериостит вызывают стафилококки, стрептококки, реже микобактерии туберкулеза и бледная трепонема.

Остеопериоститы туберкулезной и сифилитической этиологии имеют переднее расположение, причем первые, как правило, возникают в нижненаружном отделе глазницы, а вторые - в верхненаружном. Сифилитические остеопериоститы сопровождаются самопроизвольными ночными болями, туберкулезные - безболезненны и чаще встречаются у детей. У детей также часто образуются субпериостальные гнойные очаги.

Лечение. При первом же обращении больного необходимо обследование носа, придаточных пазух, горла, зубов. Проводят санацию обнаруженных очагов воспаления. При переднем расположении предположительно серозного остеопериостита можно ограничиться местной терапией: назначением УВЧ, диатермии на глазницу, ежедневным введением антибиотиков в очаг воспаления.

348

При гнойных и глубоких остеопериоститах любого характера показаны антибиотики внутримышечно или внутрь (террамицин, тетрациклин и др.), сульфаниламиды (по 1 г каждые 4 ч).

При сифилитических и туберкулезных периоститах проводят курсы специфического лечения, выскабливание свищей, удаление секвестров, раннее вскрытие абсцессов.

Флегмона глазницы - диффузное гнойное воспаление глазничной клетчатки с последующим некрозом. Флегмона глазницы чаще всего развивается как тромбофлебит глазничных вен, ведущий к образованию мелких гнойничков, в дальнейшем сливающихся между собой.

Этиология та же, что при остеопериостите. Кроме того, следует упомянуть возможность непосредственного инфицирования глазничной клетчатки при повреждениях, попадании инородных тел, иногда - операциях. Нередко заболевание становится следствием выдавливания фурункулов на лице или ячменей на веках, может возникать также при переходе воспаления с соседних участков (при панофтальмите, гнойном дакриоадените, вскрытии субпериостального абсцесса и др.).

Заболевание возникает, как правило, остро, развивается бурно, в течение нескольких часов, самое большее 1-2 сут. Появляются интенсивная головная боль, сильные тупые боли за глазом, усиливающиеся при движении глазом и давлении на него, высокая септическая температура, озноб, замедляется пульс, могут присоединиться мозговые явления.

Веки резко отечны, гиперемированы (иногда с цианотичным оттенком), раскрыть их не удается даже при большом усилии. Конъюнктива отечна и может ущемляться между веками. Глаз резко выпячен вперед, часто отклонен в сторону, его подвижность ограничена или полностью отсутствует. Зрение значительно снижается (порой до светоощущения, а иногда и до слепоты).

Прогноз очень серьезный не только для органа зрения, но и для жизни больного, особенно в детском возрасте. Опасность заключается в интракраниальных осложнениях, в частности развитии такого тяжелого заболевания, как тромбоз кавернозного синуса. Распространению патологического процесса способствует отсутствие клапанов в венах глазницы.

Лечение должно быть энергичным и по возможности срочным. Показано широкое вскрытие глазницы на глубину до 4-5 см не только при сформированных участках флюктуации, но и на стадии воспалительного отека. В этот период, несмотря на отсутствие гноя, разрез уменьшает напряжение тканей, препятствует распространению процесса в череп и заметно улучшает общее состояние больного. Вскрытие безопаснее производить в наружном отделе глазницы. В разрез вводят турунду с гипертоническим раствором, которую ежедневно меняют.

Внутрь, внутримышечно, а в тяжелых случаях внутривенно, внутриартериально и интралюмбально назначают антибиотики широкого спектра действия в больших дозах. Кроме пенициллина, можно применять стрептомицин, олететрин♠, неомицин, олеандомицин, биомицин, тетрациклин и другие антибиотики в сочетании с витамином С, а также сульфаниламиды. Показаны осмотерапия, в ряде случаев переливание крови и введение изотонического раствора хлорида натрия.

Тромбофлебит орбитальных вен возникает по тем же причинам, что и другие воспалительные заболевания глазницы, или по продолжению при тромбозе кавернозного синуса. Общее состояние больного при этом такое же, как при флегмоне глазницы. Клиническую картину определяют тромбированные вены лица, застойная гиперемия кожи, экзофтальм и ограничение подвижности глаза. Офтальмологически обнаруживают

349

застойный диск зрительного нерва и кровоизлияния в сетчатку. Тромбофлебит орбитальных вен сначала предшествует, а затем постоянно сопутствует флегмоне глазницы. Однако при этом застойные явления преобладают над воспалительными, инфильтрация тканей менее плотная вследствие отсутствия гноя в глазнице. Течение бывает особенно тяжелым в случаях, осложненных тромбозом пещеристого синуса, с резким ухудшением общего состояния больного, потерей сознания. На протяжении нескольких часов могут возникнуть симптомы тромбоза вен другой глазницы, параличи глазных мышц и слепота, признаки менингита и абсцесса мозга. Офтальмологически обнаруживаются гиперемия диска зрительного нерва и сосудов сетчатки, неврит или застойный диск зрительного нерва, а впоследствии атрофия зрительного нерва. Кроме того, бывают параличи глазных мышц из-за поражения глазодвигательных нервов, расположенных в пределах синуса. Возможен смертельный исход от гнойного менингита или абсцесса мозга.

Лечение такое же, как при флегмоне глазницы.

Тенонит - воспаление теноновой капсулы проявляется болями при движении глаза, чувством выпирания глаза из глазницы. Возникает остро, обычно в одном глазу и достигает полного развития в течение 2-3 дней. К этому времени к описанным явлениям присоединяются небольшой экзофтальм, незначительные ограничения подвижности глаза, порой диплопия и (что очень важно для диагностики) некоторый отек век и слизистой оболочки глазного яблока. Отделяемого из конъюнктивальной полости нет. Общее состояние больного в отличие от такового при флегмоне глазницы как правило, не нарушается.

Причины тенонита разнообразны: воспалительные процессы в глазу, повреждения теноновой сумки, в том числе при операции по поводу косоглазия, а также инфекции - ревматизм, грипп, рожистое воспаление и др.

В теноновом пространстве скапливается серозный, реже гнойный экссудат, чем и объясняются перечисленные симптомы. Серозный тенонит быстро и бесследно подвергается обратному развитию. При гнойном процессе экссудат часто прорывается в конъюнктивальную полость.

Лечение. При серозном теноните хороший эффект дают местные тепловые процедуры: УВЧ-терапия, облучение кварцевой лампой, диатермия, сухое тепло. Показаны подконъюнктивальные и ретробульбарные инъекции кортизона с антибиотиками, осмотерапия, салицилаты. Основной метод лечения гнойного тенонита - вскрытие и дренирование теноновой сумки, внутримышечное введение антибиотиков, впоследствии местное физиотерапевтическое лечение.

Кроме описанных заболеваний, в глазнице могут возникать воспалительные процессы, вызванные грибами (актиномикоз и др.), паразитами (эхинококк и др.), разнообразными воспалительными гранулемами (например, эозинофильной), а также аллергические проявления (ангионевротический отек Квинке), но они встречаются реже и диагностируются труднее.

Заболевания глазницы вследствие расстройства кровообращения

Циркуляторные расстройства в глазнице встречаются в виде орбитальных кровоизлияний и пульсирующего экзофтальма.

Орбитальные кровоизлияния возникают или спонтанно, или в результате механических повреждений глазницы. При непрямых повреждениях кровоизлияния опасны тем, что вызывают сдавливание зрительного нерва.

350