4 курс-20251107T185251Z-1-001 / Офтальм / Офтальмология СИдоренко

анизейконии после имплантации интраокулярных линз способствует восстановлению высокой остроты зрения и бинокулярных функций у 77,4-98,5% больных.

День 29 ноября 1949 г., когда английский офтальмолог Х. Ридлей имплантировал первую интраокулярную линзу, вошел в историю офтальмологии как день рождения метода интраокулярной коррекции. Наличие искусственного хрусталика в глазу обозначают термином «артифакия». Имплантацию интраокулярныгх линз выполняют по возможности

внаиболее ранние сроки.

Внастоящее время предпочтение отдают заднекамерным линзам. Появление факоэмульсификации вызвало необходимость разработки мягких интраокулярных линз, которые можно ввести в глаз через малый разрез. К настоящему времени известны различные эластичные интраокулярные линзы, которые можно свернуть в трубочку и расположить внутри оставшейся капсулы хрусталика. Расчет силы имплантируемой линзы производит врач до операции, учитывая следующие параметры: силу преломления роговицы, глубину передней камеры, длину переднезадней оси глаза, рефракцию парного глаза. Основное показание к имплантации интраокулярной линзы - принципиальная возможность достижения высокой остроты зрения (более 0,3) и необходимость восстановления бинокулярного зрения.

Ключевые слова

Хрусталик Эмбриональное ядро Фетальное ядро Волокна хрусталика Биомикроскопия Лентиконус Лентиглобус Эктопия хрусталика Колобома хрусталика Микросферофакия Микрофтальм Катаракта

Приобретенная катаракта Полярная катаракта Шовная катаракта Ядерная катаракта Капсулярная катаракта Зонулярная катаракта Полная катаракта

301

Пленчатая катаракта Травматическая катаракта Вторичная катаракта Осложненная катаракта Корковая катаракта Ядерная катаракта Экстракция катаракты

Интракапсулярная экстракция Экстракапсулярная экстракция Аспирация Факоэмульсификация Ленсэктомия Очки Контактные линзы

Интраокулярные линзы

Вопросы для самоконтроля

1.Каково происхождение хрусталика?

2.Каким образом осуществляется питание хрусталика?

3.Какими методами проводится исследование хрусталика?

4.Какие дефекты хрусталика являются врожденными?

5.С какими заболеваниями часто ассоциируется подвывих хрусталика?

6.Какие симптомы характерны для подвывиха хрусталика?

7.Что такое катаракта?

8.Каковы основные клинические формы врожденного помутнения хрусталика?

9.Что является причиной развития врожденной катаракты?

10.Что можно заподозрить при обнаружении «капель масла» во время осмотра хрусталика в проходящем свете?

11.Чем может быть вызвано травматическое повреждение хрусталика?

12.Что может привести к возникновению вторичной катаракты?

13.Чем отличается врожденная катаракта от приобретенной?

14.Чем отличается корковая катаракта от ядерной?

15.Какими способами производят удаление мутного хрусталика?

302

16.Какие основные методы экстракции катаракты у детей вы знаете?

17.Какие способы коррекции афакии существуют?

ГЛАВА 16. ТРАВМЫ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

Усвоив материал этой главы, вы должны знать:

•виды повреждений глазного яблока и его вспомогательного аппарата, их частоту, сезонность и распределение в зависимости от возраста пациентов;

•симптомокомплекс тупой травмы и контузии глазного яблока;

•классификацию контузии глаза;

•первую помощь при контузии глазного яблока;

•абсолютные и относительные признаки, классификацию проникающего ранения глазного яблока;

•признаки, методы диагностики и локализацию внутриглазного инородного тела;

•виды металлозов, причину их возникновения, клиническую картину, лечение и методы профилактики;

•виды осложнений проникающего ранения глазного яблока; этиологию, клиническую картину, лечение и профилактику симпатической офтальмии;

•первую помощь при проникающем ранении глаза;

•классификацию ожогов глаза по виду, вызывающему фактору и степени тяжести;

•первую помощь при химических ожогах глаза;

•острые и отдаленные осложнения ожогов глаза, методы их лечения и профилактики;

•профилактику травм глаза и придаточного аппарата.

Повреждения глазного яблока и его вспомогательного аппарата в структуре детской глазной патологии составляют почти 10% и по причине слепоты или слабовидения занимают одно из ведущих мест.

Основное количество ранений органа зрения (65%) дети получают на улице, 25% - дома, 10% - в детских учреждениях.

Большинство повреждений глаз составляют так называемые микротравмы (до 57-60%), на долю тупых травм приходится около 30%, проникающих ранений - до 2-5%, ожогов - около 8% всех случаев глазного травматизма. Подавляющее количество (до 70-75% ранений и ожогов и до 85% тупых травм) наблюдается у детей 8-12 лет, остальная часть приходится на дошкольников. Травмы у детей до двух лет встречаются очень редко и чаще всего возникают из-за неосторожного обращения с окружающими их предметами и недосмотра родителей. Дети нередко царапают глаза ногтями, жестким бельем, остроконечными предметами и др. Кроме того, часто наблюдаются ожоги глаз растворами или кристаллами перманганата калия при небрежном их хранении и неосторожном приготовлении ванны для купания ребенка, а также спиртовым раствором йода, который ошибочно закапывают вместо раствора колларгола♠ при лечении конъюнктивитов.

Повреждения глаз, преимущественно вспомогательного аппарата, у детей 2-3 лет, как правило, возникают при падении, ударах о мебель, игрушки.

303

Таким образом, повреждения глаз у детей младшего возраста происходят из-за того, что их двигательная активность преобладает над навыками самосохранения.

Дети в возрасте 4-5 лет уже стараются активно пользоваться взятыми в руки предметами. Травмы глаз чаще всего они наносят себе сами ножом, вилкой, осколком стекла. Для этого возраста характерны повреждения конъюнктивы, непроникающие ранения глазного яблока.

В 6-7 лет дети приобретают трудовые навыки, пытаются самостоятельно изготовить ту или иную поделку. В этом возрасте часто наблюдаются химические ожоги вследствие попадания в глаза канцелярского клея, раствора аммиака (нашатырный спирт), уксусной эссенции. Кроме того, нередки механические повреждения органа зрения ножницами, иголками, спицами, отвертками, проволокой и т.д. Как правило, дети этого возраста сами наносят себе повреждения глаз.

В возрасте 13-15 лет частота повреждений глаз начинает уменьшаться, причем более резко у девочек. Основной причиной повреждений являются неконтролируемые игры с самодельным оружием, химически активными и взрывчатыми веществами. Кроме того, травмы глаз часто случаются в процессе занятий неорганизованным спортом (в 20 раз чаще, чем при занятиях под руководством тренера). Нередки ранения при играх на стройках и др.

Виды повреждений глаз, как и в предыдущей возрастной группе, многообразны, нередко наблюдаются проникающие ранения глаз, комбинированные (чаще ожог с механической травмой) и сочетанные их повреждения.

Можно полагать, что основная причина повреждений глаз у детей старшего возраста - преобладание возросшей интеллектуальной активности и любопытства над осторожностью. Пик глазного травматизма приходится на март-апрель и сентябрь-октябрь. На долю мальчиков приходится около 85%, на долю девочек - 15% среди больных с травмами глаз. При этом большинство травм девочек является следствием опасных игр мальчиков. Повреждающими могут быть самые разнообразные предметы: снежки, хоккейные клюшки, шайбы, мячи, палки, камни, кулак, металлические прутья, рогатки и т.д. В последнее время часто встречаются травмы пульками от пневматического оружия, в том числе от специально созданного для детских игр. Ожоги вызываются в основном растворами кислот и щелочей (часто легкодоступными современными бытовыми моющими и чистящими средствами), карбидом кальция, кристаллами марганцево-кислого калия, канцелярским клеем, химическим карандашом, порохом, серой, другими взрывчатыми и легковоспламеняющимися средствами. Повреждениям глаз у детей способствуют халатное отношение окружающих взрослых (недосмотр родителей, педагогов, плохая организация игр и другого досуга детей), особенности психологии детского возраста (невозможность адекватно оценить степень опасности и тяжесть последствий), недостаточное развитие трудовых и житейских навыков, повышенная двигательная активность и любознательность ребенка.

Для того чтобы определить вид и тяжесть повреждения глаза, необходимо установить, каким предметом нанесена травма (размер, состав, температура, концентрация и др.), а также время и обстоятельства, при которых произошло повреждение. Степень или тяжесть процесса определяется глубиной и площадью повреждения, наличием или отсутствием инородных тел и рядом других признаков применительно к ранениям, травмам или ожогам, а иногда и отморожениям.

Только после проведения тщательного офтальмологического и рентгенологического, а в случае необходимости также оториноларингологического и неврологического (частые сотрясения мозга) исследований можно установить правильный диагноз и осуществить эффективное лечение.

304

Тупая травма глаза

Тупая травма - это травма, вызванная действием тупого предмета, движущегося, как правило, с небольшой скоростью, непосредственно на глазное яблоко и/или его придаточный аппарат без нарушения целостности фиброзной капсулы глаза.

В результате тупой травмы может произойти контузия глазного яблока.

Контузия глаза - это комплекс характерных морфологических изменений в структурах и тканях глаза, развивающихся вследствие воздействия на них гидродинамической волны, образующейся после резкого сотрясения глазного яблока во время удара. Существуют прямая контузия, возникающая непосредственно после удара предмета по глазу, и непрямая контузия (опосредованная), когда воздействию подвергаются соседние с глазом или отдаленные части тела. Следует отметить, что наибольшей тяжестью отличается воздушная контузия вследствие взрывной волны, так как в результате взрыва образуются две волны - сгущения и разрежения атмосферного воздуха, которые оказывают сильное травмирующее влияние на ткани глаза. Таким образом, описывая симптомокомплекс только тупой травмы глаза и его придаточного аппарата, правильнее говорить об изменениях, возникших в месте контакта с травмирующим агентом.

Больные с тупыми травмами и контузией глаза жалуются на тошноту и рвоту. У них выявляют брадикардию, иногда заторможенность сознания, тремор рук, ссадины кожных покровов век. Выраженная гематома век бывает чаще односторонней, но может быть и двусторонней, если удар по глазу крупным предметом пришелся ближе к переносице. Возникают различной величины субконъюнктивальные кровоизлияния, эрозии конъюнктивы и роговицы. У пострадавших может отмечаться снижение зрения. Для уменьшения распространения гематомы век, субконъюнктивальных кровоизлияний и кровоизлияний в полости и оболочки глазного яблока в первые минуты после травмы показан холод - на глаз через несколько слоев марли или носовой платок накладывают лед. Внутрь назначают кровоостанавливающие препараты (дицинон♠, аскорутин♠, викасол♠ и

т.п.).

Никакого специального лечения гематомы век не требуют.

Эрозия роговицы и окружающих глаз тканей - наиболее часто наблюдающийся симптом тупой травмы глаза (примерно 60%). При этом повреждается преимущественно эпидермис кожи век или эпителий конъюнктивы и роговицы, в связи с чем всегда возможны инфицирование и развитие воспаления. Эрозия роговицы приводит к возникновению сильных болей в связи с повреждением чувствительных нервных окончаний, слезотечению, блефароспазму, светобоязни, а в зависимости от ее размеров и локализации и к выраженному снижению остроты зрения. При образовании эрозии наблюдаются некоторая матовость, шероховатость, отсутствие зеркальности и сферичности роговицы. Нанесение на роговицу красящего вещества (флюоресцин) окрашивает участок роговицы, соответствующий эрозии, в ярко-зеленый цвет (см. рис. 92 на цв. вклейке). При этом биомикроскопически хорошо определяются площадь и глубина эрозии.

Поверхностные эрозии эпителизируются в течение первых суток после травмы, не оставляя помутнений. Зрение полностью восстанавливается. В тех же случаях, когда эрозия оказывается инфицированной, спустя 2-3 дня после травмы в области повреждения роговицы может появиться инфильтрат, сопровождающийся отеком роговицы и гнойным отделяемым из конъюнктивальной полости, - развивается посттравматический кератит.

Лечение эрозий включает многократные (6-8 раз в день) инстилляции растворов анестетиков (5% раствор новокаина♠), антибиотиков (0,25% раствор левомицетина,

305

тобрекс♠, флоксал♠ и др.), сульфаниламидных препаратов; лекарственные средства, улучшающие эпителизацию (комплекс витаминов, хинин, цитраль♠, мази солкосериловая♠, метилурациловая♠ и др.).

Как было сказано выше, изменения в глубжележащих структурах и оболочках глазного яблока в результате тупой травмы называются контузией.

Контузии глаз у детей, проходящих лечение в стационаре по поводу травм, встречаются в 20-40% случаев и по своим проявлениям колеблются от легких ушибов до самых тяжелых размозжений глазного яблока и придаточного аппарата.

Одними из наиболее часто встречающихся симптомов контузии (около 80%), возникающих вследствие тупой травмы, являются кровоизлияния в оболочки и прозрачные структуры глаза (передняя и задняя камеры, стекловидное тело, сетчатка).

Чаще всего (60%) наблюдается гифема (кровь в передней камере). Причиной образования гифемы, как правило, служит разрыв тканей радужки угла передней камеры (склерная шпора и др.).

Впервые часы после травмы кровь находится во взвешенном (диффузном) состоянии,

иесли кровоизлияние незначительное, то его можно обнаружить только с помощью биомикроскопии. Выраженное кровоизлияние можно обнаружить при обычном осмотре невооруженным глазом. Через несколько часов после травмы кровь оседает на дно передней камеры, и возникает гомогенное красное образование с ровным горизонтальным уровнем. В горизонтальном положении больного гифема растекается по всей передней камере, а в вертикальном вновь приобретает характерную форму. При диффузном размещении крови в передней камере и в тех случаях, когда уровень гифемы закрывает

область зрачка, острота зрения может резко снижаться.

Особенностью гифемы у детей является непредсказуемое течение. В одних случаях она может быстро и бесследно рассосаться (гифема высотой 2-3 мм может исчезнуть в течение первых трех дней после травмы, чего не происходит у взрослых, особенно пожилых людей). В других - наблюдается резко отрицательная динамика с ежедневным нарастанием количества крови в передней камере и имбибицией (пропитыванием) кровью роговицы, при этом роговица приобретает коричнево-красный оттенок, резко снижаются зрительные функции. Нередко на 3-5-й день после травмы могут возникать повторные кровоизлияния, связанные с рядом причин: низким внутриглазным давлением, повышенной подвижностью больного и несоблюдением постельного режим, а также местным применением тепла, мидриатиков. Поэтому наличие гифемы у детей является абсолютным показанием для госпитализации ребенка в глазной стационар. Изменения радужки при контузии отличаются своим разнообразием. Могут возникать надрывы и разрывы сфинктера зрачка, из-за чего не следует расширять зрачок в первые 3 дня после контузии глазного яблока. В этих случаях область зрачка имеет как бы фестончатый вид, он несколько увеличен. Реакция зрачка на свет в той или иной мере ослаблена, но, как правило, сохраняется.

Возможны локальные и даже полные отрывы (иридодиализ) радужки в области ее корня. Иридодиализ выявляют при обычном осмотре. Он характеризуется наличием в области радужки темного (подобно области зрачка) участка различной формы и величины. Соответственно иридодиализу может изменяться (уплощаться) форма зрачка. При осмотре в проходящем свете через вновь образованное отверстие (дефект) в радужке хорошо виден рефлекс с глазного дна, а при прямой или обратной офтальмоскопии в случае отсутствии изменений в хрусталике и стекловидном теле можно различить детали глазного дна.

Лечение иридодиализа и разрывов зрачкового края только хирургическое: накладывают швы на дефекты, не вскрывая или вскрывая глазное яблоко. Результаты операций, как правило, хорошие.

306

Постконтузионные изменения со стороны хрусталика в первую очередь выражаются кольцом (катарактой) Фоссиуса, представляющего собой отпечаток задней поверхности радужки, отложившийся глыбками пигмента в виде кольца (ожерелья) на передней капсуле хрусталика соответственно зрачковому краю.

Приблизительно в 20% случаев при контузиях глаза встречается нарушение прозрачности хрусталика (катаракта). Заподозрить катаракту можно как при боковом освещении, так и в проходящем свете, но окончательно установить можно только при биомикроскопии. Появляется она чаще спустя несколько дней после травмы, а иногда и после клинического выздоровления больного и выписки из стационара. Помутнения могут быть разного вида, локализации и величины. В зависимости от массивности помутнений, степени и скорости их прогрессирования в той или иной мере нарушаются зрительные функции. Часто, особенно у детей старшего возраста и взрослых, наблюдается прогрессирование помутнений хрусталика вплоть до диффузного, полиморфного. У большинства больных дошкольного возраста помутнения имеют локальный стационарный характер.

Нередко при биомикроскопии выявляют разрывы преимущественно передней капсулы хрусталика. В этих случаях хрусталиковое вещество выбухает в переднюю камеру, в результате чего она становится неравномерной и более мелкой. Выпавшие хрусталиковые массы могут привести к развитию факогенного увеита. При набухании вещества хрусталика и как следствие увеличения его в объеме может повышаться офтальмотонус. Кроме того, вступая в контакт с эндотелием роговицы, вещество хрусталика вызывает ее эндотелиальную дистрофию.

Лечение помутнений хрусталика состоит в применении рассасывающих средств: кислорода, дионина♠, йодида калия, витафакола♠ (витайодурол), цистеина♠, лидазы♠, коллализина♠, также ультразвука и др. Иногда происходит рассасывание помутнений хрусталика, что проявляется в повышении зрения или определяется при биомикроскопии. Если нет контакта вещества хрусталика с роговицей, не возникает вторичная гипертензия глаза или факогенный увеит, то рассасывающую терапию можно проводить с перерывами в течение длительного периода (до года). В тех случаях, когда рассасывания мутного вещества хрусталика не происходит и острота зрения с коррекцией ниже 0,3, производят экстракцию катаракты, так как в противном случае могут развиться амблиопия и вторичное косоглазие. Кроме того, прямыми показаниями к экстракции катаракты являются вторичная гипертензия глаза, факогенный увеит, контакт хрусталиковых масс с эндотелием роговицы.

При воздействии на хрусталик контузионной гидродинамической волны могут произойти подвывих или вывих (дислокация) хрусталика.

Признаками подвывиха хрусталика являются неравномерная по глубине передняя камера глаза, выраженное дрожание радужки (иридодонез), дрожание хрусталика (факодонез). Возможны изменение клинической рефракции, ослабление аккомодации и конвергенции, снижение остроты зрения. Для установления диагноза подвывиха хрусталика часто достаточно обнаружить один или два характерных признака.

Подвывих хрусталика при контузиях у детей встречается примерно в 3 раза реже, чем у взрослых (соответственно 6 и 18%). Это обусловлено тем, что у детей цинновые связки более эластичны и не разрываются так легко, как у взрослых, особенно у пожилых. Часто у детей через разные сроки после травмы наблюдается исчезновение всех симптомов подвывиха. В этом случае они возникают не из-за истинного подвывиха хрусталика вследствие разрыва цинновых связок, а из-за смещения его в результате их обратимого растяжения.

Лечение истинного стабильного подвывиха хрусталика только хирургическое. В тех случаях, когда он сопровождается значительным, неподдающимся очковой коррекции

307

снижением остроты зрения, или стойким повышением внутриглазного давления, или факотопическим увеитом, показано удаление хрусталика с имплантацией ингранулярных линз, а при невозможности интраокулярной коррекции - с последующей контактной коррекцией афакии.

Вывих хрусталика диагностируют по углублению передней камеры, иридодонезу, перемещению хрусталика в стекловидном теле или в передней камере, грыже стекловидного тела. Возможны развитие циклита, сопровождающегося болями, перикорнеальной (застойной) инъекцией, изменение клинической рефракции с резким снижением остроты зрения, повышающейся в условиях очковой коррекции, одиночное двоение (при выключении здорового глаза), а также повышение офтальмотонуса. Аккомодация отсутствует.

У детей вывих хрусталика наблюдается в 10 раз реже, чем у взрослых, особенно у пожилых; он возникает примерно у 2,5% детей с контузией глаз. Вывих хрусталика рано или поздно осложняется вторичной глаукомой, а также иридоциклитом, поэтому необходимо постоянно следить за состоянием глаза, величиной офтальмотонуса.

Лечение вывиха хрусталика заключается в безотлагательном его удалении, если он находится в передней камере, и по показаниям, если хрусталик располагается в задней камере. Удаление хрусталика показано при наличии вторичной гипертензии, факотопическом циклите и его помутнении, влияющем на зрение. Как правило, производят интракапсулярное удаление хрусталика и в последующем (через 3-6 мес) осуществляют контактную коррекцию афакии.

Частым проявлением контузии глаза (почти у 25% больных с травмой глаза) развивается гемофтальм.

Гемофтальм - это кровоизлияние в стекловидное тело. Кровоизлияние, занимающее только небольшую часть стекловидного тела, называется частичным гемофтальмом. При фокальном освещении или биомикроскопии за хрусталиком видна темно-коричневая зернистая с красноватым оттенком масса крови, которая пропитывает стекловидное тело. В проходящем свете мы видим темные пятна, в свободных от крови зонах определяется рефлекс и видны детали глазного дна. При тотальном гемофтальме кровью заполнено все стекловидное тело и рефлекса с глазного дна нет.

Уже на 3-й день после проникновения крови в стекловидное тело начинается гемолиз крови, эритроциты теряют гемоглобин, обесцвечиваются и исчезают. Гемосидерин, образующийся при распаде гемоглобина, токсически действует на сетчатку. Гемофтальм может полностью рассосаться (при небольших объемах), но нередко кровь организуется, образуются соединительнотканные тяжи (шварты), плавающие или спайками фиксирующиеся к сетчатке. Спаянные шварты (особенно преретинальные) приводят к отслойке сетчатки, субатрофии и атрофии глазного яблока.

В результате гемофтальма в стекловидном теле возникают необратимые дегенеративные изменения, связанные с нарушением химизма и нормальной структуры стекловидного тела. Нередко при развитии гемофтальма острота зрения снижается до светоощущения, в тяжелых случаях наступает полная слепота. Детали структуры стекловидного тела не определяются.

Гемофтальм - это тяжелое состояние, требующее немедленных и активных лечебных мероприятий.

Лечение проводят с учетом этиологических факторов. В первые дни рекомендуется покой. Внутрь назначают витамин К по 0,015 г, рутин по 0,02 г, аскорбиновую кислоту по

308

0,1-0,2 г 3 раза в день, препараты кальция хлорида (10% раствор по 1 столовой ложке 3 раза в день), дицинон♠ в таблетках и внутримышечно. В дальнейшем (на 10-й день) проводят интенсивную рассасывающую терапию в виде внутривенных вливаний 10% раствора натрия хлорида или 40% раствора глюкозы в течение 10 дней. Местно назначают оксигенотерапию, инстилляции 3% раствора этилморфина гидрохлорида, инстилляции и инъекции 0,1% раствора дексаметазона, гистахрома. В более поздние сроки назначают внутрь препараты йода, проводят ультразвуковую и физиотерапию (электрофорез с йодидом калия и инфразвуковой фонофорез с лидазой♠ или коллализином♠). При отсутствии эффекта от указанного лечения, проводимого в течение длительного времени после появления гемофтальма, рекомендуется операция витреоэктомии (отсасывание стекловидного тела или иссечение части его с последующим замещением препаратом гиалуроновой кислоты).

Проявления контузии сетчатки могут быть обнаружены при офтальмоскопическом исследовании (прямая бескрасная офтальмоскопия, офтальмохромоскопия), даже если они очень слабо выражены. Поможет и периметрическое исследование. Контузии сетчатки приводят к возникновению центральных или парацентральных, относительных или абсолютных скотом, сужению границ поля зрения на белый и другие цвета. Снижается время адаптации, возможно резкое снижение остроты зрения.

Контузия сетчатки характеризуется ее помутнением (появлением серовато- и молочнобелых участков), отеком, кровоизлияниями. В зоне отека сосуды сетчатки приобретают неотчетливые контуры и как бы теряются (тонут) в измененной ткани. Чаще всего помутнения сосредоточены в макулярной области и имеют вид серовато-молочной радиарной исчерченности, но могут тянуться широкой полосой вдоль крупных сосудов сетчатки. Если помутнения захватывают область диска зрительного нерва, то вокруг него они бывают менее интенсивного серого цвета, нежели на расстоянии, равном 1-2 диаметрам диска.

Помутнения сетчатки, возникающие непосредственно после травмы и в ближайшие дни после нее, называются берлиновскими и чаще всего в течение первых 7-10 дней исчезают, иногда оставляя после себя нежное разрежение пигмента. Появляющиеся в более поздние сроки, обычно после тяжелых компрессионных травм головы и грудной клетки, пурчеровские помутнения занимают обширные площади, захватывают более глубокие слои сетчатки, как правило, после них остаются грубые дистрофические изменения на глазном дне. В зависимости от их локализации возникают различные более или менее выраженные зрительные расстройства. Одним из наиболее тяжелых видов контузии сетчатки является поражение желтого пятна. Клиническая картина этого процесса характеризуется тем, что желтое пятно и его центральная ямка вначале кажутся на фоне окружающего отека более красными, чем в норме (на здоровом глазу), исчезает обычный четкий фовеолярный рефлекс. Затем идет процесс образования белесовато-желтоватых точечных очагов, перемежающихся с темными глыбками пигмента. Постепенно эти очаги увеличиваются, что сопровождается резким снижением остроты зрения. В некоторых случаях дистрофия может проявляться образованием кист, которые сливаются, лопаются и рубцуются, что приводит к еще более значительному снижению остроты зрения, а иногда и к отслойке сетчатки.

Кровоизлияния в сетчатку при контузии возникают довольно часто (до 50% случаев), определяются методом офтальмоскопии. По глубине залегания они делятся на преретинальные, ретинальные и субретинальные кровоизлияния. Форма, величина кровоизлияний различны. Точечные, в виде полос, округлые, в форме пятен, они могут быть разбросаны по всему глазному дну, но чаще всего располагаются в макулярной, парамакулярной областях и вокруг диска зрительного нерва. Иногда они локализуются по ходу крупных сосудов сетчатки. Исходы кровоизлияний различны: они либо рассасываются бесследно, либо оставляют после себя пигментные пятна.

309

Лечение контузий сетчатки состоит в основном в применении дегидратационных и нейротрофических средств: витаминов А, группы В, Е, С и др., а также цистеина♠, натрия аденозинтрифосфат, ретиналамина, ретробульбарных инъекций дексаметазона♠, фонофореза папаина (лекозим♠) и др.

При контузии сетчатки возможны разрывы и отслойка сетчатки (в среднем от 2 до 10%). При офтальмоскопии разрыв сетчатки имеет красный цвет. Наиболее характерны макулярные разрывы и отрывы сетчатки от зубчатой линии. При макулярных разрывах резко снижается центральное зрение, которое практически никогда не восстанавливается. Степень его снижения при других разрывах напрямую зависит от их расположения по отношению к макулярной области.

Отслойка сетчатки может возникнуть сразу после контузии глаза или развиться в отдаленные сроки. У 80% больных отслойка сетчатки возникала на протяжении первых двух лет после травмы. В связи с этим необходимо помнить, что при контузионной травме любой тяжести даже после клинического выздоровления необходима тщательная офтальмоскопия глазного дна, особенно в области экватора и зубчатой линии.

К субъективным признакам отслойки сетчатки можно отнести жалобы пострадавшего на снижение остроты зрения, колышущуюся занавеску перед глазом, искривление очертаний предметов. Острота зрения может быть в различной степени снижена. Поле зрения сужено, в нем отмечаются участки выпадения соответственно области отслойки сетчатки. При плоской отслойке сетчатка мутноватая, несколько отечная, сосуды проминируют вместе с отслоенной сетчаткой. В случаях более выраженной отслойки сетчатки определяются ее вздутия - пузыри различной величины и размеров. Границы отслойки и место разрыва сетчатки можно определить с помощью специальных офтальмохромоскопических, периметрических и эхобиометрических методик.

Очень тяжелым, хотя и наиболее редко встречающимся последствием контузии может быть полный отрыв сетчатки от зубчатой линии. Сетчатка при этом фиксирована лишь в области зрительного нерва, полностью закрывает его и колеблется при движениях глаза.

Лечение разрывов и отслойки сетчатки только хирургическое. Производят различные операции в зависимости от вида, размеров и локализации дефекта сетчатки.

Отрыв (разрыв) зрительного нерва при контузии глаза встречается в среднем у 0,2% пострадавших. При этом мгновенно возникает почти полная или полная слепота. Если зрительный нерв разрывается до места вхождения в него центральной артерия сетчатки и выхода центральной вены сетчатки, то на глазном дне вначале нет выраженных изменений. В тех случаях, когда отрыв произошел в области решетчатой пластинки или в пределах 1,2 см кзади от нее по зрительному нерву, на глазном дне появляются массивные кровоизлияния, особенно в области диска зрительного нерва. После разрыва (отрыва) возникает атрофия диска зрительного нерва.

Разрывы хориоидеи бывают различной формы, величины и локализации, и в зависимости от этого более или менее значительно снижается острота зрения, появляются дефекты: в поле зрения. Разрывы сосудистой оболочки в течение первой недели после травмы могут быть не видны, так как они почти всегда сопровождаются обширными субретинальными кровоизлияниями и отеком сетчатки, которые прикрывают место повреждения. При рассасывании кровоизлияний и уменьшении отека сетчатки у детей приблизительно через 3-5 дней после контузии при офтальмоскопии выявляют щелеподобные, лентовидные, дугообразные полосы белого цвета, обычно с пигментированным венчиком и отчетливыми неровными краями. Видно, что сосуды сетчатки, пересекая область разрыва хориоидеи, располагаются над ним.

310