Пациент 67 лет поступил в приёмное отделение терапевтического стационара.

Жалобы

• на одышку в покое и при минимальной физической нагрузке;

• на выраженную слабость;

• на сухой кашель, без отделения мокроты, без чёткого провоцирующего фактора;

• на отеки нижних конечностей.

Анамнез заболевания Длительный анамнез гипертонической болезни с максимальным повышением АД до 200/110 мм рт. ст. Адаптирован к АД 135-145/85-90 мм рт. ст. на фоне

регулярной антигипертензивной терапии (лизиноприл 20 мг/сут, амлодипин 5 мг/сут на протяжении последних 5-и лет).

В возрасте 61 года был госпитализирован в стационар в связи с головной болью, головокружением, тошнотой и рвотой. со слов пациента, диагностирована

транзиторная ишемическая атака. На ЭКГ верифицирована фибрилляция предсердий (ЭКГ не предоставлена). Назначена терапия варфарином 2.5 мг 2

табл., которую пациент тщательно регулярно принимает до настоящего времени (МНО при последнем контроле 1 месяц назад — 1 .79),

С 63-х летнего возраста отметил появление сухого кашля без отделяемой мокроты. Проводилась оценка функции внешнего дыхания, была исключена

кашлевая форма бронхиальной астмы.

6 месяцев тому назад, на фоне перенесенной ОРВИ, отметил появление одышки при физической нагрузке и отеков нижних конечностей к концу дня.

В связи с ухудшением самочувствия на протяжении последнего месяца, которое проявляется в снижении толерантности к физической нагрузке — одышка

стала появляться при минимальных физических нагрузках и часто в покое, нарастании отеков нижних конечностей, присоединении выраженной общая

слабости, усилении кашля, обратился за медицинской помощью.

Анамнез жизни

• Туберкулёз, венерические заболевания, инфаркт миокарда — отрицает.

• Перенесённые заболевания: транзиторная ишемическая атака от 2014г.

• Наследственность: отец — острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда (умер в 60 лет), мать

кровообращения, ЭКС (умерла в 60 лет), брат — тромбоэмболия лёгочной артерии (умер в 55 лет).

• Вредные привычки: отрицает.

• Аллергоанамнез: аллергические реакции отрицает

Объективный статус Состояние тяжёлое, обусловленное вышеперечисленными жалобами. Положение ортопноэ. Нормостенического телосложения, нормального питания. При

осмотре кожные покровы тёплые, бледные. Акроцианоз губ, конечности холодные. Отёки голеней до уровня колен. Периферические лимфоузлы не

увеличены. суставы нормальных размеров и формы, объем активных и пассивных движений полный. При осмотре сосудов шеи обращает внимание

положительный венозный пульс на высоте вдоха. Грудная клетка цилиндрической формы. При перкуссии грудной клетки ниже угла лопатки с обеих сторон

определяется притупление ясного лёгочного звука. При аускультации дыхание жёсткое, в нижних отделах, в проекции притупления перкуторного звука,

множество влажных мелкопузырчатых незвонких хрипов. Частота дыхательных движений —24 в минуту, сатурация Sp02 — 95% без респираторной

поддержки. При осмотре прекардиальной области патологических деформаций не выявлено. При пальпации области сердца верхушечный толчок,

увеличенный по площади, приподнимающий, локализуется в V межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Границы относительной

сердечной тупости: правая — на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя —нижний край П ребра, левая —на 2 см кнаружи от левой срединно-

ключичной линии в V межреберье. При аускультации сердца: тоны сердца ритмичные. На верхушке выслушивается систолический шум, проводящийся в

левую подмышечную область. Над мечевидным отростком выслушивается систолический шум без проведения на близлежащие области, усиливающийся

на вдохе. Выслушивается акцент П тона во втором межреберье слева от края грудины. Частота сердечных сокращений — 1 Л 5 ударов в минуту, Пульс

неритмичный, симметричный на обеих руках, слабого наполнения и напряжения, дефицит пульса — 9. Артериальное давление — 85 и 50 мм рт. ст. Живот не

увеличен в размерах, при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации живота по методу Образцова-стражеско патологии

не выявлено. Размеры печени по Курлову —15х10х9 см. Пальпация печени безболезненна. Селезенка: пальпируется нижний полюс на 4 см ниже края левой

реберной дуги; перкуторно — 10х9 см. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание: учащённое,

безболезненное. Стул: 1 раз/2 дня.

1. Инструментальное обследование пациента должно включать проведение (выберите З)

• эхокардиографии обоснование

• электрокардиографии обоснование

• рентгенографии органов грудной клетки обоснование

2. Лабораторные методы исследования, необходимые для включения в план обследования пациента включают (выберите 4)

• общий анализ крови

• биохимический анализ крови обоснование

• натрийуретические гормоны крови обоснование

• общеклинический анализ мочи обоснование

З. Причиной ухудшения состояния и госпитализации пациента является • декомпенсация хронической сердечной недостаточности обоснование

4. Причиной развития хронической сердечной недостаточности у пациента является • гипертоническая болезнь 111 стадии, З степени, риск ССО lV

5. Препаратами «первой линии» для лечения пациента являются • ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)

6. В случае развития непереносимости иАПФ данному пациенту показано назначение• антагонистов рецепторов ангиотензина П (АРА)

7. Препаратами «второй линии» терапии ХСН, которые должны быть назначены пациенту с целью влияния на прогноз после блокаторов РААСявляются • бета-адреноблокаторы

8. К бета-адреноблокаторам, которые могут быть назначены данному пациенту относятся • бисопролол, небиволол, метопролола сукцинат, карведилол обоснование

9. Препаратами «третьей линии» терапии ХСН, которые должны быть назначены пациенту с целью влияния на прогноз являются • антагонисты альдостерона

10. Пациент принимает варфарин по поводу фибрилляции предсердий. Целевой диапазон МНО для данного пациента составляет • 2-3

11. Учитывая значение МНО=1 , 79 на фоне терапии варфарином в дозе 5 мг/сут при хорошей приверженности пациента к терапии, ему можно рекомендовать переход на • пероральные антикоагулянты

12. При назначении антагонистов альдостерона в комбинации с блокаторами РААС и бета-адреноблокаторами, для контроля безопасности терапии пациенту необходимо контролировать уровень • калия сыворотки

Ситуационная задача N442 *ибс

Ситуация