Женщина 56 лет пришла на прием к врачу-терапевту участковому.

Жалобы

на жгучие боли за грудиной, возникающие при быстрой ходьбе более 500 метров, купирующиеся после 5-10 минутного отдыха, эпизоды повышения АД до

170/100 мм рт.ст.

Анамнез заболевания

Считает себя больной с 45-летнего возраста, когда впервые стала отмечать повышение АД до 150/90 мм рт.ст., по поводу чего не обследовалась и постоянной терапии не получала. В дальнейшем АД стало подниматься до 170/100 мм рт.ст., в качестве антигипертензивной терапии получала валсартан 80 мг 2 р/сут. В течение последнего года присоединились боли за грудиной, возникающие при ходьбе более 500 м в быстром темпе.

Анамнез жизни

• Росла и развивалась нормально.

• образование среднее.

• Работает медицинской сестрой.

• Наследственность: мать умерла от ОНМК, сестра 50-ти лет страдает АГ

• Аллергологический анамнез не отягощен.

• Гинекологический анамнез: беременности — З, роды — 2, менопауза с 52 лет.

• Вредные привычки: курит более 20 лет по 3-5 сигарет в день, злоупотребление алкоголем отрицает.

Объективный статус

Общее состояние относительно удовлетворительное. Распределение подкожной жировой клетчатки по абдоминальному типу, повышенного питания. ИМТ

- 25,2 кг/м2. ОТ — 84 см. Кожные покровы нормальной окраски, чистые, умеренной влажности. Отеков нет. Язык влажный, не обложен. Периферические

лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены. ЧДД — 16 в минуту. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны

сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. АД - 160/100 мм рт.ст., ЧСС — 70 ударов в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у

края реберной дуги, при пальпации безболезненна. селезенка не увеличена. симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. щитовидная железа не увеличена.

1. Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования (выберите 4)

• общий анализ крови обоснование

• измерение уровня гликозилированного гемоглобина крови и уровня глюкозы крови натощак обоснование

• исследование уровня креатинина крови обоснование

• исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)

2. Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования (выберите 4)

• ЭКГ покоя в 12 отведениях

• эхокардиография трансторакальная

• ультразвуковое исследование сонных артерий

• рентгенография грудной клетки обоснование

З. План дальнейшего обследования и лечения больной строится, исходя из полученных первичных данных и • предтестовой вероятности (ПТВ) диагноза ИБС

4. У пациентки предтестовая вероятность (ПТВ) диагноза стабильной ишемической болезни сердца в зависимости от характера боли в грудной клетке, пола и возраста составляет 47%. На основании этого следует • направить на стресс-ЭКГ с физической нагрузкой (тредмил-тест)

5. По данным стресс-ЭКГ проба с физической нагрузкой положительная. Больной назначена антиишемическая терапия бисопрололом. Через месяц от начала терапии состояние не улучшилось, сохраняются боли ангинозного характера при умеренной физической нагрузке. Пациентке

Показана • инвазивная коронароангиография обоснование

6. По результатам коронароангиографии гемодинамически значимых стенозов в коронарных артериях не выявлено. Основной диагноз пациентки • Микрососудистая стенокардия

7. Фоновым заболеванием является • Гипертоническая болезнь З стадии. Артериальная гипертензия 2 степени, очень высокого риска обоснование

8. Целевым значением ЧСС у пациентки является значение • 55-60 ударов в минуту

9. Учитывая сохранение симптомов стенокардии на фоне терапии бета-адреноблокатором, пациентке необходимо включить в схему лечениятакже • никорандил

10. Целевым для пациентки является АД < • 130/80мм рт.ст.

11. Для профилактики сердечно-сосудистых осложнений пациентке показан прием• ацетилсалициловой кислоты в низких дозах обоснование

12. Для изменения образа жизни пациентке рекомендовано • отказаться от курения

Ситуационная задача N185

Ситуация