На приём к участковому терапевту обратился пациент 40 лет.

Жалобы

• На эпизод внезапно развившегося удушья, потемнения в глазах и последующей потери сознания, после чего появилась одышка при привычных нагрузках

Анамнез заболевания

Считал себя здоровым человеком, не обследовался и за медицинской помощью не обращался. Эпизод удушья и потери сознания развился на фоне

привычной дневной активности. За неделю до возникновения жалоб пациент занимался в спортивном зале со штангой (непривычная для него нагрузка)

Анамнез жизни

• Рос и развивался нормально.

• Работает автослесарем.

• Перенесённые заболевания: ОРВИ, рецидивирующий тромбофлебит 1 год назад

• Наследственность: мать — гипертоническая болезнь, отец — перенесенный тромбоз глубоких вен правого бедра.

• Аллергоанамнез: не отягощен.

• Вредные привычки: нет.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, вес - 84 кг, рост — 187 см. Индекс массы тела (ИМТ) = 24,7 кг/м2, Т тела 36,60. Кожные

покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. При сравнительной перкуссии лёгких —

лёгочный звук, при аускультации — везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет, частота дыханий — 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм

правильный. Sp02 95% при дыхании атмосферным воздухом. ЧСС 72 в мин. АД - 115/70 мм рт. ст. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.

1. К необходимым для постановки диагноза лабораторным методам обследования относится • D-Димер обоснование

2. К необходимым для постановки диагноза инструментальным методам обследования относятся (выберите З)

• мультиспиральная компьютерная томография легких с контрастированием легочных артерий

• электрокардиография обоснование

• эхокардиография обоснование

З. Предполагаемым основным диагнозом является • Двусторонняя массивная тромбоэмболия легочной артерии обоснование

4. Вероятность ТЭЛА у пациента по клиническим данным: модифицированный индекс Geneva • низкая

5. Патогномоничным изменением ЭКГ при ТЭЛА является паттерн •S1Q3

б. Оценка вероятности Т ЭЛА у пациента по клиническим данным: индекс Wells• средняя

7. Проведение тромболитической терапии при острой ТЭЛА показано при • кардиогенном шоке

8. Для продленной тромбопрофилактики используют • апиксабан 2,5 мг два раза обоснование

9. Продленная тромбопрофилактика показана при• повторном эпизоде неспровоцированной Т ЭЛА в сутки

10. Длительность антикоагулянтной терапии после первого эпизода венозной тромбоэмболии составляет не менее - 3 месяцев

11. Анализ на О-димер проводят для • исключения венозных тромбоэмболических осложнений обоснование

12. Магнитно-резонансная томография для диагностики ТЭЛА • не используется обоснование

Ситуационная задача N538 *ибс

Больной х. 75 лет. Вызов врача-терапевта участкового на дом.

Жалобы на одышку при минимальной физической нагрузке, отеки нижних конечностей, выраженную усталость.

Анамнез заболевания

• в возрасте 54 лет без предшествующей стенокардии перенес ОИМ задней стенки левого желудочка;

• с 60 лет нарастание одышки при умеренной физической нагрузке, появление отеков нижних конечностей. При проведении КАГ - многососудистое

поражение. Выполнено аорто-коронарное шунтирование ПКА, маммаро-коронарное шунтирование ПМЖА. При повторной КАГ в возрасте 68 лет- шунты

проходимы;

• в течение последних 4 лет - постоянная тахисистолическая форма мерцательной аритмии, тогда же выявлены эпизоды устойчивой желудочковой

тахикардии, на ЭКГ — полная блокада ПНПГ. Проведена CRT-D (сердечная ресинхронизирующая терапия с функцией кардиовертера-дефибриллятора);

• настоящее ухудшение в течение последних трех месяцев, когда появилась выраженная одышка при минимальной физической нагрузке, стали нарастать

отеки нижних конечностей.

Анамнез жизни

• рос и развивался нормально

• сестра перенесла ОИМ в возрасте 77 лет

• курил по 20 сигарет в день в течение 40 лет, последние 7 лет не курит, алкоголем не злоупотребляет

Объективный статус

Состояние тяжелое. Рост — 174 см, вес- 105 кг. ИМТ 35кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. ЧД — 28 в минуту, в легких дыхание

жесткое, проводится во все отделы, ослабленное в нижних отделах обоих легких, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, неритмичные, акцент

второго тона над проекцией аорты. чсс — 110 в мин. АД — 110 и 80 мм. рт. ст. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены. отеки голеней и стоп.

1. К необходимым для постановки диагноза и определения дальнейшей тактики ведения лабораторным методам обследования относятся

• общий анализ крови обоснование

• биохимический анализ крови обоснование

• исследование гормонов щитовидной железы обоснование

2. К необходимым для постановки диагноза инструментальным методам обследования относятся (выберите 4)

• ЭКГ в покое обоснование

• ЭХО-КГ в покое обоснование

• рентгенография органов грудной клетки обоснование

• суточное мониторирование ЭКГ по Холтер

З. Основной диагноз может быть сформулирован как • ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Нарушения ритма и проводимости сердца: постоянная форма мерцательной аритмии, устойчивая желудочковая

тахикардия с имплантацией ИКД, полная блокада ПНПГ. ХСН 2Б стадии, 3-4 ФК по NYHA обоснование

4. Развитие сердечной недостаточности у данного пациента обусловлено • ишемическим ремоделированием миокарда с увеличением преднагрузки и развитием эксцентрической гипертрофии

5. Осложнениями основного заболевания являются • ХСН 2Б ст. Постоянная форма мерцательной аритмии, сохраняющиеся эпизоды неустойчивой полиморфной желудочковой тахикардии, полная блокада пнпг

6. Желудочковая тахикардия у пациента с ФВ<40 % • повышает риск внезапной смерти обоснование

7. С целью снижения риска смерти пациенту необходимо назначить • ингибиторы АПФ , Ь-блокаторы , антагонисты минералокортикоидных рецепторов обоснование

8. Для оценки риска развития инсульта у пациента с мерцательной аритмией используют шкалу • CHA2DS2-VASC

9. В целях профилактики инсульта пациенту с мерцательной аритмией необходимо назначить• пероральные антикоагулянтные препараты

10. В качестве диуретической терапии оптимальным является назначение • комбинации петлевых, тиазидных диуретиков в сочетании с АМКР (спиронолактон 100-300 мг/сут или эплеренон) обоснование

11. Оптимальным темпом снижения веса при терапии диуретиками является потеря в сутки - 1 кг обоснование

12. Для контроля частоты сердечных сокращений необходимо назначить• бета-блокаторы и сердечные гликозиды обоснование

Ситуационная задача N539 *ибс