Мужчина, 47 лет обратился к врачу-терапевту.

Жалобы

На жгучие сдавливающие боли за грудиной, возникающие при активной ходьбе от дома до ближайшей станции метро (около 800 метров). Повышение АД

до 160/100 мм.рт.ст.. После прекращения физической нагрузки боли проходят через 3-5 минут.

Анамнез заболевания

Пациент страдает ГБ с 42-х лет, АД повышается до 160/100 мм.рт.ст. Боли за грудиной стал отмечать уже около полугода.

Анамнез жизни

• Курит, алкоголем не злоупотребляет;

• профессиональных вредностей нет;

• аллергический анамнез не отягощен;

• отец страдает от гипертонической болезни более 20 лет;

Объективный статус. Состояние удовлетворительное. Рост 168 см, масса тела 89. кг Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 17 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 74 в 1 мин, АД 160/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

1. Лабораторное обследование пациента должно включат исследование (выберите З)

• липидного спектра обоснование

• клинического анализа крови обоснование

• гликированного гемоглобина

2. Инструментальное обследование пациента должно включать проведение (выберите 2)

• ЭКГ в покое в 12-ти отведениях

• Эхокг

З. На основании имеющихся данных обследования пациента ему может быть сформулирован предварительный диагноз ИБС: • стенокардия напряжения

4. Стенокардия напряжения, выявленная у пациента соответствует - 1 функциональному классу

5. Фактором, модифицирующим (повышающим) предтестовую вероятность ИБС у данного пациента является • курение

6. Для устранения симптомов стенокардии пациенту показано назначение • бисопролола обоснование

7. В качестве ингибитора агрегации тромбоцитов пациенту показано назначение• ацетилсалициловой кислоты

8. На фоне начала терапии ацетилсалициловой кислотой в дозе 75мг/сут у пациента развилась клиническая картина бронхообструктивного синдрома с обратимой бронхиальной обструкцией, что требует замены препарата на • клопидогрел

9. По результатам проведённого обследования коррекция дислипидемии предусматривает достижения уровня • холестерина лпнп<1 ,4ммоль/л обоснование

10. Через 2 месяца терапии аторвастатином в дозе 80 мг уровень холестерина ЛПНП=2,6ммоль/л, что требует дополнительного назначения к проводимой терапии • эзетимиба

11. Характерным для микрососудистой стенокардии является • плохой ответ на органические нитраты обоснование

12. Отрицательный результат нагрузочного ЭКГ-теста у пациента с подозрением на наличие ИБС • снижает вероятность ИБС обоснование

Ситуационная задача N357 *эндокардит

Ситуация

Женщина 35 лет была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение терапевтического стационара.

Жалобы

На лихорадку до с ознобами по вечерам, одышку смешанного характера при минимальной физической нагрузке и в горизонтальном положении,

сердцебиение, боли в суставах, слабость, головокружение, отсутствие аппетита в течение последнего месяца.

Анамнез заболевания

В возрасте 16 лет перенесла тяжёлый тонзилит, после чего стала отмечать появление смешанной одышки при интесивной физической нагрузке, за

медицинской помощью не обращалась. В 23 года при обследовании по поводу первой беременности был выявлен митральный стеноз легкой степени.

Пациентка регулярно у кардиолога не наблюдалась, терапию не принимала. Год назад в связи с прогрессированием симптомов сердечной

недостаточности (снижение толерантности к физической нагрузке, нарастанием одышки) пациентка была консультирована кардиологом и

кардиохирургом. Пять месяцев назад было выполнено протезирование митрального клапана механическим протезом, послеоперационный период без

осложнений, пациентка была выписана из кардиохирургического отделения в удовлетворительном состоянии без симптомов сердечной недостаточности.

После выписки постоянно принимала бисопролол 2,5 мг в сутки, варфарин 5 мг в сутки (последний контроль МНО З недели назад — 2,6). Лихорадку с

подъемами температуры до 37,50С стала отмечать в течение последнего месяца. Пациентка расценила свое состояние как острое респираторное

заболевание, за медицинской помощью не обращалась, самостоятельно принимала нестероидные противовоспалительные препараты. В дальнейшем

присоединились боли в суставах, температура повышалась до 38,50С, появилась одышка и малопродуктивный кашель с отхожением жидкой слизистой

мокроты при минимальной физической нагрузке, стало невозможно спать в горизонтальном положении. Отсутствие эффекта от приема жаропонижающих

препаратов, появление одышки, ухудшение общего самочувствия явились поводом для вызова скорой медицинской помощи.

Анамнез жизни

• иные хронические заболевания отрицает

• не курит, алкоголем не злоупотребляет

• профессиональных вредностей не имела

• аллергических реакций не было

Объективный статус

Состояние тяжелое. Положение ортопное. Температура тела — 38,50С. При осмотре кожные покровы теплые, бледные, акроцианоз, цианоз губ, на ладонях

обнаружены безболезненные геморрагические пятна, диаметром 1-4 мм. При осмотре слизистых оболочек выявлены петехиальные геморрагии с

центральной зоной побледнения на переходной складке конъюнктивы нижнего века и на слизистых оболочках полости рта. Периферических отеков нет,

отмечается пастозность стоп и голеней. Периферические лимфоузлы не увеличены. Масса тела 64 кг, индекс массы тела 24 кг/м2. При сравнительной

перкуссии легких звук ясный легочный, с притуплением над нижними отделами. При аускультации дыхание жесткое, влажные хрипы в нижних отделах с

обоих легких. Частота дыхательных движений —24 в минуту, сатурация Sp02 — без респираторной поддержки. При осмотре прекардиальной области

патологических деформаций не выявлено. При пальпации области сердца верхушечный толчок увеличенный по площади, приподнимающий, локализуется

в V межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости расширены влево. При аускультации

сердца: тоны сердца ритмичные, на верхушке грубый систолический шум, проводящийся а левую подмышечную область, выслушивается акцент П тона во

втором межреберье слева от края грудины. Частота сердечных сокращений — Л 1 5 ударов в минуту. Артериальное давление — 90 и 60 мм рт. ст. Живот при

поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову —1 З(2)х9х9 см. Пальпация печени умеренно безболезненна. Селезенка:

пальпируется нижний полюс на З см ниже края левой реберной дуги. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул

и мочеисускание со слов без особенностей. Неврологический статус без особенностей. Пациентка была госпитализирована в отделение анестезиологии и

реанимации.

1. К необходимым в данной ситуации инструментальным методам исследования относятся (выберите 2)

• трансторокальная -эхо-КГ

• чреспищеводная ЭХО-КГ обоснование

2. К необходимым в данной ситуации лабораторным методам исследования относятся (выберите 5)

• трехкратное микробиологическое исследование венозной крови обоснование

• исследование коагулограммы

• общеклинический анализ крови обоснование

• общеклинический анализ мочи обоснование

• биохимический анализ крови оценки функции печени и почек и активности воспалительного процесса

З. Выявленный инфекционный эндокардит согласно современной классификации является • Ранним левосторонним протезным обоснование

4. По течению инфекционный эндокардит у данной пациентки является• подострым

5. При осмотре слизистых оболочек пациента выявлены пятна • Лукина-Лимбмана

6. При осмотре кожных покровов пациента выявлены пятна• джейнуэя

7. Кровь для бактериологического исследования следует забирать до начала антибактериальной терапии • не дожидаясь подъема температуры тела

8. Для уточнения диагноза и определения тактики ведения пациента, согласно современным рекомендациям, требуется междисциплинарный подход с участием «Команды эндокардита», в которую обязательно входят кардиохирург, кардиолог, анестезиолог, клинический фармаколог, бактериолог и • инфекционист

9. На основании эпидемиологического анамнеза и данных бактериологического исследования с учётом современных рекомендаций пациентке следует назначить комбинацию антибактериальных препаратов, которая включает • ванкомицин обоснование

10. Ориентировочная длительность курса антибактериальной терапии у данной пациентки ванкомиуином и рифампицином составит • 6 недель

11. Данное состояние позволяет заподозрить • септическую артериальную эмболию обоснование

12. После выписки пациентки из стационара с целью профилактики повторного инфекционного эндокардита антиботикопрофилактику следует проводить при • стоматологических процедурах

Ситуационная задача N359 *гб