Мужчина 48 лет, госпитализирован в терапевтическое отделение.

Жалобы На одышку при минимальной физической нагрузке и в покое, отеки нижних конечностей до уровня колен.

Анамнез заболевания

С 40 лет регистрировал подъёмы АД максимально до 180/100 мм рт. ст., не обследовался, лечился. Три года тому назад в возрасте 45 лет, впервые отметил

появление одышки при физической нагрузке, отеков нижних конечностей. Спустя год находился на стационарном лечении по месту жительства. По данным

ЭхоКГ ФВ=5З %, зон нарушения локальной сократимости не выявлено. В это же время был впервые выявлен сахарный диабет 2 типа. Принимает

метформин 850 мг 2 раза в сутки. При самоконтроле гликемии уровень глюкозы натощак составляет 7,0 ммоль/л.

два года назад - в возрасте 46 лет, после психоэмоционального перенапряжения отметил появление боли за грудиной жгучего характера, болевой

синдром купировался самостоятельно, за медицинской помощью не обращался. На следующий день, болевой синдром возобновился, вызвал БСМП, был

госпитализирован в стационар по месту жительства.

по данным проведенного эхокг: ЛП 4,7 см, кдр см, КСР 4,7 см, ФВ 490/0, ТМЖП см, ТЗСЛЖ 1,2 см, гипокинез базального нижнего, нижнее-

перегородочного сегментов. В стационаре проведена нагрузочная проба, проба не доведена до субмаксимальных значений, в ходе проведения пробы

жалоб ангинозного характера не предъявлял, на ЭКГ без отрицательной динамики. Выписан с диагнозом постинфарктный кардиосклероз,

коронароангиография не проводилась. С момента последней госпитализации в течение года чувствовал себя удовлетворительно. Две недели тому назад,

после психоэмоционального перенапряжения отметил появление учащенного неритмичного сердцебиения. В поликлинике по месту жительства на ЭКГ

зарегистрирована фибрилляция предсердий. Восстановление ритма не проводилось. С данного времени отмечает значительное усиление одышки при

минимальной физической нагрузке и в покое, появление отеков ног до средней трети голеней. В поликлинике по месту жительства был назначен

торасемид 1 О мг/сут, эспиро 50 мг/сут, учитывая выявленное нарушение ритма сердца к терапии добавлен эликвис 10 мг/сут, дигоксин по 1/2 таблетки 5 раз

в неделю с перерывом на выходные. На фоне коррекции терапии отмечает сохранение вышеуказанных жалоб, госпитализирован в стационар для

дальнейшего лечения.

Анамнез жизни

• рос и развивался соответственно полу и возрасту.

• курил в течение 26 лет по 1 пачке в день (ИКЧ 26 пачка/лет), не курит на протяжение последних 5 лет, алкоголь употребляет умеренно.

• профессия: водитель.

• аллергологический анамнез не отягощен.

• семейный анамнез: мать умерла в возрасте 76 лет - ОНМК, отец умер в 60 лет - инфаркт миокарда.

Объективный статус

Общее состояние средней тяжести, стабильное, обусловлено вышеописанными жалобами. Сознание ясное. Состояние психики не изменено. Положение

активное. Телосложение гиперстеническое. Рост 204 см. Вес 144 кг. ИМТ 34ф кг/м2. Температура тела 36,70С. Кожный покров нормальной окраски,

нормальной влажности, чистый. Отеки до уровня колен, напряженные. Дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах ниже угла лопаток,

преимущественно слева, в нижних отделах обоих легких выслушиваются влажные хрипы ЧДД 21 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС

90-130 ударов в минуту. Шумы сердца не выслушиваются. Артериальное давление на правой верхней конечности: 150/100 мм рт. ст., артериальное

давление на левой верхней конечности: 150/100 мм рт. ст. Осмотр живота: обычной формы, увеличен за счет чрезмерно развитой подкожно жировой

клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Язык влажный, чистый. Печень выступает из-под

края реберной дуги на 5 см, при пальпации край мягкий, безболезненный. Стул: Л раз в день, без патологических примесей. Симптом поколачивания

отрицательный. Мочеиспускание не нарушено. Сознание ясное. Доступен продуктивному контакту, ориентирован в месте, времени и собственной личности.

Менингеальных знаков нет. Речь не нарушена. Память не снижена.

1. При подозрении на наличие у пациента хронической сердечной недостаточности в план его обследования необходимо включить (выберите 3)

• общий анализ крови обоснование

• биохимический анализ крови обоснование

• определение уровня NT-proBNP обоснование

2. Для верификации диагноза хронической сердечной недостаточности в рамках инструментальной диагностики пациенту показано проведение (выберите З)

• электрокардиографии обоснование

• эхоКГ

• рентгенографии органов грудной клетки

З. При ЭХОКГ ФВ ЛЖ составила 35%, что соответствует ХСН с • низкой фракцией выброса

4. На основании проведённого обследования пациенту может быть сформулирован диагноз • Гипертоническая болезнь Ill стадии, З степени повышения АД. ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Нарушения ритма и проводимости сердца:

постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант; частая желудочковая экстрасистолия, ПБЛНПГ. Атеросклероз аорты,

коронарных и брахиоцефальных артерий. Сахарный диабет Н типа. Ожирение степени. Хроническая сердечная недостаточность со сниженной ФВ lV ФК,

2Б стадии. Декомпенсация. Двусторонний гидроторакс. Отёки нижних конечностей. Риск очень высокий обоснование

5. В связи с наличием декомпенсации имеющейся ХСН на фоне тахисистолической фибрилляции предсердий пациенту показана • терапия бета-адреноблокаторами

6. На основании клинических рекомендаций препаратом выбора для контроля ЧСС на фоне фибрилляции предсердий у данного пациентаможет являться • бисопролол

7. В случае недостаточной эффективности бисопролола в отношении контроля ЧСС пациенту целесообразно добавление • дигоксина обоснование

8. Наличие ХСН требует назначения комбинации• ингибитора АПФ, бета-адреноблокатора, антагониста минералокортикоидных рецепторов обоснование

9. После начала терапии эналаприлом у пациента развился ангионевротический отёк. В связи с развитием ангионевротического отёка, следует заменить на• кандесартан обоснование

10. В дополнении к проводимой терапии с целью устранения симптомов ХСН пациенту показано назначение • фуросемида

11. После достижения стабилизации гемодинамики пациенту целесообразно заменить кандесартан на • валсартан+сакубитрил

12. Пациентам, страдающим ХСН, показано избегать назначения• нестероидных противовоспалительных препаратов

Ситуационная задача N424 *гб