Пациент 51 года на приеме у врача-терапевта.

Жалобы

Жалуется на одышку при ходьбе по ровной местности, с трудом проходит ЛОО метров. Поправился на 5 кг за месяц, хотя не изменил питание. Беспокоят

также отеки ног, которые нарастают к вечеру Очень ослаб, не может выполнять свою обычную работу по дому, с трудом выполняет рабочие обязанности.

Анамнез заболевания

считает себя больным около 2 лет, когда впервые возникли боли в груди, обследовался, поставили диагноз «стенокардия», назначили лечение. однако

принимал лекарства беспорядочно, не все назначенные препараты. Через год после первого обращения возник сильный приступ болей, был

госпитализирован с диагнозом «Острый инфаркт миокарда». Был установлен стент, после выписки назначено лечение. Однако пациент опять не принимал

препараты регулярно, продолжал курить. В настоящее время принимает ацетилсалициловую кислоту, бисопролол (тромбоасс, конкор). МНН.

Артериальное давление не повышается, поддерживается на уровне 120-110 мм рт. ст. Боли в груди беспокоят очень редко. При болях использует

нитроспрей с хорошим эффектом.

Страдает нарушением сна — трудности с засыпанием, тяжело пробуждается. Ночью несколько раз встает помочиться.

Анамнез жизни

Образование высшее. Работает программистом в крупной компании. После перенесенного инфаркта несколько снизил нагрузку, но по-прежнему иногда

работает по ночам. Живет один, разведен. дети - сын и дочь школьных лет - живут с матерью. Квартира отдельная, небольшая. Питается большей частью в

кафе и закусочных, а также заказывает еду на дом. Алкоголь не употребляет вообще, но пьет много сладких газированных напитков. В день выпивает 3-4

чашки кофе. Курит в течение 30 лет, сейчас примерно полпачки сигарет в день, уменьшил количество после перенесенного инфаркта. Пытался бросить

курить, безуспешно, за помощью по освобождению от никотиновой зависимости не обращался. Наркотические и психоактивные вещества не употребляет.

Мать пациента жива, страдает гипертонической болезнью, имеет избыточную массу тела. Отец скончался в возрасте 50 лет, причину смерти не знает, так

как с отцом не жил.

Объективный статус

состояние относительно удовлетворительное. Вошел в кабинет, задыхаясь (второй этаж). Изо рта неприятный запах. зубной ряд неполный, слизистая

оболочка десен гиперемирована, признаки пародонтоза. Язык влажный, обложен сероватым налетом. ЧД 22 в минуту. Рост 188 см, масса тела 83 кг. АД

100/70 мм рт. ст. ЧСС 53 в мин. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на верхушке. В легких жесткое дыхание, небольшое количество сухих хрипов в

нижних отделах легких. Печень выступает на З см из-под края реберной дуги. Край ее округлый, мягкий. Живот при пальпации безболезненный. стопы и

голеностопные суставы отечны, голени пастозны.

1. К необходимым для постановки диагноза лабораторным методам обследования относятся (выберите З)

• определение содержания натрийуретического пептида в крови обоснование

• общий анализ крови

• определение уровня электролитов (калий, натрий), креатинина и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), глюкозы, НЬА1 с, липидного профиля и печеночных ферментов обоснование

2. Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются (выберите 2)

• электрокардиограмма

• эхокардиограмма

З. Основным предполагаемым диагнозом является • ИБС. Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда. Хроническая сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса З ф.кл

4. С учетом данных обследования перечень необходимых инструментальных исследований для этого пациента может быть дополнен • рентгенографией грудной клетки обоснование

5. Лечение этого пациента необходимо дополнить • препаратом из класса ингибиторов АПФ

6. Ингибиторы АПФ у больных с низкой фракцией выброса и сниженным АД могут привести к гипотонии. В этом случае необходимо• продолжать прием препарата, медленно титруя дозу

7. Назначение антагонистов минералокортикоидных рецепторов может привести к опасному осложнению • гиперкалиемии обоснование

8. При неэффективности основных препаратов «золотого стандарта» рекомендуется у больных со сниженной фракцией выброса добавить • антагонист рецепторов Неприлизина

9. Больным с ХСН обязательно рекомендуется реабилитация. Этому пациенту физическая реабилитация• показана после компенсации явлений сердечной недостаточности обоснование

1О. Улучшить качество жизни, убрать симптомы СН и снизить риск госпитализации вследствие обострений у данного пациента поможет • модификация факторов риска

11. В случае развития устойчивых к терапии мочегонными препаратами отеков следует в качестве первого шага • сократить потребление натрия (соли) обоснование

12. Наблюдение этого пациента должно осуществляться• врачом общей практики и кардиологом совместно

Ситуационная задача N370 *гб

Ситуация