Больной а. 66 лет, пенсионер, обратился к участковому терапевту

Жалобы • на одышку, возникающую при умеренной физической нагрузке,

• отеки голеней и стоп,

• слабость, повышенную утомляемость,

• сухость во рту, жажду,

• дискомфорт в правом подреберье

Анамнез заболевания

около 10 лет отмечает эпизоды повышения АД максимально до 160/90 мм рт.ст. з года назад перенес острый инфаркт миокарда, протекавший без интенсивного болевого синдрома, но с выраженной одышкой и слабостью, по поводу которого лечился стационарно, консервативно. Тогда же впервые была выявлена гипергликемия натощак, при дальнейшем обследовании установлен диагноз сахарного диабета 2 типа. В настоящее время получаеттерапию лозартаном 50 мг/сут., кардиомагнилом 75 мг/сут., аторвастатином 20 мг/сут., метопрололом 25 мг/сут., на фоне чего приступы стенокардии не

рецидивируют, АД варьирует в диапазоне 120-140/70-80 мм рт.ст. Сахароснижающие препараты не получает, диету старается соблюдать, проводитсамоконтроль гликемии, которая составляет 6,5-7 ммоль/л натощак, до 9 ммоль/л постпрандиально. Настоящее ухудшение самочувствия связывает сперенесенной ОРВИ, которую лечил «народными средствами», в том числе употребляя до 2 л чая с лимоном и медом.

Анамнез жизни

• Рос и развивался нормально

• Работал мастером по металлу

• Вредные привычки отрицает

• Семейный анамнез: Отец больного умер в возрасте 77 лет от заболевания сердца. Мать страдала Г Б, СД 2 типа, умерла в 80 лет.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Рост 175 см, вес 82 кг. ИМТ 26,7 кг/м2. Кожные покровы бледно-розовые. Симметричные отеки стоп, голеностопных суставов,

голеней. Т тела 36,90С. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. ЧДД 22 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках

грудной клетки определяется легочный звук, в нижних отделах с обеих сторон ниже углов лопаток — притупление перкуторного звука, там же

аускультативно ослабление дыхания, выслушиваются единичные мелкопузырчатые влажные хрипы. В верхних отделах легких выслушивается жесткое

дыхание. Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, левая - в V межреберье по передне-подмышечной линии, верхняя — по

верхнему краю llI ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные. ЧСС - 72 удара в минуту. АД - 140/80 мм рт.ст. Пульс 72 удара в минуту.

Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени: 11х10х8 см. область почек не изменена. Почки не пальпируются.

1. Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования (выберите З)

• биохимический анализ крови

• натрийуретические пептиды обоснование

• общий анализ мочи обоснование

2. Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются (выберите 2)

• ЭКГ в покое обоснование

• Эхо-кг

З. Предполагаемым диагнозом является • ИБС: постинфарктный кардиосклероз (ОИМ трехлетней давности). Гипертоническая болезнь IlI стадии, контролируемая АГ, риск ССО очень высокий. Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликозилированного гемоглобина < 8%. ХСНпФВ ЛЖ 460/0, ПБ ст., ПФК NYHA

4. Для определения адекватности сахароснижающей терапии у пациента необходимо определение НЬА1с = 7,6 %

5. Препаратом выбора в лечении сахарного диабета у данного больного, страдающего ХСН, является• метформин обоснование

6. В стандартной терапии бета-адреноблокатором, аспирином, статинами при наличии у больного ХСН и сахарного диабета, блокатор рецепторов ангиотензина целесообразно заменить на • ингибитор АПФ

7. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью и нарушением функции почек при выборе ингибитора АПФ следует отдать предпочтение • фозиноприлу

8. Тактика терапии бета-блокаторами наиболее целесообразная в отношении данного больного, страдающего сахарным диабетом, заключается в • замене метопролола на бисопролол, карведилол или небиволол

9. При замене у данного пациента метопролола, принимавшегося в дозе 25 мг в сутки, на бисопролол необходимо рекомендовать начальную

дозу последнего, равную 2,5 мг

10. У данного больного при приеме бета-адреноблокаторов возможно развитие такого побочного эффекта, как • гипогликемия/сокрытие признаков гипогликемии обоснование

11. Учитывая признаки застойных явлений у данного пациента, такому больному необходимо назначить • торасемид

12. Наиболее простым клиническим показателем эффективности диуретической терапии у больных хронической сердечной недостаточностью является • снижение массы тела

Ситуационная задача №293 *ибс