Больной в., 71 года, пенсионер, обратился к участковому терапевту

Жалобы

• на одышку, возникающую при минимальной физической нагрузке, проходящую в покое,

• боли в грудной клетке давящего и сжимающего характера, появляющиеся при умеренной нагрузке,

• усиление одышки в ночное время суток, вынуждающее больного принять вертикальное положение,

• дискомфорт в правом подреберье,

• отеки голеней и стоп, увеличение в объеме живота,

• перебои в работе сердца и учащенное сердцебиение,

• слабость, повышенную утомляемость.

Анамнез заболевания

около 1 5 лет страдает ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией с повышением АД до 180/110 мм рт.ст. около 10 лет имеет постоянную

форму фибрилляции предсердий. Регулярно проходит стационарное лечение, медикаментозной терапии привержен. В настоящее время получает:

бисопролол 5 мг/ сут., дабигатран 110 мг 2 р/д, торасемид 5 мг утром, верошпирон 25 мг утром. В течение б месяцев после выписки чувствовал себя

удовлетворительно, однако в течение последних б недель отметил постепенное нарастание одышки, отеков, увеличение в объеме живота, снижение

переносимости физической нагрузки. Рацион питания не менял.

Анамнез жизни

• Рос и развивался нормально

• Работал слесарем.

• Вредные привычки отрицает

• Семейный анамнез: отец больного умер в возрасте 72 лет от заболевания сердца. Мать умерла в 79 лет, причину назвать затрудняется. сын 40 лет,

страдает гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2 типа.

Объективный статус

Состояние тяжелое. Рост 184 см, вес 170 кг. Кожные покровы бледные. Цианоз губ, акроцианоз. Т тела 36,50С. Симметричные отеки стоп и голеней до

средней трети. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. ЧДД 24 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной

клетки определяется легочный звук с коробочным оттенком, ниже углов лопаток с обеих сторон определяется укорочение перкуторного звука. При

аускультации над легкими выслушивается жесткое дыхание, в нижних отделах с обеих сторон - влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Границы

относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, левая - в VI межреберье по передне-подмышечной линии, верхняя — по верхнему краю

ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, аритмичные. Дефицита пульса нет. ЧСС -74-80 удара в минуту. АД 150/90 мм рт.ст. Живот увеличен в

размере за счет подкожно-жировой клетчатки и асцита: отмечается притупление перкуторного звука в отлогих местах. Печень выступает из-под края

реберной дуги на 4 см, чувствительная при пальпации, перкуторные размеры 14х13х1 Л см по Курлову. Область почек не изменена. Почки не пальпируются.

1. Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования (выберите 2)

• натрийуретические пептиды обоснование

• биохимический анализ крови с определением электролитов, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, железа, ферритина, липидного профиля

2. Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются (выберите 2) • эхокардиография обоснование • рентгенография органов грудной клетки

З. Предполагаемым основным диагнозом и его осложнением является• ИБС: стенокардия напряжения 2 ФК. Нарушение ритма сердца: постоянная форма фибрилляции предсердий, EHRA llb. Риск тромбоэмболическихосложнений по CHA2DS-VASc 4 балла (возраст, АГ, ИБС, ХСН), риск кровотечений по HAS-BLED 2 балл. Гипертоническая болезнь IlI ст., З ст., риск ССО очень высокий. ХСН со сниженной ФВ ЛЖ 35-37%, 11Б ст., IV ФК NYHA. Асцит обоснование

4. При лечении больного для уменьшения застойных явлений и увеличения толерантности к физическим нагрузкам следует использовать • диуретики

5. Тактика диуретической терапии при стационарном лечении данного пациента должна заключаться в• замене торасемида на фуросемид, предпочтительнее во внутривенной форме, увеличении дозы верошпирона до 1 00 мг обоснование

6. Дегидратационная терапия в активной фазе должна проводится с превышением выделенной мочи над выпитой жидкостью не более - 1-1,5 литра в сутки

7. Уменьшение дозы диуретиков необходимо осуществлять при достижении больным состояния • эуволемии

8. Следует незамедлительно включить в схему лечения данного пациента• ингибиторы АПФ, которые отсутствуют в ранее назначенной терапии

9. Противопоказанием к назначению ингибиторов АПФ является• гиперкалиемия

10. Препаратом выбора для контроля ЧСС у данного больного является • бисопролол

11. Противопоказанием для назначения бета-адреноблокаторов является • атрио-вентрикулярная блокада 2 и З степени

12. Советы по коррекции образа жизни, которые следует дать больному после выписки из стационара, заключаются в • регулярных дозированных физических нагрузках обоснование

Ситуационная задача №292 *ибс