Пациент 49 лет обратился к врачу общей практики.

Жалобы

отмечается одышка в покое, кашель с мокротой, бледность и потливость кожных покровов

Анамнез заболевания

Около 12-ти часов назад пациент отметил повышение температуры тела до 39,20С, острый кашель, одышку при умеренной нагрузке, выраженную слабость

и потливость.

Была вызвана скорая помощь, которой пациент был доставлен в стационар.

Анамнез жизни

Вредные привычки: курит (5 сигарет в день).

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Профессиональный анамнез: офисный работник.

Объективный статус

Состояние тяжелое. Температура тела 39,20С. Кожные покровы бледные, влажные. Губы цианотичные. Слабая гиперемия слизистых оболочек, инъекция

сосудов склер. Притупление перкуторного звука в проекции нижней доли правого легкого. Дыхание жесткое по всем полям, мелкопузырчатые хрипы в

нижней доле правого легкого.

ЧДД 30 уд в мин., Sp02=87%. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 110 уд в мин., АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Периферические отеки

отсутствуют.

1. Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются (выберите 2)

• общий анализ крови обоснование

• общий анализ мокроты обоснование

2. Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются (выберите 2)

• обзорная рентгенография органов грудной полости обоснование

• электрокардиограмма в стандартных отведениях. обоснование

З. У данного пациента предполагается • Внебольничная пневмония нижней доли правого легкого обоснование

4. Шкала CURB-65 включает повышение уровня азота мочевины > 7ммоль/л (пороговый уровень), тахипноэ > 30 в минуту (пороговый уровень)

5. Антибиотиком выбора у данного пациента является • ампициллин обоснование

6. Основным критерием эффективности антибиотикотерапии является • снижение температуры

7. Всем пациентам с внебольничной пневмонией стартового режима антибактериальной терапии • спустя 2-3 сутокпосле начала лечения рекомендуется оценка эффективности и безопасности

8. При тяжелой пневмонии с септическим шоком возможно назначение • глюкокортикостероидов

9. В качестве симптоматической терапии пациенту показаны • муколитики обоснование

10. Наиболее эффективными средствами вторичной профилактики пневмонии являются • пневмококковые и гриппозные вакцины

11. Всем амбулаторным пациентам с внебольничной пневмонией для оценки прогноза и выбора места лечения рекомендуется использоватьшкалу • CURB/CRB-65

12. Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков: нарушение сознания, тахипноэ 2 30/мин; снижение систолического артериального давления< 90 мм рт.ст. или диастолического 60 мм рт.ст.; возраст пациента 2 65 лет и • повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л обоснование

Ситуационная задача N367

Ситуация

Пациентка ф. 51 год обратилась к врачу общей практики.

Жалобы

• на ежедневные приступы удушья 1-2 раза в сутки, в том числе ночные 2-3 раза в неделю, сопровождающиеся дистантными сухими хрипами и чувством

нехватки воздуха, малопродуктивный кашель с вязкой трудноотделяемой мокротой, одышку при физической нагрузке (ходьба 200 метров);

• эпизоды подъема АД до Л 50/90 мм рт.ст. (адаптирована к 120/80 мм рт.ст.), головные боли в теменно-затылочных областях во время подъёма АД,

головокружение, шум в ушах;

• общую слабость, снижение работоспособности.

Анамнез заболевания

В течение 12 лет страдает бронхиальной астмой. Обострения бывают 1-2 раза в год (ОРВИ, метеорологические условия). Купирует ингаляциями

сальбутамола. Базисную терапию не получает. Примерно 1 раз в год ложится на стационарное лечение, после чего отмечает улучшение общего

самочувствия, уменьшение «заложенности в груди».

Год назад поставлен диагноз гипертоническая болезнь, постоянную антигипертензивную терапию не принимает. При повышении АД самостоятельно

принимает 1 таблетку эналаприла (10 мг).

Пациентка переехала из другого города, медицинской документации предоставить не может.

Обратилась к врачу для подбора базисной терапии бронхиальной астмы и артериальной гипертензии.

Анамнез жизни

• Работает преподавателем в музыкальном училище.

• Аппендэктомия в 25 лет. Гемотрансфузионный анамнез не отягощен. другие хронические неинфекционные заболевания (кроме астмы и артериальной

гипертензии) отрицает

• Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания, контакт с инфекционными заболеваниями отрицает, загранпоездки, употребление

сырой воды, укусы клещей отрицает.

• Гинекологический анамнез: беременностей-З, родов-2, абортов-О, выкишей-1.

• Аллергологический анамнез: отмечает непереносимость пенициллина (кожная сыпь), непереносимость цитрусовых (кожный зуд).

• Наследственность — не отягощена.

• Вредные привычки: курение. употребление алкоголя. наркотиков — отрицает.

Объективный статус

Рост -158 см, вес — 70 кг. ИМТ — 28 кг/м2 (окружность талии 86 см), Sa02-96%, t тела — 36,50С.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое, повышенного питания. Кожные покровы физиологической

окраски. Влажность нормальная. Тургор не снижен. Высыпаний нет. Видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Периферические

лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, не спаяны с окружающей клетчаткой. Костно-мышечная система не изменена. Грудная клетка

бочкообразная. Легкие: аускультативно дыхание жесткое, сухие хрипы по всем легочным полям, усиливаются на форсированном выдохе. Перкуторно звук

коробочный. ЧДД - 18 в минуту.сердце: аускультативно тоны приглушены, ритмичные, шумы не выслушиваются, перкуторно границы относительной

сердечной тупости не изменены. АД - Л 40/90 мм рт. ст. ЧСС — 78 в минуту. Ps - 78 в минуту. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, при

пальпации мягкий, не напряжен, безболезненный. симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена, при пальпации безболезненна, размеры по

Курлову 9х8х7 см. Селезенка не увеличена, при пальпации безболезненна, перкуторно размеры 4х6 см. Почки не пальпируются.Периферические отеки не

определяются. Стул: самостоятельный, оформленный, регулярный, патологических примесей нет. Диурез адекватный.

1. С целью уточнения диагнозов и последующей коррекции лечения астмы и артериальной гипертензии пациентке показаны лабораторные методы исследования (выберите 5)

• общий анализ крови обоснование

• определение уровня общего lgE в крови и эозинофилов в мокроте обоснование

• определение уровня специфических lgE в крови

• общий анализ мочи обоснование

• биохимический анализ крови, включая определение уровня креатинина с расчетом СКФ обоснование

2. С целью уточнения диагнозов и последующей коррекции лечения астмы и артериальной гипертензии пациентке показаны инструментальные методы исследования (выберите 2)

• спирометрия с бронходилатационным тестом обоснование

• электрокардиограмма

З. Предполагаемый основной диагноз, который можно поставить пациентке: Бронхиальная астма смешанного генеза сенсибилизация к домашней пыли • персистирующая, средней степени тяжести, неконтролируемое течение

4. У пациентки повышение АД соответствует артериальной гипертензии - 1 степени

5. В качестве базисной терапии бронхиальной астмы пациентке следует назначить • низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов и длительнодействующие Р2-агонисты

б. Назначенная базисная терапия соответствует - 3 ступени терапии

7. Исследование газов артериальной крови рекомендуется при снижении сатурации крови < 92 % (пороговое значение)

8. Пациентке рекомендуется снизить потребление соли до • 5 г/сутки

9. Пациентке с АГ 1 степени, низким ССР в качестве стартовой терапии можно рекомендовать • монотерапию блокаторами рецепторов ангиотензина lI обоснование

10. При назначении терапии пациентке следует помнить, что причиной развития бронхоспазма у неё может быть применение • бета-адреноблокаторов обоснование

11. При назначении антигипертензивной терапии плановые визиты проводятся с интервалом в артериального давления • 3-4 недели до достижения целевого уровня

12. Одним из показанием для госпитализации пациента с бронхиальной астмой является• более 8 ингаляций КДБА за последние 24 часа обоснование

Ситуационная задача N368

Ситуация