Мужчина 56 лет обратился в приемный покой городской больницы

Жалобы

На одышку при незначительной физической нагрузке, сопровождающуюся свистом в грудной клетке; на приступообразный кашель с отделением гнойной

мокроты до 20 мл в сутки преимущественно в утренние часы; на повышение температуры до 37,80C

Анамнез заболевания

Сухой кашель беспокоит в течение 15 лет. Последние 5 лет стал отмечать экспираторную одышку при ускоренной ходьбе, подъеме на З этаж. В течение

последнего года одышка усилилась и стала возникать при небольшой нагрузке. По поводу одышки принимает ежедневно беродуал до 3-4 раз в сутки с

положительным эффектом. Обострения 2 раза за прошедший год. Ухудшение в течение 2 недель: поднялась температура до 37,80С, усилился кашель,

появилась скудная вязкая слизисто-гнойная мокрота, усилилась экспираторная одышка. Принимал дома амоксициллин по 500 мг З раза в день, беродуал

по 2 вдоха 6 раз в день без улучшения.

Анамнез жизни

Курит 30 лет по 1,5 пачки в сутки. Индекс курения 45 пачка/лет. Работает на стройке. У родственников заболеваний органов дыхания нет. Аллергоанамнез

не отягощен. Хронические заболевания отрицает, на диспансерном учете не состоит.

Объективный статус

Кожные покровы влажные, диффузный цианоз. Отеков нет. Температура 37,50. Рост — 172 см, вес — 60 кг. ИМТ= 20,3 кг/м2. Грудная клетка увеличена в

переднезаднем размере, сглаженность над- и подключичных ямок, эпигастральный угол тупой. Перкуторный звук — коробочный. Подвижность нижнего

легочного края по средней подмышечной линии - 2,5 см. При аускультации — ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы с

обеих сторон. ЧДД — 24 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. чсс - 100 ударов в минуту. АД — 120/72 мм рт. ст. Живот мягкий,

безболезненный. Размеры печени по Курлову - 10х9х8 см. одышка по визуально-аналоговой шкале Борга 5 баллов.

1. Для постановки диагноза необходимо выполнить (выберите 4)

• клинический анализ крови обоснование

• общий анализ мокроты обоснование

• бактериологическое исследование мокроты обоснование

• определение С-реактивного белка обоснование

2. для постановки диагноза необходимо выполнить (выберите 4)

• спирометрию с бронходилатационным тестом (после купирования обострения) обоснование

• рентгенографию органов грудной клетки обоснование

• пульсоксиметрию

• электрокардиографию обоснование

З. Предполагаемым основным диагнозом является • Хроническая обструктивная болезнь легких, крайне тяжелого течения (lV GOLD), смешанный тип, группа Е в фазе тяжелого обострения. ДН 2 ст.

4. При проведении бронходилятационного теста рассчитывается коэффициент бронходилятации по формуле• (ОФВ1 после (мл) - ОФВ1 исх (мл) ) / ОФВ1 исх (мл) х1 000/0 обоснование

5. Бронходилятационный тест считается отрицательным если КБД получился менее 12%, а абсолютный прирост при этом составил менее мл • 200

6. При обострении ХОБЛ выбор эмпирической антибактериальной терапии зависит от наличия факторов риска и• тяжести ХОБЛ

7. Базисная терапия после купирования обострения должна включать комбинацию длительно действующего бета2-агониста и • длительно действующего М-холинолитика обоснование

8. Для лечения ХОБЛ рекомендуется использовать тиотропия бромид, а также • аклидиния бромид

9. При лечении пациентов с ХОБЛ фиксированной комбинацией ДДАХ/ДДБА является• тиотропия бромид+олодатерол

10. Пациенту следует рекомендовать отказ от курения и • вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции

11. Пациент должен быть отнесен группе здоровья - IIIА

12. В рамках диспансерного наблюдения пациент должен посещать терапевта • 1 раз в б месяцев обоснов

Ситуационная задача N330

Мужчина 49 лет, состоящий около 7 лет на диспансерном наблюдении у пульмонолога с хронической обструктивной болезнью легких (далее - ХОБЛ),

обратился к врачу-терапевту для прохождения профилактического осмотра.

Жалобы

На экспираторную одышку при умеренной физической активности, периодически - приступы кашля с выделением небольшого количества слизисто-

гнойной мокроты.

Анамнез заболевания

Диагноз ХОБЛ поставлен 7,5 лет назад в ходе проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, взят на диспансерный учёт с

кратностью осмотров 2 раза в год. Обострения заболевания в среднем 3-4 раза в год в осенне-зимний и весенний периоды на фоне переохлаждения и

ОРВИ. Отмечает позитивный эффект от ингаляций ипратропиума бромида, увеличение их количества в последние несколько дней способствовало

улучшению состояния.

Анамнез жизни

Работа связана с периодическим пребыванием на открытом воздухе на строящихся объектах. Курит в среднем 20 сигарет в день в течение 28 лет.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, обычного цвета, отеков нет. Рост 170 см, масса тела 87 кг. ИМТ=ЗОЛ . Дыхание жесткое, хрипы не

выслушиваются, число дыханий. 18 в 1 мин. Ритм сердца правильный, тоны приглушены. АД 130 и 90 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 72 в 1 мин.

Носовые ходы проходимы, Язык чистый, влажный, живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, печень по краю реберной дуги. Sp02 =

93. Оценка одышки по визуально-аналоговой шкале Борга 4 балла.

1. По результатам спирографии у пациента будет определяться снижение величины показателя • 0ФВ1 /ФЖЕЛ

2. Значение показателя ОФВ1 пациента, равное 75% от должного, соответствует степени тяжести бронхиальной обструкции при ХОБЛ • среднетяжелой обоснование

З. Клиническая выраженность обострения ХОБЛ соответствует• легкой тяжести обострения

4. Комплексную оценку симптомов ХОБЛ рекомендуется проводить с использованием шкалы • САТ (COPD Assessment Test) обоснование

5. Бронходилатационный тест рекомендуется проводить с использованием• короткодействующего бета2-агониста (сальбутамола) обоснование

6. Наиболее эффективным нефармакологическим вмешательством, оказывающим влияние на прогрессирование ХОБЛ, является • отказ от курения

7. Основной целью фармакотерапии ХОБЛ является • достижение контроля симптомов ХОБЛ

8. Короткодействующие бронходилататоры рекомендуется использовать всем пациентам с ХОБЛ • по потребности

9. Снижение риска смерти при ХОБЛ с наибольшей эффективностью обеспечивает комбинация • ИГКС/ДДАХ/ДДБА обоснование

1О. В качестве мероприятий вторичной профилактики для предупреждения обострений и прогрессирования ХОБЛ рекомендуется • вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции

11. Наиболее частый возбудитель обострений ХОБЛ • Haemophilus influenzae

12. При обучении пациентов с ХОБЛ рекомендуется составлять • индивидуальный письменный план действий для оказания самопомощи обоснование

Ситуационная задача N332

Мужчина 46 лет, находящийся на диспансерном наблюдении с хронической обструктивной болезнью легких (далее - ХОБЛ), обратился к врачу общей

практики для прохождения контрольного осмотра и коррекции плана лечения.

Жалобы

На экспираторную одышку при умеренной физической активности, периодически - приступы кашля с выделением небольшого количества слизисто-

гнойной мокроты.

Анамнез заболевания

Диагноз ХОБЛ поставлен 5 лет назад в ходе проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, взят на диспансерный учёт с

кратностью осмотров 2 раза в год. Обострения заболевания возникали 2-3 раза в год в осенне-зимний и весенний периоды на фоне ОРВИ. Отмечает

позитивный эффект от ингаляций ипратропиума бромида, увеличение их количества в последние несколько дней способствовало улучшению состояния.

Анамнез жизни

Работа связана с периодическим пребыванием на открытом воздухе на строящихся объектах. Курит 20-25 сигарет в день в течение 22 лет.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, обычного цвета, отеков нет. Рост 170 см, масса тела 87 кг. ИМТ=ЗО,1. Дыхание жесткое, хрипы не

выслушиваются, число дыханий. 18 в 1 мин. Ритм сердца правильный, тоны приглушены. АД 130 и 90 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 72 в 1 мин.

Носовые ходы проходимы, Язык чистый, влажный, живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, печень по краю реберной дуги. Sp02 =

94. Оценка одышки по визуально-аналоговой шкале Борга 4 балла.

1 . По результатам спирографии у пациента будет определяться снижение величины показателя ОФВ1/ФЖЕЛ

2. Значение показателя ОФВ1 пациента, равное 65% от должного, соответствуетпри ХОБЛ • среднетяжелой степени тяжести бронхиальной обструкции

З. Клиническая выраженность обострения ХОБЛ соответствует • легкой обоснование

4. Комплексную оценку симптомов ХОБЛ рекомендуется проводить с использованием шкалы• mMRC

5. Бронходилатационный тест рекомендуется проводить с использованием • короткодействующего бета2-агониста (сальбутамола)

б. Наиболее эффективным нефармакологическим вмешательством, оказывающим влияние на прогрессирование ХОБЛ является • отказ от курения

7. Основной целью фармакотерапии ХОБЛ является• достижение контроля симптомов ХОБЛ

8. Короткодействующие бронходилататоры рекомендуется использовать всем пациентам с ХОБЛ • по потребности обоснование

9. С целью улучшения ОФВ1 и снижения риска обострений в терапии ХОБЛ пациенту целесообразно назначить • комбинацию ДДАХ с ДДБА обоснование

10. Контроль эффективности предписанного плана лечения пульмонолог производит в первый год через 1, З, 12 мес., далее• 1 раз в год обоснование

11. Неотложная госпитализация пациента старческого возраста с ХОБЛ при возникновении обострения • должна быть незамедлительной вне зависимости от состояния обоснование

12. Согласно критериям оценки качества лечения обострения ХОБЛ пациенту должна быть проведена антибактериальная терапия • при появлении гнойной мокроты и/или при уровне СРБ более 40 мг/л обоснование

Ситуационная задача N348