Женщина 60 лет госпитализирована по направлению участкового терапевта

Жалобы

на одышку при бытовых физических нагрузках, перебои и сердцебиения, отеки на ногах

Анамнез заболевания

Одышка и сердцебиение, нарушающие привычную физическую активность, беспокоят на протяжении нескольких месяцев. На протяжении последней

недели появились и наросли отеки, одышка усилилась, стала возникать в покое, что послужило поводом для обращения за медицинской помощью.

Анамнез жизни

• хронические заболевания отрицает

• не курит, алкоголем не злоупотребляет

• профессиональных вредностей не имеет

• аллергических реакций не было

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Рост 156 см, масса тела 78 кг. Кожные покровы сухие, гиперемия щек, выраженный цианоз губ и кистей рук. Симметричные

отеки стоп и голеней до верхних третей. Дыхание жесткое, в нижних отделах с обеих сторон незвонкие мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 24 в 1 мин.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок- в V межреберье по среднеключичной линии, на верхушке определяется «кошачье мурлыканье».

Перкуторно границы относительной сердечной тупости: левая — по среднеключичной линии, верхняя — нижний край П ребра, правая — на 2 см латеральнее

правого края грудины.Тоны сердца аритмичные, на верхушке выслушивается хлопающий тон и дополнительный тон открытия митрального клапана. ЧСС

118 в 1 мин, пульс 102 в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Размеры печени

по Курлову: 12х10х10 см. Никтурия. стул - склонность к запорам.

1. Описанная аускультативная картина характерна для • митрального стеноза

2. Предъявляемые пациенткой жалобы соответствуют функциональному классу ХСН - IV

З. Результаты проведенного физикального обследования позволяют диагностировать - II Б стадию ХСН по Н.Д. Стражеско-В.Х.Василенко

4. К необходимым для подтверждения диагноза инструментальным методам исследования относятся (выберите 2)

• регистрация ЭКГ в 12 отведениях

• трансторакальное эхокардиографическое исследование обоснование

5. Результаты эхокардиографического исследования позволяют оценить степень тяжести митрального стеноза как • критический

6. На ЭКГ имеются признаки• фибрилляции предсердий обоснование

7. Фибрилляцию предсердий в данном случае следует рассматривать как • впервые выявленную

8. В данной ситуации риск тромбоэмболических осложнений следует • считать высоким

9. Для профилактики тромбоэмболических осложнений следует использовать • варфарин обоснование

10. для контроля ЧСС пациентке в качестве терапии «первой линии» предпочтительно использовать • бета-адреноблокаторы обоснование

11. Для уменьшения застойных явлений можно использовать • диуретики

12. Стратегией лечения данной больной является • оперативное лечение митрального стеноза обоснование

Ситуационная задача N233 *ибс

Больной к. 66 лет обратился к участковому терапевту по месту жительства

Жалобы

Жалобы на слабость, прогрессирующие снижение толерантности к физической нагрузке из-за одышки. В настоящее время одыижа возникает при

умеренной физической нагрузке: при быстрой ходьбе и ходьбе примерно на 200-300 метров, при подъёме на 1 лестничный пролет, что вынуждает его

остановиться и отдохнуть. иногда к вечеру возникает умеренная отечность ног.

Анамнез заболевания

Кардиологический и пульмонологический анамнез пациент отрицает. Утверждает, что кроме сахарного диабета, который диагностировали З года назад во

время планового ежегодного медицинского осмотра, ничего не беспокоит. Состоит на учете у эндокринолога, принимает: гликлазид 60 мг и метформин

1 500 мг в сутки. Одновременно с верификацией диагноза сахарного диабета была выявлена диабетическая микроангиопатия: ретинопатия и нефропатия. С

нефропротективной целью был назначен лизиноприл 5 мг, который пациент регулярно принимает по настоящее время. Так же З года назад был

диагностирован метаболический синдром: ожирение П степени, гипертриглицеридемия и гиперхолестеринемия. Пациент, придерживаясь диеты,

значительно похудел, регулярно принимает аторвастатин 40 мг в сутки. Повышения АД не отмечалось. При детальном расспросе выяснено, что примерно

полгода назад после выраженной гипогликемии с уровнем глюкозы крови 2,5 ммоль/л (пациент принял сахароснижающие лекарства и опаздывая на

работу не успел поесть) к вечеру возникла выраженная слабость, холодный липкий пот (уровень гликемии при этом был в норме). На следующий день при

незначительной нагрузке возникала одышка и выраженная слабость. Данное плохое самочувствие пациент объяснил низким АД, которое ему не было

свойственно, в те дни АД составляло 95/65 - 110/70 мм.рт.ст. Пациент взял отпуск на неделю и «отлежался дома», много отдыхал, сильно ограничил свою

физическую активность. Постепенно состояние его улучшилось, повысилась толерантность к физической нагрузке, однако одышка сохранилась.

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРЗ. Профессиональный анамнез: работа в офисе. Малоподвижный образ жизни. Вредные привычки:

умеренное потребление алкоголя, не курит. Любит горячий крепкий чай, кофе. семейный анамнез: мать страдает сахарным диабетом 2 типа, артериальной

гипертензией и ожирением. отец умер от инфаркта в возрасте 68 лет. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,60С. Больной гиперстенического телосложения. Рост 180 см, вес 90 кг, ИМТ 27,78 кг/м, объём талии 109 см. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, сухие, высыпаний нет. Периферических отеков нет. Груднаяклетка правильной формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания 16 в 1 мин. При сравнительной

перкуссии легких определяется ясный легочный звук, с небольшим притуплением в нижних отделах. При топографической перкуссии — границы легких в

пределах нормы. При аускультации легких: дыхание везикулярное, в нижних отделах единичные влажные хрипы. Верхушечный толчок определяется в

пятом межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации сердца: тоны

ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс 94 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 135/85 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. При

поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. симптомов раздражения брюшины нет. Пальпация кишечника без особенностей. Нижний край

печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10-9-8 см. Селезенка не увеличена. Область

почек не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь расположен за лонным сочленением,

не пальпируется; болезненность в области верхней и нижней мочеточниковой точках не определяется.

1. Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются (выберите З)

• глюкоза крови натощак, гликозилированный гемоглобин обоснование

• клинический анализ крови обоснование

• липидный спектр крови обоснование

2. Обязательными инструментальными методами обследования являются (выберите З)

• электрокардиография (ЭКГ) в покое обоснование

• трансторакальная эхокардиограмма (ЭхоКГ)

• рентгенография органов грудной клетки обоснование

З. Основным заболеванием, на основании результатов клинических данных и инструментальных методов обследования, является ИБС. (Фон: Дислипидемия. Атеросклероз аорты, сосудов сердца. Сочетанное заболевание: Сахарный диабет 2 типа, диабетическая макроангиопатия (целевой уровень НЬА1с < 7,5 %). Осложнение: ХСН ll А сд, ФК по NYHA) • Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда неопределенной давности) обоснование

4. Типичными клиническими признаками хронической сердечной недостаточности являются • одышка, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, снижение толерантности к нагрузкам, слабость и утомляемость, увеличение в объеме лодыжек

5. Дополнительным лабораторным исследованием для верификации диагноза хронической сердечной недостаточности (ХСН) будет определение уровня• натрийуретических гормонов обоснование

6. Противопоказаниями к физической реабилитации при ХСН являются • активный миокардит, стенозы клапанных отверстий, цианотические врожденные пороки, угрожающие жизни нарушения ритма

7. Помимо назначения препаратов из группы статинов, рациональным лечением данного пациента будет так же назначение• ингибитор АПФ + р-блокатор + ацетилсалициловая кислота + сахароснижающие препараты

8. Критерием адекватности дозировки Р-блокаторов является ЧСС в покое - 55-60 в минуту

9. Наилучшим методом для оценки размеров, объема камер сердца, массы миокарда, сократительной функции миокарда в случае неубедительных результатов ЭхоКГ, является • МРТ (магнитно-резонансная томография) обоснование

10. Наиболее частой причиной развития безболевой формы инфаркта миокарда является• сахарный диабет обоснование

11. Целевой уровень ХсЛНП у данного пациента должен быть в пределах <1,4 ммоль/л

12. Пациентам со стабильной стенокардией и АВ блокадой П степени с ЧСС более 80 в минуту при синусовом ритме рекомендуется назначить • ивабрадин

Ситуационная задача N238 *гб