Пациент 64 лет обратился к врачу-терапевту участковому.

Жалобы

• на кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой зеленоватого цвета,

• одышку с затруднением выдоха, возникающую при обычной физической нагрузке,

• эпизоды «свистящего» дыхания в ранние утренние часы, проходящие после откашливания мокроты,

• повышение артериального давления до 160/100 мм рт.ст.

Анамнез заболевания

• С 50 лет беспокоит хронический кашель с небольшим количеством светлой мокроты, с 56 лет присоединилась экспираторная одышка при физической

нагрузке с постепенным снижением её переносимости.

• В 60 лет диагностирована ХОБЛ, нерегулярно использует фиксированную комбинацию фенотерола/ипратропия бромида 2 дозы 2-3 раза в день.

• В течение последних З лет ежегодно, не менее 2 раз, госпитализировался по поводу обострений ХОБЛ, проявлявшихся усилением кашля с отделением

слизисто-гнойной мокроты и экспираторной одышки. Последнее спирометрическое исследование З месяца назад: ОФВл - 48%.

• С 56 лет отмечаются подъёмы АД (максим. цифры 160/100 мм рт.ст.), регулярной терапии не получает.

• Настоящее ухудшение в течение 2 дней: после переохлаждения усилился кашель с затруднением дыхания в утренние часы, мокрота приобрела

зеленоватый оттенок.

Анамнез жизни

• Рос и развивался нормально.

• Работал наборщиком в типографии.

• Перенесённые заболевания, операции: холецистэктомия в 40 лет.

• Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.

• Вредные привычки: курит с 18-летнего возраста (20 сигарет в день).

Объективный статус

Общее состояние средней тяжести, температура тела — 36,80С. Избыточного питания, рост — 1,75 м, масса тела — 93 кг, индекс массы тела — 30,4 кг/м

Кожные покровы: лёгкий диффузный цианоз лица и шейно-воротниковой зоны, отёков нет. Грудная клетка гиперстенической формы, при перкуссии лёгких

- лёгочный звук, при аускультации - жёсткое везикулярное дыхание, рассеянные сухие басовые и дискантовые хрипы в умеренном количестве, ЧДД — 18 в

минуту. тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС - 88 в минуту. АД — 150/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из под

края рёберной дуги. Индекс одышки по шкале mMRC з.

1. Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования (выберите 2)

• клинический анализ крови обоснование

• общий анализ мокроты обоснование

2. Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования (выберите З)

• спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции обоснование

• рентгенография органов грудной клетки обоснование

• пульсоксиметрия

З. Какой основной диагноз? • Хроническая обструктивная болезнь лёгких, тяжёлая степень (GOLD З), группа Е (mMRC З, частые обострения), преимущественно бронхитический фенотип, обострение средней степени тяжести обоснование

4. Какая сопутствующая патология присутствует у пациента? • Артериальная гипертензия 2 степени, риск з. ожирение степени. обоснование

5. Дополнительное инструментальное обследование для оценки сопутствующей патологии включает ЭКГ и • эхокардиографию, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий обоснование

б. Для лечения обострения заболевания следует назначить• небулайзерную терапию короткодействующими бронходилятаторами, антибиотики, муколитики

7. для базисной фармакотерапии ХОБЛ следует назначить комбинацию • длительно действующего антихолинергика и длительно действующего бета2-агониста обоснование

8. Препаратами выбора для лечения сопутствующей патологии являются • блокаторы рецепторов ангиотензина II, блокаторы кальциевых каналов обоснование

9. В качестве нефармакологических методов лечения основного заболевания следует рекомендовать• прекращение курения, лёгочную реабилитацию

10. Кратность посещения врача-терапевта в рамках диспансерного наблюдения для данного пациента по основному заболеванию составляет 1 раз в - 6 месяца/месяцев

11. В рамках диспансерного наблюдения пациента с ХОБЛ З стадии помимо общего анализа крови, мокроты, биохимического анализа крови рекомендовано исследование • МНО, протромбинового индекса обоснование

12. Инструментальные исследования при диспансерном наблюдении по основному заболеванию включают спирометрию и• рентгенографию органов грудной клетки, пульсоксиметрию обоснование

Ситуационная задача N85