На приём к эндокринологу обратился пациент 28 лет.

Жалобы

• на сухость во рту,

• жажду,

• учащенное мочеиспукание,

• снижение массы тела,

• общую слабость.

• тошноту, однократную рвоту

Анамнез заболевания

• около 2-х месяцев беспокоит сухость во рту и жажда, учащенное мочеиспускание

• за последние 2,5 месяца отметил снижение массы тела на 10 кг

Анамнез жизни

• Рос и развивался нормально.

• Работает программистом.

• Перенесённые заболевания: простудные, хронический вазомоторный ринит.

• Наследственность: не отягощена.

• Аллергоанамнез: не отягощен.

• Вредные привычки: курит, алкоголем не злоупотребляет.

• Питается регулярно.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Отмечается запах моченых яблок изо рта. Телосложение нормостеническое, рост м, вес 61 кг, индекс массы тела 20,6 кг/м

2, 36,60С. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной

перкуссии лёгких — лёгочный звук, при аускультации — везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий — б в минуту. Тоны сердца звучные,

ритмичные, ЧСС 86 в минуту. АД 1 10/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.

1. Приоритетными для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются (выберите 2)

• экспресс-анализ гликемии обоснование

• общий анализ мочи с определением кетоновых тел

2. Какой предварительный диагноз можно поставить данному больному?

Сахарный диабет 1 типа. Диабетический кетоацидоз

З. Дальнейшая тактика ведения пациента заключается в • экстренной госпитализации в стационар обоснование

4. Необходимо начать регидратационную терапию путем введения физиологического р-ра с начальной скоростью инфузии в течение первого часа • 15-20 мл/кг массы тела

5. В дальнейшем скорость регидратации корректируется в зависимости от уровня

• центрального венозного давления обоснование

б. Дефицит жидкости при диабетическом кетоацидозе обычно составляет 50-100 мл/кг массы тела пациента и должен быть восполнен

(физиологический р-р) в течение • 24-48 часов

7. При коррекции гликемии путем непрерывной инфузии инсулина корткого действия через инфузомат, доза инсулина составляет 0.1 ед/кг [ч

8. Скорость снижения глюкозы плазмы должна быть не более - 4 ммоль/л/ч

9. Пациент завершил стационарное лечение, выписан на инсулинотерапии в базис-болюсном режиме. Целевым уровнем гликемического контроля для данного пациента является НЬА1с < 6,5

1О. Пациенту необходимо рекомендовать контролировать глюкозу капиллярной крови • не менее 4 раз ежедневно обоснование

11. Кратность ежегодного посещения врача офтальмолога в рамках мониторинга сахарного диабета без диабетической ретинопатии составляет 1 раза/раз в год

12. Необходим повторный контроль НЬА1с через - З обоснование месяца/месяцев

Ситуационная задача N363

Женщина, 69 лет, обратилась к врачу общей практики (семейному врачу).

Жалобы

Повышение АД до 170/90 мм рт. ст., головную боль, умеренную сухость во рту, зуд кожных покровов, особенно в подмышечных и паховых областях,

появление гнойничков в местах расчесов, чувство сдавления за грудиной при быстрой ходьбе и подъёме на З этаж.

В последнее время отмечает нарушение зрения.

Анамнез заболевания

Указанные жалобы появились и нарастали в течение года. Более 20 лет страдает гипертонической болезнью, АД колеблется в пределах Л 50—180/80—90 мм

рт. ст. В течение 10 лет страдает сахарным диабетом 2 типа, стенокардией напряжения. В возрасте 60 лет пациентка перенесла инфаркт миокарда. С этого

времени состояние её оставалось стабильным. Принимает эналаприл (1 0 мг/сут), метопролол (50 мг/сут), аспирин (125 мг/сут), симвастатин (20 мг/сут),

гидрохлоротиазид (25 мг/сут) и метформин (1000 мг/сут).Контрольные явки диспансерного наблюдения посещает нерегулярно.

Анамнез жизни

У родственников со стороны матери отмечает склонность к ожирению, мать страдала гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2 типа, умерла в

возрасте 65 лет от инсульта. Было З беременности, одни роды в 29 лет, вес ребенка при рождении 4,6 кг.

Перенесла холецистэктомию (в 45 лет).

Объективный статус

Кожные покровы и слизистые физиологической окраски, чистые. Лимфоузлы не увеличены. Рост - 168 см, вес - 85 кг, ИМТ — 32,9 кг/м2, окружность талии -

96 см. В лёгких везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС=Пульс=75 в минуту. АД 150/90 мм

рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезёнка не увеличены. симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон. Отёков нет.

Пульсация на аа. dorsalis pedis сохранена. стул и диурез не нарушены.

Был проведён скрининг на синдром старческой астении по опроснику «Возраст не помеха» - 2 балла.

Прошла флюорографию: легочные поля без патологических теней; легочный рисунок умеренно усилен за счет пневмосклероза; корни структурны;

диафрагма и синусы четкие; сердце умеренно увеличено влево за счет дуги левого желудочка; аорта уплотнена.

Самостоятельно обратилась офтальмологу: выставлен диагноз Препролиферативная диабетическая ретинопатия 01.1. Макулопатия (OS>OD).

1. Необходимыми лабораторными методами обследования в рамках диспансерного наблюдения пациентки являются (выберите 4)

• общий анализ крови обоснование

• общий анализ мочи, анализ на альбуминурию обоснование

• определение гликированного гемоглобина (НВА1с) обоснование

• биохимический анализ крови (глюкоза крови натощак, белок, общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевая кислота,

мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ) обоснование

2. Необходимыми инструментальными методами обследования являются (выберите 4)

ЭКГ

• ЭХО-кардиографическое исследование обоснование

• допплеровское исследование брахиоцефальных артерий обоснование

• УЗИ почек обоснование

З. Основным диагнозом пациентки является

Сахарный диабет 2 типа. Индивидуальный целевой уровень НЬА1с < 8,0%

4. У пациентки гипертоническая болезнь - • III, 3, 4 (очень высокий)

5. У пациентки имеется ишемическая болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в 60 лет), стенокардия напряжения - II функционального класса

6. У пациентки сердечная недостаточность с сохранной фракцией выброса - 1 стадии, 1 ф.кл

7. У пациентки Хроническая болезнь почек • СЗа, А2 стадии, альбуминурия

8. У пациентки абдоминальное ожирение - 1 степени. Дислипидемия

9. Диагноз «Препролиферативная диабетическая ретинопатия 0U. Макулопатия (OS>OD)» является проявлением • диабетической микроангиопатии обоснование

10. Модифицируемыми факторами риска у данной пациентки являются: ожирение, артериальная гипертензия, гипергликемия, а также • дислипидемия

11. У данной пациентки целевыми являются показатели артериального давления 130-139/70-79;мм.рт.ст., ЛПНП менее 1,4; ммоль/л, ТГ менее 1.7 ммоль/л

12. Наиболее оптимальной схемой терапии данной пациентки будет назначение (преимущественно в виде фиксированных комбинаций)

препаратов: ингибитор АПФ, дигидропиридиновый антагонист кальция, высокоселективный бета-адреноблокатор, метформин,

ацетилсалициловая кислота и • статин обоснование

Ситуационная задача N378

Ситуация