На приём к участковому терапевту обратилась пациентка 26 лет.

Жалобы

на

• выпадение волос на голове

• сердцебиение

• потливость

Анамнез заболевания

• З месяца назад — срочные роды. Вес ребенка при рождении 3100 г, рост 49 см. В настоящее время - физиологическая лактация.

• в течение последней недели отметила появление сердцебиения и потливости.

• около месяца назад стали выпадать волосы на голове

Анамнез жизни

• Росла и развивалась нормально.

• Является домохозяйкой.

• Перенесённые заболевания: детские инфекции

• Беременности — 1, роды — 1.

• Наследственность: не отягощена.

• Аллергоанамнез: не отягощен.

• Вредные привычки: отрицает.

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Нормального питания, рост 1,62 м, вес 56 кг, индекс массы тела 21 ,5 кг/м2, t тела 36,40С. Кожные покровы

физиологической окраски, влажные, отеков нет. При сравнительной перкуссии лёгких — лёгочный звук, при аускультации — везикулярное дыхание, хрипов

нет, частота дыханий — 1 б в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 1 00 в минуту. АД Л 30/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не

выступает из-под края рёберной дуги. Щитовидная железа не видна при осмотре области шеи, при пальпации безболезненная, О ст. по ВОЗ. Шейные и

надключичные лимфатические узлы не увеличены. Легкий тремор пальцев рук. Глазные симптомы - положительный симптом Грефе

1. Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования (выберите 2)

• тиреотропный гормон (ТТГ), свободный тироксин (Т4 св.) обоснование

• антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ к ТПО) и рецептору т ТГ (АТ к рттг) обоснование

2. Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы исследования

• ультразвуковое исследование щитовидной железы

З. Какой предполагаемый основной диагноз? - Послеродовый тиреоидит, тиреотоксическая фаза обоснование

4. Пациентке необходимо - динамическое наблюдение

5. В качестве симптоматической терапии тиреотоксикоза пациентке могут быть назначены - неселективные Р-адреноблокаторы

6. У пациентки имеет место - субклинический гипотиреоз

7. Учитывая наличие субклинического гипотиреоза, пациентке необходимо рекомендовать - контроль ТТГ, Т4св. в динамике

8. Т ТГ и Т4 св. необходимо проконтролировать через З - 6 обоснование месяцев

9. Пациентка вернулась через 6 месяцев. Жалоб нет. При обследовании ТТГ

имеет место - спонтанная ремиссия

10. Послеродовый тиреоидит имеет - аутоиммунную

11. Заместительная терапия левотироксином натрия в случае субклинического гипотиреоза показана при повышении уровня ТТГ в крови более 1О мЕд/л

12. При аутоиммунном тиреоидите и физиологической лактации препараты йода - показаны в физиологических дозах обоснование

Ситуационная задача N135

На приеме пациентка 21 года.

Жалобы

на

• слабость, плохой аппетит,

• похудание,

• головокружение.

Анамнез заболевания

• Пациентка затрудняется сказать, когда появилась слабость, снизился аппетит.

• В течение последнего месяца похудела на 4 кг, появилось головокружение, особенно выраженное при перемене положения тела.

• 2 месяца назад обращалась к врачу-психиатру с жалобами на плохое настроение, был назначен антидепрессант агомелатин 25 мг в сутки. В связи с

отсутствием положительного эффекта самостоятельно отменила лечение З недели назад.

Анамнез жизни

• Росла и развивалась нормально.

• Является студенткой.

• Перенесённые заболевания: детские инфекции.

• Менструации регулярные, средней обильности, безболезненные.

• Наследственность: у матери аутоиммунный тиреоидит, принимает левотироксин натрия около 1 0 лет.

• Аллергоанамнез: не отягощен.

• Вредные привычки: курит.

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Сниженного питания, рост — 172 см, масса тела — 56 кг, индекс массы тела — 1 8,7 кг/м , температура тела —

36,40С. Кожные покровы оттенка легкого загара, влажные, кожные складки и слизистая оболочка полости рта гиперпигментированы, периферические

лимфоузлы не увеличены, отеков нет. Лобковое оволосение по женскому типу, скудное. При сравнительной перкуссии лёгких — лёгочный звук, при

аускультации — везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий — б в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС — 72 в минуту. АД — 90/60 мм

рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Щитовидная железа не видна при осмотре области шеи, при

пальпации не увеличена, безболезненная, узловые образования не пальпируются, подвижная при глотании.

1. Для постановки диагноза необходимо определение

• кортизола

• адренокортикотропного гормона обоснование

2. Для косвенного подтверждения диагноза необходимо выполнить (выберите 2)

• клинический анализ крови

• биохимический анализ крови

позволяет идентифицировать этиологию заболевания

З. Определение антител к

• 21 -гидроксилазе

• глутаматдекарбоксилазе

4. Какой диагноз вы поставите пациентке?

• Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность. Декомпенсация

5. Пациентке необходимо назначить гидрокортизон в дозе

• 25 мг в сутки в 2 приема; 100 мкг в сутки утром обоснование

6. Как альтернативу гидрокортизону можно назначать некоторым пациентам

• преднизолон 5

7. Оценивать адекватность заместительной терапии необходимо по

• клиническому состоянию обоснование

8. Заместительную терапию пациентке необходимо продолжать

обоснование

• пожизненно

9. На фоне заместительной терапии у пациентки отмечается повышение АД до 130/100 мм рт.ст.; вы порекомендуете ей

• снизить дозу флудрокортизона до 50 мкг

10. У пациентки есть риск развития

• пернициозной анемии обоснование

1. Профилактика развития аддисонического криза при интеркуррентном заболевании заключается в

обоснование

• увеличении дозы глюкокортикоидов

2. Пациентам с первичной надпочечниковой недостаточностью, получающим заместительную терапию, показана консультация врача-

ндокринолога 1 раз в

• 1 год обоснование

Ситуационная задача №136