Женщина, 36 лет, обратилась к врачу общей практики.

Жалобы

На боли в суставах кистей и стоп, запястьях, появляющиеся в ранние утренние часы, уменьшающиеся при движении и к вечеру, припухлость суставов

кистей, утреннюю скованность в суставах в течение 2-х часов, повышение температуры тела до 37,50С вечером.

Анамнез заболевания

Больна в течение 2-х месяцев, когда появились боли в суставах кистей. Связывала свое состояние с перенапряжением рук во время работы и

переохлаждением. Принимала нимесулид, с временным положительным эффектом. В течение последних 2 недель утренняя скованность в суставах, общая

слабость, субфебрильная температура. К врачу не обращалась. Последние 7 дней боли и припухлость в суставах кистей, лучезапястных суставах, суставах

стоп. Самостоятельно сдала клинический анализ крови, обращает на себя внимание ускорение СОЭ 51 мм/час.

Анамнез жизни

Работает маляром. семейный анамнез не отягощен. Аллергологический анамнез не отягощен. Травмы отрицает. операции — кесарево сечение,

аппендэктомия. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ (1-2 раз в год), хронический тонзиллит, хронический гастрит. Наличие туберкулеза,

сахарного диабета отрицает. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Замужем. Mensis с 13 лет, роды — 2. Дети здоровы.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, умеренно-влажные. Нормостенического телосложения. Рост 1 64 см, вес 51 кг, ИМТ=Л 9кг/

м . При осмотре отмечается дефигурация проксимальных, дистальных межфаланговых, пястнофаланговых суставов кистей, лучезапястных, правого

локтевого суставов за счет экссудативных изменений, при пальпации суставов — повышение температуры, умеренная болезненность, положительный

симптом «поперечного» сжатия кистей, объем движений ограничен. Температура тела 36,40С. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы.

Прекардиальная область не изменена. тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в мин. АД 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий, пальпаторно безболезненный во всех

отделах. Печень не пальпируется. Отеков нет. стул и диурез в норме.

1. Для постановки диагноза в план обследования нужно включить исследование (выберите 2)

• наличия ревматоидного фактора в сыворотке

• уровня С-реактивного белка в сыворотке обоснование

2. Для постановки диагноза необходимо провести • обзорную рентгенографию кистей обоснование

З. Основным предполагаемым диагнозом является • Серопозитивный ревматоидный артрит, рентгенологическая стадия обоснование

4. При оценке суставного статуса у пациентов с ревматоидным артритом суставами исключения являются

суставы • дистальные межфаланговые

5. Препаратом первой линии для лечения ревматоидного артрита у данной пациентки будет• метотрексат

6. Учитывая потенциальную возможность наличия беременности у замужней 36-и летней пациентки с ревматоидным артритом высокой

степени активности, перед назначением мететрексата необходимо провести • исследование уровня хорионического гонадотропина

7. для уменьшения риска развития побочных эффектов метотрексата пациентке показано назначение • фолиевой кислоты

8. для уменьшения болей в суставах в качестве симптоматического лечения пациентке следует назначить • целекоксиб

9. На фоне приема метотрексата для мониторинга переносимости и эффективности терапии пациентке требуется регулярный контроль • клинического анализа крови

1О. Дальнейшая тактика ведения больной включает • отмену метотрексата

11. Вакцинация, с учетом назначения базисных противовоспалительных препаратов, пациентке• рекомендована против пневмококковой инфекции

12. Рентгенографическим признаком, который обнаруживается только на lV стадии ревматоидного артрита, является наличие • костного анкилоза

Ситуационная задача N389

Ситуация