Больная 45 лет обратилась в поликлинику по месту жительства

Жалобы

На боли, припухание и деформацию мелких суставов рук и ног, утреннюю скованность, отеки лица, стоп, голеней, поносы.

Анамнез заболевания

10 лет назад диагностирован серопозитивный ревматоидный артрит, в течение 5 лет лечилась нестероидными противовоспалительными препаратами с

малым эффектом. Последние 5 лет сохраняется высокая активность болезни, выявляются эрозивные изменения суставных поверхностей

(рентгенологическая стадия III), обнаруживаются ревматоидные узелки. Проводилась базисная терапия метотрексатом, лефлуномидом без эффекта,

коротко использовался генно-инженерный биологический препарат - инфликсимаб с временным эффектом (сохранялся высокий уровень С-реактивного

белка, артралгии, скованность). Более 2-х лет выявляется белок в моче до 1 г в сутки, артериальная гипертония до 160/100 мм рт. ст., принимает ренитек 10

мг в сутки, амлодипин 5 мг в сутки. В течение последнего года беспокоят поносы до З раз в день, появились отеки ног, лица.

Анамнез жизни

• Росла и развивалась нормально

• Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции- краснуха, ветряная оспа

• Наследственность: у матери с 35 лет ревматоидный артрит, лечилась преднизолоном, метотрексатом, умерла в 75 лет от инсульта. Отец — ожирение,

сахарный диабет, диабетическая нефропатия с почечной недостаточностью, умер от сердечной недостаточности.

• Вредные привычки: отрицает

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. В области локтевых суставов пальпируются плотные, безболезненные подкожные

узелки. Увеличены шейные л/у. Припухлость, деформация и вальгусная девиация пальцев рук по типу «ластообразная кисть», деформация

мелких суставов стоп. Движения в суставах кистей и стоп ограничены, болезненные. Выраженная гипотрофия мышц. Отеки лица, голеней. Дыхание

везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс регулярный, хорошего наполнения. ЧСС 70 в мин. АД Л 50/90 мм рт.ст. Живот

мягкий. Пальпируются плотная, увеличенная печень и селезенка. Перкуторно печень увеличена на 2 см, селезенка - на 1,5 см. Симптом поколачивания по

поясничной области отрицательный, дизурия отсутствуют. Стул неоформленный, ежедневный.

1. Выберите основные необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования (выберите 4)

• клинический анализ крови

• клинический анализ мочи обоснование

• биохимический анализ крови

• уровень С-реактивного белка в сыворотке крови обоснование

2. В качестве первоочередного инструментального метода обследования пациентке необходимо выполнить (выберите 2)• УЗИ почек и брюшной полости обоснование

З. Наиболее вероятным диагнозом является • Вторичный системный АА-амилоидоз

4. Вторичный АА-амилоидоз необходимо дифференцировать с • первичным

5. В группу риска развития АА-амилоидоза входят пациенты с • хроническими воспалительными заболеваниями

6. Сывороточным предшественником образования амилоидных фибрилл у данной больной является • острофазовый белок SAA

7. Наиболее приемлемым в рутинной практике показателем острой фазы воспаления является• сывороточный уровень ”C't- реактивного белка

8. Общая тактика ведения данной больной заключается в• госпитализации в стационар обоснование

9. Целью терапии любого типа амилоидоза является • уменьшение количества белков-предшественников обоснование

10. Основной стратегией лечения АА-амилоидоза у данной пациентки является• эффективная базисная терапия ревматоидного артрита обоснование

11. Антиамилоидная терапия при вторичном АА-амилоидозе может включать• колхицин, диметилсульфоксид, фибриллекс обоснование

12. Для АА типа амилоидоза при ревматоидном артрите не характерно поражение• сердца обоснование

Ситуационная задача №81

Ситуация