Пациент 46 лет вызвал участкового врача на дом.

Жалобы

• На стойкое повышение температуры тела до 37,60, 39-39,50С в вечерние часы, сопровождающееся потрясающим ознобом, головной болью, ломотой в

мышцах и суставах, выраженной общей слабостью, при снижении температуры — профузная потливость;

• На одышку при умеренной, повседневной нагрузке (поход в магазин, прогулка), усугубление одышки в положении лежа на спине;

• На выраженное похудение, на 8 кг за 1 месяц;

• Высыпания на коже груди и ног, не сопровождающиеся зудом и шелушением.

Анамнез заболевания

Повышение температуры тела, высыпания беспокоят около 4 недель. Заболевание переносил на ногах, пробовал лечиться самостоятельно, принимал

антибиотики (левомицетин), обезболивающие/жаропонижающие препараты (анальгин, парацетамол). На фоне приема препаратов отмечал

незначительное улучшение состояния. Последние две недели в связи с присоединением и прогрессированием симптоматики одышки, выраженным

снижением переносимости физических нагрузок, вызвал участкового врача поликлиники.

При более детальном расспросе указывает, что за неделю до появления симптоматики перенес экстирпацию зуба.

Анамнез жизни

• Рос и развивался нормально.

• Работает слесарем.

• Перенесённые заболевания, операции: аппендектомия в возрасте б лет, при прохождении медкомиссии во время призыва в армию со слов пациента был

выявлен шум в области сердца, в дальнейшем по этому поводу не обследовался

• Наследственность: не отягощена.

• Аллергоанамнез: не отягощен.

• Вредные привычки: курил с 19 до 40 лет, на данный момент не курит.

редные привычки: курил с

Объективный статус

Состояние тяжелое. Пониженного питания, рост ,85 м, вес 59 кг, индекс массы тела 17.24 кг/м2, t тела 38.30C.

Кожные покровы бледные с землистым оттенком, видимые слизистые бледно розового цвета, отёков нет, на коже передней поверхности грудной клетки и

нижних конечностей (голени, в большей степени стопы) определяются петехиальные высыпания размером от 1 до 2 мм.

по данным пальпации и перкуссии: верхушечный толчок разлитой, смещен влево и усилен, левая границы относительной сердечной тупости выступает на

З см кнаружи от срединно-ключичной линии.

При аускультации определяется ослабление и 11 тона сердца, во П межреберье справа от грудины и в точке Боткина выслушивается тихий диастолический

шум, начинающийся сразу за П тоном. Преимущественно в области верхушки сердца выслушивается умеренный мягкий систолический шум. Пульс 110 уд/

мин, ритмичный, ЧСС 110 уд/мин, АД — 160/60 мм.рт.ст.

При аускультации легких дыхание везикулярное, в нижнебоковых отделах с обеих сторон выслушиваются мелкопузырчатые хрипы и крепитация.

При пальпации и перкуссии определяется увеличение печени: при пальпации — болезненная, выступает из под края реберной дуги на 1 ,5 см, размеры по

Курлову: 13,11 и 10 см. Селезенка при перкуссии: длина — 14 см, поперечный размер — 9 см.

1. Необходимым методом исследования для постановки диагноза в данном случае является • микробиологическое исследование крови обоснование

2. Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является • трансторакальное эхокардиографическое исследование

З. основным диагнозом пациента в данном случае является • Острый бактериальный эндокардит нативного аортального клапана. Возбудитель Streptococcus viridans. Иммуновоспалительная фаза. Недостаточность

аортального клапана степени. Функциональная недостаточность митрального клапана Il-llI степени. Хроническая сердечная недостаточность ll стадии

НА степени по NYHA. Гепатолиенальный синдром обоснование

4. Оптимальной техникой забора крови на бактериологическое исследование является • трехкратное взятие образцов крови из периферической вены (1О мл) с интервалом в 30 минут

5. Вы прибыли на повторный визит к пациенту, по данным ЭХО-КГ исследования, диагностировано наличие вегетаций, пролабирующих в

выводной отдел левого желудочка в диастолу. Ваша дальнейшая тактика заключается в • неотложной госпитализации пациента в кардиологический/терапевтический стационар, консультации пациента у сердечно-сосудистого хирурга, для решения вопроса о хирургическом лечении

6. Эффект от антибиотикотерапии, назначенной эмпирически (до получения результатов посева крови), оценивается в течение • 48 часов

7. Для лечения данного пациента НЕ может быть использована следующая комбинация антибиотиков • офлоксацин + гентамицин обоснование

8. Основным критерием выбора антибиотика для лечения инфекционного эндокардита у данного пациента являются • результат пробы на чувствительность к антибиотикам

9. Продолжительность антибактериальной терапии инфекционного эндокардита нативного клапана составляет • от 2 до б недель

10. К основным критериям эффективности антибиотикотерапии относят • нормализацию температуры, отсутствие роста бактерий при повторном посеве крови, положительную динамику данных ЭХО-КГ обоснование

11. Антибиотикопрофилактика перед выполнением стоматологических процедур повышенного риска назначается пациентам• высокого риска

12. Антибиотикопрофилактика проводится при • манипуляциях, связанных с перфорацией полости рта обоснование

Ситуационная задача N158 *гб

Ситуация