Мужчина 55 лет, обратился к врачу в поликлинику по месту жительства в плановом порядке.

Жалобы

На приступы сердцебиения с максимальной длительностью до Л 0-15 минут, возникающие и проходящие самопроизвольно и одышку, возникающую при

физической нагрузке и в покое.

Анамнез заболевания

С 44 лет страдает артериальной гипертензией, с максимальным повышением АД до 190 и 100 мм рт. ст., привычное АД=135 и 85 мм рт. ст. Полгода месяца

назад без предшествующей стенокардии, перенес острый миокарда передне-перегородочной области, пациенту было проведено ЧКВ со

стентированием стентом с лекарственным покрытием (эверолимус). После выписки из больницы наблюдается в поликлинике по месту жительства,

постоянно принимает терапию: бисопролол 2,5 мг утром, периндоприл 5 мг утром, аторвастатин 20мг вечером, аспирин 100мг, тикагрелор по 90 мг 2 р/сут.

На фоне проводимого лечения самочувствие оставалось относительно удовлетворительным. 2 месяца назад пациент стал отмечать периодическое

появление одышки, которая возникает как в дневное, так и в ночное время суток. На протяжении последнего месяца отметил З кратковременных приступа

сердцебиения с максимальной продолжительностью около Л 0-15 минут. Вызванная бригада скорой медицинской помощи сняла ЭКГ, где, со слов пациента,

никаких изменений по сравнению с предыдущей (которая у него на руках) выявлено не было. Обратился на консультацию в поликлинику по месту

жительства.

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания: в 18 лет — тонзилэктомия; сахарный диабет, вирусные гепатиты, туберкулез в анамнезе отрицает.

Образование: высшее техническое

Профессиональная деятельность в течение жизни: работает менеджером в строительной компании

Вредные привычки: курит с 19 лет в среднем по 1 пачке сигарет в день; употребление алкоголя 1 раз в неделю в среднем по 150-250 мл водки.

Наследственность: мать 76 лет, страдает сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией, отец умер от инсульта в возрасте 60 лет.

Аллергологический анамнез: на антибиотики пенициллинового ряда - крапивница

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Пациент в ясном сознании, контактен, на вопросы отвечает адекватно ситуации. Правильно ориентирован во времени,

личности и в пространстве. Рост 178 см, масса тела 95 кг, ИМТ 30 кг/м2. Кожа и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Периферических отеков

нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена. ЧД 18 в мин. В легких дыхание везикулярное,

проводится во все отделы, хрипов нет. Sp02=97%. Область сердца визуально не изменена, аускультативно: тоны приглушенные, ритм правильный,

патологические шумы не выслушиваются, ЧСС 64 в минут., дефицита пульса нет, АД 145 и 90 мм рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный при

пальпации. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические

отправления в норме.

1. В план лабораторной диагностики, направленной на установление причин появления у пациента одышки и нарушений ритма сердца следует включить (выберите З)

• NT-proBNP обоснование

• клинический анализ крови обоснование

• сывороточный креатинин

2. Инструментальная диагностика, необходимая данному пациенту для уточнения причин возникших у него в последнее время жалоб, должна включать проведение (выберите 4)

• электрокардиографии (ЭКГ) обоснование

• эхокардиографии (ЭХОКГ) обоснование

• суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру

• спирографии обоснование

З. В качестве наиболее вероятной причины развития одышки у данного пациента следует рассматривать • побочное действие тикагрелора

4. Решение о назначении данному пациенту с выявленными устойчивыми пробежками фибрилляции предсердий антикоагулянтной терапиидолжно базироваться на оценке рисков, рассчитанных по шкалам CHA2DS2-VASc и• HAS-BLED

5. Рассчитанные суммы баллов для больного составили по шкале CHA2DS2-VASc — 2 балла, а по шкале HAS-BLED — 1 балл, следовательно пациенту показано • добавить антикоагулянт и отменить один антиагрегант обоснование

6. В качестве антикоагулянта пациенту показано назначение препарата из группы• пероральных антикоагулянтов

7. В качестве антикоагулянтного препарата пациенту назначен ривароксабан, который ему следует принимать по • 15 мг 1 раз обоснование

8. Вместе с ривароксабаном в дозе 15 мг в сутки качестве антиагреганта пациенту показано назначение• клопидогрела в сутки

9. На время применения у пациента двойной антитромботической терапии с целью профилактики развития желудочно-кишечных кровотечений пациенту показано назначить• пантопразол

10. Двойную антитромботическую терапию пациенту следует продолжать принимать еще в течении • 6 месяцев

11. Проведение тромболитической терапии противопоказано в случае, если пациент находится на постоянном лечении • ривароксабаном

12. При необходимости проведения пациентам, принимающим тикагрелор, провести плановую хирургическую операцию, препарат следует отменить • 3 суток/сутки

Ситуационная задача №531 *хсн