В районной поликлинике к врачу общей практики обратилась пациентка к., 66 лет.

Жалобы

На одышку при минимальной физической нагрузке и иногда в покое (лежа на спине), быструю утомляемость, отеки нижних конечностей.

Анамнез заболевания

С 35 лет при диспансерном наблюдении отмечалось периодическое бессимптомное повышение АД, коррекция которого не проводилась. В возрасте 47 лет

был диагностирован рак молочной железы, выполнена тотальная мастэктомия с последующими курсами лучевой и химиотерапии. Через З года в ходе

планового обследования были обнаружены метастазы в органы малого таза. Проведена экстирпация матки с придатками и б курсов полихимиотерапии, на

фоне которых была достигнута ремиссия заболевания. Через 1,5-2 месяца после завершения терапии пациентка стала замечать появление одышки при

физических нагрузках и периодически возникающую отечность лодыжек к вечеру. На протяжении последующих Л 0 лет отмечалось постепенное снижение

толерантности к физическим нагрузкам пациентка неоднократно обращалась к кардиологу по поводу вышеуказанных жалоб, периодически принимала

назначенные эналаприл 5 мг/сут и лазикс 40 мг 1-2 раза в неделю, на фоне чего отмечалось исчезновение отёков. В течение последнего месяца больную

беспокоит явное ухудшение самочувствия, которое выражается в снижении толерантности к физической нагрузке - отмечается прогрессирование одышки

вплоть до одышки при минимальных физических нагрузках и в покое, нарастание отеков нижних конечностей до уровня голеней. Обратилась за

медицинской помощью.

Анамнез жизни

• Образование среднее специальное

• Профессиональная деятельность в течение жизни — специалист ОТК.

• Вредные привычки: курит с 25 лет по 5-6 сигарет в сутки.

• Гинекологический анамнез: беременности 2, роды 2, искусственная менопауза с 47 лет.

• семейный анамнез: мать и бабушка по материнской линии умерли от рака молочной железы.

• Хронические заболевания: хронический бронхит

• Хирургические операции: аппендэктомия, мастэктомия, экстирпация матки с придатками.

• Аллергический анамнез: не отягощен.

Объективный статус

Общее состояние: средней тяжести. Сознание: ясное. Состояние психики: не изменено. Телосложение: гиперстеническое. Рост: 170 см. Вес: 90 кг. ИМТ: 31

кг/м2. Температура тела: 36,50С. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски и влажности. Периферические отеки нижних

конечностей до уровня голеней.

Аускультация легких: влажные мелкопузырчатые хрипы в небольшом количестве в нижних отделах с обеих сторон, ЧДД 17 в минуту. Sp02-96%.

Пульс на лучевых артериях наполнение: удовлетворительное. Пульсация на артериях нижних конечностей симметричная, сохранена. Артериальное

давление на обеих руках: 160/105 мм рт. ст. Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, тон: ослаблен над верхушкой. П тон: акцент ll тона над аортой,

ЧСС 80 в минуту. Шумы сердца: систолический шум в точках выслушивания митрального и трикуспидального клапанов.

Осмотр живота: увеличен в размерах за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины

отрицательные. Печень на 2 см ниже реберной дуги. Стул: 1 раз в день. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание: не нарушено.

1. В связи с подозрением на развитие у пациентки хронической сердечной недостаточности (для её исключения/подтверждения) показано

исследование в крови уровня

• NT-proBNP

2. В связи с полученным анализом NT-proBNP=650 пг/мл (норма <125 пг/мл) в дальнейшее обследование пациентки необходимо включать

проведение (выберите 4)

• биохимического анализа крови обоснование

• общего анализа крови обоснование

• анализа крови на гликированный гемоглобин обоснование

• анализа крови на гормоны щитовидной железы обоснование

З. В план инструментального обследования необходимо включить проведение (выберите З)

• электрокардиографии

• эхокардиографии обоснование

• рентгенографии органов грудной клетки

4. На основании проведённого обследования пациентке следует диагностировать • Хроническую сердечную недостаточность

5. В зависимости от фракции выброса левого желудочка у пациентки хроническая сердечная недостаточность с• низкой фракцией выброса

6. Хроническая сердечная недостаточность, выявленная у пациентки, соответствует - 2Б стадии

7. Состояние пациентки соответствует IV функциональному классу хронической сердечной недостаточности

8. Пациентке показано назначение валсартана/сакубитрила в дозе 24/26 мг 2 раза в сутки. Препарат может быть назначен через • 36 часа/часов после отмены

9. В качестве бета-адреноблокатора пациентке показано назначение • метопролола сукцината

10. Пациентке был назначен эплеренон, целевая доза которого для неё должна составлять • 50 мг в сутки

11. Сочетание в терапии пациентки валсартана и эплеренона требует контроля за уровнем • калия обоснованиемг в сутки в крови

12. Назначение ивабрадина при хронической сердечной недостаточности противопоказано при • фибрилляции предсердий обоснование

Ситуационная задача N529 *окс

Ситуация