Больной н, 59 лет, поступил в терапевтическое отделение городской больницы с поликлинического приёма.

Жалобы

• на одышку, возникающую при ходьбе в пределах квартиры;

• на симметричные отеки голеней и стоп;

• на невозможность спать, лежа на спине с низким головным концом из-за возникающей одышки, уменьшающейся и проходящей в положении сидя;

• на повышение АД до 170/100 мм рт. ст, сопровождаемое головной болью и головокружением.

Анамнез заболевания

Примерно с 40-летнего возраста пациент страдает АГ. В 48 лет был диагностирован сахарный диабет типа. В 52 года в связи с впервые возникшим

приступом загрудинных болей бригадой скорой медицинской помощи был госпитализирован в больницу, где диагностирован инфаркт миокарда. В

дальнейшем регулярно наблюдался у кардиолога по месту жительства, после последнего визита к которому 5 месяцев тому, назад регулярно принимает

метформин 1000 мг/сут, эналаприл 1 5 мг/сут, бисопролол 5 мг/сут, аторвастатин 20 мг/сут и аспирин 100 мг/сут. 2 месяца тому назад пациент «простыл» в

электричке по дороге домой с дачи, после чего появились симптомы простуды в виде заложенности носа, общей слабости, першения в горле, которые

прошли самостоятельно через 10 дней. Однако во время болезни пациент начал отмечать появление одышки при небольшой физической нагрузке, которая

после выздоровления от ОРВИ не только не исчезла, но и продолжала постепенно прогрессировать. З недели тому назад больной отметил появление

отёков на ногах и периодически возникающие эпизоды головной боли и лёгкого головокружения во время которых регистрировалось повышенное АД,

максимально до 170/100 мм рт. ст., несмотря на регулярный приём прописанных лекарственных препаратов. В связи с ухудшением состояния пациент

пришел на прием к участковому терапевту, откуда, учитывая выраженные жалобы на одышку, был направлен в приемно-диагностическое отделение

стационара.

Анамнез жизни Профессиональная деятельность в течение жизни: слесарь-монтажник. На протяжении последнего года пациент н е работает в связи с получением 2

группы инвалидности (бессрочно) по общему заболеванию.

Перенесенные заболевания - пневмония (1 1 лет назад), ОРВИ 1-2 раза в год. Туберкулез, инфекционные заболевания, травмы, операции отрицает.

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа, гипертоническая болезнь.

Семейный анамнез — мать 83 года, страдает гипертонической болезнью.

Вредные привычки — не курит, алкоголь употребляет умеренно (некрепкие напитки). Аллергические реакции отрицает.

Объективный статус

Состояние тяжелое. Сознание ясное. Рост 165 см, вес 76 кг. ИМТ 27,9кг/м . Температура тела 36,90С. Кожные покровы бледные. Щитовидная железа не

увеличена. Отеки на лице в области глаз, увеличивающиеся по утрам, со слов больного. Симметричные периферические отеки на обеих ногах до уровня

средней трети голеней. При сравнительной перкуссии грудной клетки определяется ясный легочный звук. При аускультации лёгких дыхание везикулярное,

в нижних отделах выслушиваются рассеянные влажные хрипы. Границы относительной сердечной тупости: правая — по левому краю грудины, левая — в V

межреберье по переднее-подмышечной линии, верхняя - по верхнему краю llI ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные. ЧСС - 60 уд. в

мин., пульс — 60 уд. в мин., дефицита пульса нет. АД — 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Область

почек не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный.

1. В план обследования пациента следует включить (выберите 5)

• клинический анализ крови обоснование

• креатинин сыворотки обоснование

• натрийуретические пептиды обоснование

• гликированный гемоглобин обоснование

• клинический анализ мочи обоснование

2. В план инструментальной диагностики пациента следует включить (выберите З)

• ЭКГ в 12 отведениях обоснование

• трансторакальную ЭхоКГ обоснование

• рентгенографию органов грудной клетки обоснование

З. На основании результатов проведённого обследования основной диагноз пациенту следует сформулировать как • Хроническая сердечная недостаточность

4. Диагностированную у пациента ХСН следует классифицировать как ХСН с • низкой ФВ

5. Выявленная у пациента ХСН соответствует - IV функциональному классу (ФК)

6. Выявленное снижение рСКФ следует трактовать как • острое повреждение почек

7. Наиболее вероятной причиной развития острой болезни почек у пациента является• сердечная недостаточность обоснование

8. Немедикаментозное лечение должно включать ограничение потребления натрия не более - 3 г в сутки

9. Пациенту показано мониторирование в крови уровня • калия

10. Показанием для начала заместительной почечной терапии пациенту может стать калий крови > • 6,5 ммоль/л

11. З стадия острого повреждения почек диагностируется при уровне креатинина 2 • 353,6 обоснованиемкмоль/л

12. При развитии гиперкалиемии в больных с острым повреждением почек для стабилизации мембран кардиомиоцитов используется • глюконат кальция

Ситуационная задача N498 *ибс

Ситуация

Пациентка 73-х лет обратилась за консультацией к врачу-терапевту поликлиники по месту проживания, которым была направлена в экстренном порядке на госпитализацию в терапевтический стационар с диагнозом нестабильная стенокардия (?).

Жалобы

Пациентка предъявляет жалобы на одышку и давящие боли за грудиной, иррадиирующие под левую лопатку, возникающие при спокойной ходьбе в

пределах квартиры, купирующиеся через 1-3 минуты после приема нитроглицерина.

Анамнез заболевания

С 40-летнего возраста страдает АГ В 60 лет был диагностирован сахарный диабет Н типа, в связи с чем регулярно принимает метрофмин 1000 мг/сут. Два

года тому назад в связи с приступом интенсивных болей за грудиной бригадой скорой медицинской помощи была госпитализирована в сосудистый центр,

где диагностирован инфаркт миокарда, проведено ЧКВ с имплантацией стента в ПМЖВ. Через 2 месяца после выписки из стационара пациентку начали

беспокоить давящие боли за грудиной, иррадиирующие под левую лопатку, в связи с чем была вновь госпитализирована в стационар с диагнозом

«нестабильная стенокардия», проведено КАГ с последующим ЧКВ по поводу рестеноза ПМЖВ. После выписки из стационара на протяжении последних 6

месяцев постоянно принимает метформин 500 мг 2 р/сут, аторвастатин 20 мг/сут, ацетилсалициловую к-ту Л 00 мг/сут, метопролола тартрат 25 мг утром,

лизиноприл 10 мг/сут, брилинту 90 мг 2 раза в сутки, на фоне чего состояние оставалось относительно удовлетворительным вплоть до последней недели.

На протяжении последней недели стала отмечать ухудшение состояния в виде усиления одышки, учащения ангинозных болей, снижения толерантности к

физической нагрузке, в связи с чем обратилась за медицинской помощью.

Анамнез жизни

Перенесенные и сопутствующие заболевания - ОРВИ 2-3 раза в год, остеоартроз коленных суставов П рентгенологической стадии. Вредные привычки

отрицает. Аллергических реакций не отмечалось. Переливаний крови не было. Работала бухгалтером, в настоящее время пенсионерка.

Объективный статус

Рост 160 см, вес 80 кг, ИМТ 31,25 кг/м2. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=Пульс=65 уд/мин, АД 150/80

мм рт. ст. При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание над всеми отделами, хрипов нет. ЧД 16 в мин. Живот мягкий, безболезненный,

печень и селезенка не увеличены. Отёков нет, периферические лимфатические узлы не увеличены. стул и мочеиспускание в норме.

1. Лабораторное обследование, необходимое пациентке должно включать исследование в крови (выберите 4)

• тропонина обоснование

• креатинина

• глюкозы обоснование

• гемоглобина

2. Инструментальные методы обследования, проведение которых показано пациентке должны включать (выберите З)

• электрокардиографию в 12 отведениях обоснование

• эхокардиографию обоснование

• рентгенографию органов грудной клетки обоснование

З. По результатам проведённого обследования основной диагноз, который послужил поводом для обращения за медицинской помощью, пациентке следует сформулировать как • Нестабильная стенокардия обоснование

4. для диагностики сердечной недостаточности данной пациентке• дополнительного обследования не требуется

5. На основании результатов проведённого обследования пациентке следует диагностировать наличие• хронической сердечной недостаточности с низкой ФВ обоснование

6. Рассчитанный для пациентки риск по шкале GRACE=109 баллов. Выбрана инвазивная тактика дальнейшего ведения пациентки.Проведение коронароангиографии для данной больной может быть отсрочено на 72 часа/часов

7. В качестве профилактики острого повреждения почек вследствие запланированной коронароангиографии пациентке следует • отменить метформин

8. На третьи сутки нахождения пациентки в стационаре её состояние было стабильным, в связи с чем была проведена коронароангиография,которая выявила многососудистое поражение коронарных артерий. В качестве оптимальной дальнейшей тактики ведения пациентки следуетвыбрать проведение• коронарного шунтирования обоснование

9. Целевые значения ХС-ЛПНП на фоне терапии ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы для данной пациентки должны быть менее - 1.4 ммоль/л

10. Среди бета-адреноблокаторов для назначения данной пациентке предпочтение следует отдать • карведилолу

11. Рецидивом инфаркта миокарда считается инфаркт миокарда, развившийся в течение • 28суток после предшествующего

12. Инфаркт миокарда, развившийся вследствие анемии следует классифицировать как инфаркт миокарда - 2 типа

Ситуационная задача №499 *хсн