Женщина 38 лет была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение терапевтического стационара.

Жалобы. На лихорадку до 38,5 — 39,00С с ознобами по вечерам, одышку при минимальной физической нагрузке, усиливающуюся в горизонтальном положении, на

учащенное сердцебиение, боли в суставах, общую слабость, снижение аппетита в течение последнего месяца.

Анамнез заболевания

В возрасте 14 лет перенесла тяжёлый тонзиллит, после чего появилась одышка при интенсивных физических нагрузках, за медицинской помощью не

обращалась. В 21 год при обследовании по поводу первой беременности был выявлен митральный стеноз легкой степени. Беременность и естественные

роды — без осложнений. У кардиолога не наблюдалась, терапию не принимала. Три года назад в связи с прогрессированием симптомов сердечной

недостаточности (снижение толерантности к физической нагрузке, нарастанием одышки) пациентка была консультирована кардиологом и

кардиохирургом. Два года назад было выполнено протезирование митрального клапана механическим протезом, послеоперационный период без

осложнений, пациентка была выписана из кардиохирургического отделения в удовлетворительном состоянии без симптомов сердечной недостаточности.

После выписки постоянно принимала бисопролол 2,5 мг в сутки, варфарин 5 мг в сутки (последний контроль МНО З недели назад — 2,6). Месяц назад

травмировала палец на приусадебном участке. Лихорадку с подъемами температуры до 37,50С стала отмечать в течение последнего месяца. Пациентка

расценила свое состояние как острое респираторное заболевание, за медицинской помощью не обращалась, самостоятельно принимала нестероидные

противовоспалительные препараты. В дальнейшем присоединились боли в суставах, температура повышалась до 38,50С, появилась одышка и

малопродуктивный кашель с отхождением жидкой слизистой мокроты при минимальной физической нагрузке, стало невозможно спать в горизонтальном

положении. Отсутствие эффекта от приема жаропонижающих препаратов, появление одышки, ухудшение общего самочувствия явились поводом для

вызова скорой медицинской помощи.

Анамнез жизни

• иные хронические заболевания отрицает;

• не курит, алкоголем не злоупотребляет;

• профессиональных вредностей не имела;

• аллергическая реакция в виде крапивницы на аскорбиновую кислоту, отек мягких тканей лица на витамины группы В (Вб, В1 2).

Объективный статус

Состояние тяжелое. Положение ортопное. Температура тела — 38,50C. При осмотре кожные покровы теплые, бледные, акроцианоз, цианоз губ, на ладонях

обнаружены безболезненные геморрагические пятна, диаметром 1-4 мм. При осмотре слизистых оболочек выявлены петехиальные геморрагии с

центральной зоной побледнения на переходной складке конъюнктивы нижнего века и на слизистых оболочках полости рта. Периферических отеков нет,

отмечается пастозность стоп и голеней. Периферические лимфоузлы не увеличены. Масса тела 64 кг, индекс массы тела 24 кг/м2. При сравнительной

перкуссии легких звук ясный легочный, с притуплением над нижними отделами. При аускультации дыхание жесткое, влажные хрипы в нижних отделах с

обоих легких. Частота дыхательных движений —24 в минуту, сатурация Sp02 — 90% без респираторной поддержки. При осмотре прекардиальной области

патологических деформаций не выявлено. При пальпации области сердца верхушечный толчок увеличенный по площади, приподнимающий, локализуется

в V межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости расширены влево. При аускультации

сердца: тоны сердца ритмичные, на верхушке грубый систолический шум, проводящийся а левую подмышечную область, выслушивается акцент тона во

втором межреберье слева от края грудины. Частота сердечных сокращений — Л 1 5 ударов в минуту Артериальное давление — 90 и 60 мм рт. ст. Живот при

поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову —1 З(2)х9х9 см. Пальпация печени умеренно безболезненна. Селезенка:

пальпируется нижний полюс на З см ниже края левой реберной дуги. Почки не пальпируются. симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. стул

и мочеиспускание со слов без особенностей. Неврологический статус без особенностей. Пациентка была госпитализирована в отделение анестезиологии и

реанимации.

1. Для постановки диагноза из инструментальных обследований необходимо выполнить (выберите 2)

• трансторакальную ЭХО-КГ обоснование

• чреспищеводную эхо-КГ обоснование

2. К необходимым в данной ситуации лабораторным методам исследования относятся (выберите 5)

• трехкратное микробиологическое исследование венозной крови обоснование

• исследование коагулограммы обоснование

• общеклинический анализ крови обоснование

• общеклинический анализ мочи

• биохимический анализ крови обоснование

З. Выявленный инфекционный эндокардит согласно современной классификации является• поздним левосторонним протезным обоснование

4. По течению инфекционный эндокардит у данной пациентки является• подострым

5. При осмотре слизистых оболочек пациента выявлены пятна • Лукина-Лимбмана

6. При осмотре кожных покровов пациента выявлены пятна• Джейнуэя

7. Кровь для бактериологического исследования следует забирать до начала антибактериальной терапии• без ожидания подъемов температуры

8. На основании эпидемиологического анамнеза и данных бактериологического исследования с учётом современных рекомендацийпациентке следует назначить комбинацию антибактериальных препаратов, которая включае • оксациллин

9. Ориентировочная длительность курса антибактериальной терапии у данной пациентки составит не менее - 6 недель

10. У пациентки возникла аллергическая реакция на антибактериальный препарат первой линии в виде отека мягких тканей лица. В качестве альтернативной терапии рекомендуется назначение • даптомицин обоснование

11. Врачебная комиссия продлевает листок нетрудоспособности через — дней - 15 дней

12. Пациентка относится к • llIa группе состояния здоровья

Ситуационная задача N474 *окс

Ситуация