лечения - относительно небольшие размеры объемного образования, не превышающие 3,5 см в диаметре (до 20 мл в объеме), так как при облучении мишеней большего размера значительно возрастает риск развития ранних и отсроченных лучевых осложнений в виде лучевого некроза с выраженной реакцией окружающего мозгового вещества.
Химиотерапия в лечении первичных опухолей головного мозга
Химиотерапия - компонент комплексного лечения больных первичными опухолями ЦНС, преимущественно злокачественными.
Распространенный режим химиотерапии анапластических астроцитом, астроцитарных и олигодендроглиальных опухолей - PCV (прокарбазин, ломустин, винкристин). При рецидивах анапластической астроцитомы, анапластичской олигодендроглиомы и олигоастроцитомы эффективен темозоломид в режиме монотерапии. При глиобластоме наиболее эффективно одновременное проведение лучевой и химиотерапии темозоломидом с последующим продолжением монотерапии. При рецидиве глиобластомы может использоваться комбинация карбоплатин + этопозид + нидран* (или кармустин, или ломустин, или фотемустин).
В качестве перспективных рассматривают комбинации темо-золомида с цисплатином, фотемустином или кармустином. Исследуют эффективность ряда новых препаратов (трастузумаб, иринотекан, топотекан и др.).
Иногда химиотерапию используют как самостоятельный метод лечения, особенно в случаях первично-множественных опухолей и при большой распространенности опухоли с выраженными симптомами внутричерепной гипертензии.
При медуллобластоме, герминоме и некоторых других злокачественных опухолях химиотерапия кардинально улучшает прогноз и должна обязательно включаться в комплекс лечения.
Особый раздел в химиотерапии опухолей составляют некоторые опухоли гипофиза, в лечении которых можно успешно применять лекарственные средства не из группы цитостатиков. Таких
аденом гипофиза всего три - пролактинома (клетки опухоли вырабатывают пролактин), соматотропинома (соматотропный гормон) и адренокортикотропинома (адренокортикотропный гормон).
При пролактиномах, особенно небольших размеров (опухоли гипофиза менее 1 см в максимальном измерении называют микроаденомами), назначают агонисты дофамина (бромокриптин, каберголин и др.). Дозу подбирают индивидуально. Она должна обеспечивать нормализацию уровня пролактина; при этом обычно достигают стабилизации или уменьшения размеров опухоли.
При соматотропиномах используют аналог соматостатина - октреотид. На фоне лечения препаратом уровень соматотропного гормона снижается более чем у 90%
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
больных, причем у двух третей - до нормальных значений. У 30% пациентов отмечают уменьшение размеров соматотропиномы.
При адренокортикотропиномах медикаментозное лечение с целью коррекции гиперкортизолизма назначают на время подготовки к операции, на период развития биохимической ремиссии после радиохирургии и в качестве самостоятельного метода (при неэффективности других способов лечения). При медикаментозном лечении следует принимать во внимание риск развития острой надпочечниковой недостаточности, поэтому необходимы медленное увеличение дозы препарата и биохимический контроль функции надпочечников.
Препарат выбора - кетоконазол, противогрибковое средство. При недостаточной эффективности применяют метирапон, ами-ноглутетимид, митотан. В резистентных ко всем видам лечения случаях проводят двустороннюю адреналэктомию.
Примерные сроки нетрудоспособности
Неинвалидизированные до или после операции больные обычно могут вернуться к работе по профессии через 1,5-3,0 мес после операции. В большинстве случаев у нейроонкологических больных формируется ограничение трудоспособности той или иной степени.
Дальнейшее ведение
Больного наблюдают невропатолог и офтальмолог в поликлинике по месту жительства и в нейрохирургическом учреждении, где проводили операцию. Тактику диспансеризации определяют на основании гистологической природы и радикальности удаления опухоли. При опухолях высокой степени злокачественности осуществляют контрольную МРТ или КТ каждые 3 мес (иногда чаще). При выявлении продолженного роста опухоли изменяют схему химиотерапии и рассматривают вопрос о возможности повторного хирургического вмешательства. Лучевую терапию можно повторить не ранее чем через год после завершения первого курса.
При опухолях низкой степени злокачественности контрольную МРТ или КТ проводят обычно через 3, 6 и 12 мес после операции,
затем 1 раз в год до 5 лет, впоследствии 1 раз в 2 года. В случае появления или усугубления тех или иных неврологических симптомов проводят внеплановое обследование, включая МРТ с контрастным усилением.
Дифференциальный диагноз между продолженным ростом опухоли, особенно глиомы, и постлучевыми изменениями иногда требует проведения магнитнорезонансной спектроскопии, пер-фузионной КТ или МРТ, или ПЭТ.
Дексаметазон отменяют постепенно, обычно через 5-10 дней после операции или через 2 нед после завершения курса лучевой терапии. При быстро прогрессирующих злокачественных опухолях дексаметазон назначают пожизненно
в дозе, обычно постепенно увеличиваемой в зависимости от клинического эффекта. Не имеет смысла назначать свыше 120 мг дексаметазона в сутки.
Противосудорожную терапию продолжают в зависимости от длительности существовавшего эпилептического синдрома. Если эта длительность не превышает 1 года, противосудорожное лечение продолжают в течение не менее года после последнего припадка, если превышает 1 год - противосудорожную терапию продолжают в течение 3 лет и более после последнего припадка. Постепенную отмену препарата проводят только после консультации нейрохирурга, контрольной МРТ и электроэнцефалографии.
По показаниям назначают седативные средства, антидепрессанты, препараты железа и т.д. Ноотропные, нейрометаболиче-ские, сосудистые препараты, биостимуляторы и церебролизин* для лечения нейрохирургических больных не применяют.
Информация для пациента
На вопросы больного или его уполномоченного представителя дают объективные ответы. При этом в отношении прогноза подчеркивают, что имеющиеся цифры - среднестатистические и даже среди больных со злокачественными глиомами существует группа (сотни наблюдений) лиц, живущих в течение 15 лет и более с момента операции.
Мыть голову при нормальном заживлении раны разрешают на 2-3-и сутки после снятия швов. В пище больных не ограничивают, лишь при наличии судорожных припадков в анамнезе не рекомендуют употреблять алкоголь. При отсутствии явного неврологического дефицита нет противопоказаний к трудовой деятельности, занятиям спортом, курортному отдыху, ограничений физической активности и т.д.
Половая жизнь не противопоказана, женщин следует предупредить о необходимости надежной контрацепции во время лучевой и химиотерапии, а также о возможном (статистически не доказанном) увеличении риска роста опухоли во время беременности. При планируемой беременности и необходимости противосудорожной терапии следует проконсультироваться с эпилептологом
(многие противосудорожные препараты обладают тератогенным эффектом). При отсутствии судорожных припадков в анамнезе ро-доразрешение может быть естественным, при наличии припадков решение принимается на консилиуме с участием эпилептолога. При наличии внутричерепной опухоли решение о способе родо-разрешения принимают коллегиально с участием нейрохирурга. Обычно предпочтительно кесарево сечение (при необходимости в ходе одного наркоза проводят удаление опухоли).
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
При наличии судорожных припадков не разрешают работу с источниками повышенной опасности и на высоте. Купаться рекомендуют только вместе с человеком, знающим о возможности развития у больного эпилептического припадка, нельзя заплывать на глубину, на которой сопровождающий не может уверенно стоять на дне.
Прогноз
Прогноз зависит от локализации и распространенности опухоли, своевременной диагностики, адекватности лечебных мероприятий и ряда других факторов, но в первую очередь определяется гистологической природой новообразования. Для наиболее распространенных видов опухолей (в алфавитном порядке) прогноз следующий.
•Астроцитома анапластическая. Медиана продолжительности жизни больных при условии комплексного лечения: около 3 лет для лиц моложе 40 лет, 2 года - для лиц от 40 до 60 лет и менее года - для лиц более старшего возраста. Средняя продолжительность жизни после операции составляет около 2,5 года. Дальнейшее озлокачествление опухоли (до глиобластомы) наблюдают в 45% случаев.
•Астроцитома диффузная. Медиана продолжительности жизни больных около 8 лет. При макроскопически полном удалении вероятность рецидива в течение 10 лет не превышает 20%. При невозможности полного удаления в 70% случаев со временем происходит малигнизация опухоли (обычно возникает анапластическая астроцитома).
•Астроцитома пилоцитарная. Полное удаление дает практически 100% гарантию отсутствия рецидива, при этом не требуется адъювантная терапия. В целом пятилетняя выживаемость достигает 95-100%, десятилетняя - 85% и двадцатилетняя
- 70%.
•Астроцитома субэпендимарная гигантоклеточная. Обычно ассоциирована с туберозным склерозом. После радикального удаления обычно не рецидивирует и на продолжительность жизни больного существенно не влияет.
•Ганглиоглиома. Бифракционная опухоль, состоящая из элементов ганглиоцитомы и пилоидной астроцитомы. Даже при неполном удалении лучевую и химиотерапию не применяют, необходимо динамическое наблюдение.
Малигнизация встречается очень редко. Прогноз благоприятный, нет существенного влияния на продолжительность жизни. Ганглиоцитома, по всей видимости, не опухоль, а своеобразный порок развития (нейрональная гетеротопия). Динамическое рентгенологическое наблюдение за не-оперированными больными на протяжении нескольких лет зачастую не выявляет признаков роста новообразования.
• Герминома. Удаление опухоли не улучшает прогноз. Лечение после верификации гистологического диагноза - лучевая, химиотерапия или их
сочетание. Ремиссии достигают практически в 100% случаев, излечение - в большинстве случаев.
•Глиобластома. Медиана продолжительности жизни для больных моложе 40 лет около 16 мес, для остальных - менее 1 года. Двухлетняя выживаемость менее 10%, а пятилетняя - около 2%. Прогноз для больных старше 65 лет крайне неблагоприятный.
•Глиоматоз мозга. Характеризуется диффузной инфильтрацией мозга опухолевыми клетками глиального происхождения. Прогноз плохой, более половины больных погибают в течение года. Специфического лечения не существует, после верификации диагноза, как правило, проводят дистанционную телегамматерапию, которая несколько увеличивает среднюю продолжительность жизни.
•Лимфома. Медиана продолжительности жизни больного без лечения составляет около 7 нед. Диагноз верифицируют посредством стереотаксической биопсии. Удаление опухоли не улучшает прогноз. Лучевая терапия приводит к временному уменьшению размера опухоли и клиническому улучшению практически в 100% случаев, но медиана продолжительности жизни составляет около 1 года. Полихимиотерапия обеспечивает медиану выживаемости свыше 3 лет.
•Медуллобластома. После удаления опухоли с последующей лучевой химиотерапией десятилетняя выживаемость - около 50%.
•Менингиома. Пятилетняя выживаемость оперируемых в настоящее время больных - около 92%. Вероятность рецидива доброкачественной менингиомы в течение 15 лет после операции колеблется от 4% после полного до 80% после неполного удаления опухоли, в среднем составляет около 20%. Послеоперационная летальность - от 0 до 5% в зависимости от локализации менингиомы.
•Олигоастроцитома. Медиана продолжительности жизни больных - около 7 лет.
•Олигоастроцитома анапластическая. Медиана продолжительности жизни больных - около 5 лет. Прогноз более благоприятен у лиц молодого возраста и при полном удалении опухоли.
•Олигодендроглиома. Медиана продолжительности жизни больных - около 6 лет.
•Олигодендроглиома анапластическая. Медиана продолжительности жизни больных - около 2,5 года.
•Ольфакторная нейробластома (эстезионейробласто-ма). После радикального удаления опухоли, лучевой и химиотерапии пятилетняя выживаемость составляет около 50%.
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
•Плеоморфная ксантоастроцитома. Пятилетняя выживаемость при тотальном удалении составляет 80%, десятилетняя - 70%.
•Субэпендимома. Прогностически благоприятна. Опухоли боковых желудочков в большинстве случаев могут быть удалены тотально. Тотальное удаление опухолей, исходящих из дна IV желудочка, часто невозможно, однако темп роста этих опухолей крайне низок, в связи с чем безрецидивный период может быть достаточно продолжительным.
•Хориоидпапиллома. В большинстве случаев доброкачественная, медленно растущая опухоль. При радикальном удалении или радиохирургическом лечении прогноз вполне благоприятный. Около 80% хориоидпапиллом встречаются в первые 5 лет жизни.
•Хориоидкарцинома. Злокачественная опухоль сосудистых сплетений, локализующаяся преимущественно в боковых желудочках и инфильтрирующая прилежащие структуры мозга. Прогностически неблагоприятна. Сроки жизни больных с хориоидкарциномами в среднем не превышают 1,5 года.
•Шваннома (невринома, неврилеммома). Вероятность рецидива после полного удаления составляет от 1 до 5% в зависимости от исходного размера опухоли.
•Эпендимома и анапластическая эпендимома. Прогноз определяется в первую очередь радикальностью операции, даже гистологическая злокачественность опухоли имеет меньшее значение. пятилетняя выживаемость больных с эпендимомами превышает 50% для детей старше 3 лет и 70% - для взрослых. Риск рецидива опухоли существенно снижается после 2 лет с момента операции.
23.2. ВТОРИЧНЫЕ МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Эпидемиология
Заболеваемость составляет свыше 18 на 100 000 населения в год. Структура заболеваемости в разных странах и регионах варьирует и зависит от общей онкологической заболеваемости. В развивающихся странах заболеваемость ниже, поскольку не по-
лучающие адекватного лечения по поводу первичного очага больные реже доживают до метастазов в ЦНС.
Профилактика
Профилактика вторичных опухолей ЦНС состоит в своевременном выявлении и адекватном лечении первичной опухоли. При мелкоклеточном раке легкого часто проводят профилактическое облучение головы. Это уменьшает число метастазов в ЦНС, но не влияет на показатель выживаемости.
Скрининг
Специальный скрининг вторичных опухолей ЦНС обычно не проводят, если алгоритм диагностики первичного онкологического процесса не включает гаммасцинтиграфию или ПЭТ. При выявлении очагов патологического накопления радиофармпрепарата в ЦНС проводят дополнительные нейровизуализацион-ные исследования. При диспансеризации онкологических больных основание для направления на МРТ (или КТ) с контрастным усилением и консультацию нейрохирурга - выявление неврологической симптоматики и застойных явлений на глазном дне.
Классификация
Большинство метастатических опухолей ЦНС - внутримозговые. Их классифицируют по пораженным долям мозга. В редких случаях метастатического поражения костей черепа, позвоночника и оболочек мозга классификацию проводят по пораженной анатомической области (кости, позвонку, желудочкам мозга, мозговым оболочкам, цистернам и т.д.).
Внутримозговые метастатические опухоли ЦНС, как и первичные, подразделяют на внутричерепные (90%) и спинальные (10%). Однако среди внемозговых опухолей чаще встречают спинальные экстрадуральные метастазы, развивающиеся со временем примерно у 10% онкологических больных.
В 50% случаев метастазы в ЦНС единичные, в 50% - множественные.
Этиология
У взрослых чаще всего (примерно в 40% случаев) диагностируют метастазы рака легкого (чаще мелкоклеточного), затем РМЖ (10%), почечно-клеточного рака (7%), рака ЖКТ (6%) и меланомы (от 3 до 15% в разных странах, в Европе - около 5%). Число метастазов в ЦНС всех остальных опухолей не превышает 15%. Среди источников метастазов в позвоночник помимо вышеуказанных относительно часто встречают опухоли простаты (9%), щитовидной железы (6%) и системной лимфомы (6%). У детей чаще всего наблюдают метастазы нейробластомы, рабдомиосаркомы и опухоли Вильмса (нефробластомы). В 10-15% случаев источник метастазирования в ЦНС выявить не удается.
Патогенез
Путь метастазирования преимущественно гематогенный. Фиксируясь в капилляре или прекапилляре, опухолевый тромб дает начало формированию узла. Экспрессия ангиогенинов, характерная для большинства злокачественных опухолей, приводит к развитию значительного перитуморозного отека мозга. Из узла в пределах ЦНС могут возникать вторичные метастазы по лик-ворным, периваскулярным пространствам и по мозговым оболочкам. При поражении позвоночника нарушается его опорная функция.
Патогенез симптомов тот же, что и при первичных опухолях
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
ЦНС.
Клиническая картина
Клиническая картина, как и при первичных опухолях ЦНС, складывается из местных (локальных) симптомов, симптомов на отдалении и общемозговых.
Большинство метастазов поражает полушария мозга, обычно белое вещество, локализуется в бассейне средней мозговой артерии. Метастазы в ствол мозга и спинной мозг редки.
Спинальные экстрадуральные метастазы могут локализоваться в любом отделе позвоночника, примерно в 50% случаев поражается самый протяженный грудной отдел.
В клинической картине при метастазах в позвоночник доминирует болевой синдром (первый симптом у 95% пациентов, в дальнейшем выявляется у всех больных), характерны ночные боли, часто наблюдают усиление болей при движении и при повышении давления ликвора. Характерно прогредиентное нарастание выраженности болей с последующим (через недели, редко - месяцы) присоединением слабости в ногах, нарушений чувствительности и тазовых функций. Изредка заболевание манифестирует резкой болью, вызванной патологическим переломом пораженного позвонка, в последнем случае одновременно с болью обычно развиваются и неврологические нарушения.
Диагностика
Как и при первичных опухолях ЦНС, основание для проведения диагностики - появление тех или иных неврологических симптомов.
Первый этап диагностического поиска - неврологическое исследование, обязательно включающее оценку распространенности онкологического процесса и общей тяжести состояния больного по шкале Карновского. Следует иметь в виду, что выявление множественного метастатического поражения внутренних органов не всегда служит противопоказанием для хирургического или другого лечения опухоли ЦНС.
Основной диагностический метод - МРТ с контрастным веществом, для оценки костных изменений обычно проводят спондил-
лографию и КТ. Для принятия решения об оптимальной тактике лечения необходима верификация степени распространения онкологического процесса, включающая радиоизотопное сканирование костей скелета, рентгеновское (включая КТ) и/или УЗИ щитовидной железы, органов грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.
Дифференциальная диагностика
Вторичные опухоли головного мозга необходимо дифференцировать от первичных, а также от абсцессов, гематом, паразитов, лейкоэнцефалопатии, рассеянного склероза и других процессов.
Хотя с учетом онкологического анамнеза (имеющегося на момент появления неврологической симптоматики у 85% больных) и характерных радиологических признаков метастатического поражения ЦНС диагноз обычно не вызывает сомнений, в ряде случаев для его уточнения приходится прибегать к стереотаксической, или открытой, биопсии.
Формулировка диагноза
Внутримозговые метастатические опухоли классифицируют по пораженной доле (долям) мозга аналогично внутримозговым первичным новообразованиям. При метастатическом поражении оболочек головного мозга и костей в формулировке диагноза учитывают пораженную анатомическую область головы аналогично внемозговым первичным опухолям ЦНС.
Спинальные метастатические опухоли, подавляющее большинство которых локализуется в костных структурах позвоночника, классифицируют по пораженному позвонку или позвонку, на уровне тела которого опухоль расположена.
Лечение
Лечение больных с метастатическим поражением ЦНС комплексное. Хирургическое вмешательство - эффективный метод при многих видах метастазов и метод выбора лечения радиорезистентных опухолей. Для принятия решения о показаниях к операции необходимо оценить общее состояние больного (чем ниже индекс Карновского, тем больше риск и меньше эффективность операции), техническую возможность удаления метастаза (или метастазов) без дополнительной инвалидизации больного, а также возможность и перспективы комплексного лечения при наличии метастатического поражения других органов и систем.
Удаление метастатических опухолей обычно осуществляют фрагментированием. Увеличить абластичность операции можно за счет облучения ложа опухоли расфокусированным лучом лазера мощностью 40-80 Вт. Проводят экспериментальные работы по интраоперационной фотодинамической терапии. Эффективность всех указанных методик не доказана.
Лучевая терапия. При метастатических опухолях в большинстве случаев необходимо облучение всего мозга и дополнительное облучение зоны удаленной опухоли.
В последнее время при наличии глубинно расположенных и/или множественных метастазов небольших размеров применяют радиохирургическое лечение либо в сочетании с облучением всего мозга, либо без такового.
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Химиотерапия. Выбор схемы химиотерапии зависит от характера первичного источника метастазирования. Необходим учет проникновения препаратов через гематоэнцефалический барьер.
Симптоматическое лечение. Цель лечения больных с соли-тарными или множественными метастазами на первых стадиях - стабилизация острой неврологической симптоматики, вызванной повышением внутричерепного давления или судорожным синдромом. Противоотечный эффект стероидных препаратов (дексаме-тазона в дозировке не менее 8 мг в сутки) способствует обратному развитию гипертензионной и неврологической симптоматики. При выраженной внутричерепной гипертензии возможно (на короткий срок) назначение осмотических диуретиков.
Генерализованные или парциальные припадки наблюдают у больных с метастазами в 20% случаев, чаще при расположении узла вблизи коры. Назначение противосудорожных препаратов (обычно барбитуратов или карбамазепина - в зависимости от структуры приступов - или вальпроатов) ведет к уменьшению выраженности пароксизмальной симптоматики.
Таким образом, можно рекомендовать следующий алгоритм лечения.
•При выявлении солитарного метастаза в головной или спинной мозг показано его удаление с последующей лучевой и (по показаниям) химиотерапией. Наличие метастазов в другие органы не считают абсолютным противопоказанием к операции. В принятии решения учитывают тяжесть состояния больного и наличие возможности дальнейшего комплексного лечения. В качестве альтернативы рассматривают радиохирургию (чаще применяют гамма-нож или линейный ускоритель).
•При выявлении двух или трех метастазов, расположенных в поверхностных отделах полушарий мозга, также возможно хирургическое вмешательство (одномоментное или многоэтапное).
•При множественных или расположенных в области жизненно важных структур метастазах оптимальным методом лечения является радиохирургия, часто комбинируемая с облучением всего мозга.
•В качестве паллиативного средства назначают дексамета-зон.
Следует иметь в виду, что применяемые сегодня способы лечения спинальных метастазов существенно не увеличивают
продолжительность жизни больных. Радикальное абластичное удаление метастаза или первично-злокачественной опухоли позвонка, через отверстие которого проходят спинной мозг и нервные корешки, практически никогда не бывает возможным. Цель лечения - улучшение качества жизни за счет уменьшения болей и по возможности неврологического дефицита. Важно отметить, что чем грубее