5 курс / Онкология / Онкология книга

•размер первичной опухоли более 4 см;

•наличие сосудистой инвазии;

•возраст пациентов старше 34 лет.

Лечение распространенной семиномы

Лучевая терапия. У больных семиномой НА и IIB стадий стандартным методом лечения является лучевая терапия 30 и 36 Гр соответственно. Поле облучение захватывает ипсилатеральные подвздошные лимфатические узлы, образуя поле в виде хоккейной клюшки.

Химиотерапия. У больных IIB стадии возможно проведение трех курсов адъювантной химиотерапии по схеме BEP (блеоми-цин 30 мг во 2, 9 и 16-й дни, этопозид 120 мг/м2 в 1, 3, 5-й дни или 100 мг/м2 в 1-5-й день, цисплатин 20 мг/м2в 1-5-й дни) или четырех курсов по схеме EP (этопозид, цисплатин). При прогрессировании заболевания проводят четыре курса химиотерапии 2-й линии PEI (цисплатин, этопозид, ифосфамид) или высокодозную химиотерапию.

Неблагоприятные прогностические факторы у больных, получающих химиотерапию:

•большие размеры забрюшинных метастазов;

•наличие отдаленных метастазов;

•повышение содержания ЛДГ в сыворотке крови.

Лечение несеминомных герминогенных опухолей яичка

Лечение несеминомных герминогенных опухолей яичка I стадии

Забрюшинную лимфаденэктомию выполняют у больных с высоким риском забрюшинных метастазов.

Показания к проведению забрюшинной лимфаденэктомии:

•сосудистая и лимфатическая инвазия в опухоли яичка;

•стойкое повышение концентрации опухолевых маркёров после орхифуникулэктомии;

•элементы эмбрионального рака в опухоли яичка;

•отсутствие элементов опухоли желточного мешка в первичной опухоли. Границы лимфаденэктомии:

•нижняя - глубокое паховое кольцо;

•верхняя - почечные сосуды;

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

•латеральная - мочеточник;

•медиальная, при операции:

слева - передняя полуокружность нижней полой вены;

справа - передняя полуокружность аорты. Возможно выполнение лапароскопической забрюшинной

лимфаденэктомии.

Химиотерапия. В качестве основного лечения у пациентов из группы высокого риска. Химиотерапия по схеме BEP (два курса).

Динамическое наблюдение включает:

•УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства;

•рентгенографию легких;

•определение концентрации опухолевых маркёров;

•при необходимости КТ брюшной и грудной полостей. Лечение несеминомных

герминогенных опухолей яичка

II стадии

Лечение несеминомных опухолей IIA и IIB стадий должно начинаться со стартовой химиотерапии 3-4 курсами BEP или EP.

•ВЕР (блеомицин 30 мг во 2, 9 и 16-й дни, этопозид 120 мг/м2 в 1, 3 и 5-й дни или 100 мг/м2 в 1-5-й дни; цисплатин 20 мг/ м2 в 1-5-й дни).

•ЕР (этопозид 100 мг/м2 в 1-5-й дни, цисплатин 20 мг/м2 в 1-5-й дни).

При неэффективности химиотерапии 1-й линии проводят химиотерапию в следующих режимах.

•Монохимиотерапия препаратами этопозид, ифосфамид.

•Полихимиотерапия по схемам ЕР (этопозид, цисплатин), РЕI (ифосфамид, цисплатин, этопозид), VeIP (цисплатин, винбластин, ифосфамид).

Индукционная химиотерапия + забрюшинная лимфаден-эктомия.

Забрюшинную лимфаденэктомию выполняют, если не достигнут полный эффект после индукционной химиотерапии (остаточная опухоль размером более 1 см).

Забрюшинная лимфаденэктомия + адъювантная химиотерапия. В связи с вероятностью прогрессирования процесса у больных с IIA и IIB стадиями после хирургического лечения проводят два курса адъювантной химиотерапии по схеме ВЕР.

Лечение несеминомных герминогенных опухолей с отдаленными метастазами

Больным проводят индукционную химиотерапию по схемам ВЕР, всего три курса, или ЕР, всего четыре курса. В дальнейшем оправдан агрессивный хирургический подход с выполнением забрюшинной и/или медиастинальной лимфаденэктомии. После хирургического этапа проводят еще четыре курса полихимиотерапии. При неэффективности схемы ВЕР проводят химиотерапию 2-й линии.

Лечение негерминогенных опухолей

Негерминогенные опухоли:

•опухоли стромы полового тяжа;

•гонадобластомы;

•мезенхимальные опухоли;

•смешанные негерминогенные опухоли.

В основном лечение негерминогенных опухолей заключается в выполнении орхифуникулэктомии и динамическом наблюдении. При развитии забрюшинных метастазов производят забрюшинную лимфаденэктомию. В редких случаях возможно органосохраняющее лечение.

Динамическое наблюдение

Рекомендации по дальнейшему ведению пациентов (план обследования, количество обследований в год) представлены в табл. 17-13-17-19.

Таблица 17-13. Наблюдение за больными семиномными опухолями яичка I стадии

Таблица 17-14. Наблюдение за больными семиномными опухолями яичка I стадии после адъювантной химиотерапии или дистанционной лучевой терапии

Таблица 17-15. Наблюдение за больными семиномными опухолями яичка IIA-IIB стадии после дистанционной лучевой терапии

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

Таблица 17-16. Тщательное наблюдение за больными несеминомными опухолями яичка I стадии

Прогноз

Прогноз зависит от гистологической структуры опухоли, стадии заболевания, возраста больного, концентрации опухолевых маркёров. Наиболее благоприятный прогноз у семиномы, менее благоприятный - у эмбрионального рака и тератобластомы, наи-

худший - у хорионэпителиомы и смешанных опухолей с элементами хорионэпителиомы.

17.6. РАК ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

Рак полового члена - злокачественная опухоль, поражающая дерму, губчатые и пещеристые тела полового члена.

Код по МКБ-10

C60. Злокачественное новообразование полового члена.

Эпидемиология

Рак полового члена относят к редко встречающимся опухолям. Заболеваемость им в мире составляет от 0,1 до 7,9%. В США она достигает 0,2% среди всех злокачественных новообразований у мужского населения. В Европе заболеваемость раком полового члена составляет от 0,1 до 0,9%, а в странах Азии, Африки и Южной Америки - 19 на 100 000 мужского населения. Смертность от данной патологии в США достигает 0,1% всех злокачественных новообразований у мужчин.

Наиболее часто опухоль развивается у мужчин старше 40 лет и крайне редко встречается у детей.

Профилактика

Профилактика заболевания основывается на соблюдении правил личной гигиены и своевременном лечении воспалительных заболеваний полового члена.

Классификация Классификация по TNM

• Т - первичная опухоль.

Тх - состояние первичной опухоли невозможно оценить.

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

Т0 - нет признаков первичной опухоли.Tis - карцинома in situ.

Та - неинвазивная бородавчатая карцинома без деструктивного инвазивного роста.

Т1 - опухоль проникает в субэпителиальную соединительную ткань.

-Т1а - опухоль врастает в субэпителиальную соединительную ткань без признаков лимфоваскулярной инвазии и не является низкодифференцированной или недифференцированной (Т1С1-2).

-Т1b - опухоль врастает в субэпителиальную соединительную ткань с лимфоваскулярной инвазией либо является низкодифференцированной или недифференцированной (Т1G3-4).

Т2 - опухоль проникает в губчатое или кавернозное тело.

Т3 - опухоль проникает в уретру.

Т4 - опухоль проникает в другие прилежащие структуры.

• N - регионарные лимфатические узлы (регионарными для полового члена считают тазовые, поверхностные и глубокие паховые лимфатические узлы).

Nх - состояние регионарных лимфатических узлов невозможно оценить.

N0 - нет признаков метастазов в лимфатических узлах.

N1 - метастаз в одном поверхностном паховом лимфатическом узле.

N2 - множественные или двусторонние метастазы в поверхностных паховых лимфатических узлах.

N3 - односторонний или двусторонний конгломерат паховых лимфатических узлов.

• М - отдаленные метастазы.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов.

М1 - подтверждено наличие отдаленных метастазов. Группировка рака полового члена по стадиям представлена

в табл. 17-20.

Таблица 17-20. Группировка рака полового члена по стадиям

Гистологическая дифференцировка

•Gx - степень дифференцировки не может быть установлена.

•G1 - высокая степень дифференцировки.

•G2 - средняя степень дифференцировки.

•G3 - низкая степень дифференцировки.

•G4 - недифференцированный рак.

Гистологическая классификация

• Эпителиальные новообразования. Предраковые:

-рак in situ (эритроплазия Кейра и болезнь Боуэна);

-папулезный боуеноид полового члена.

Плоскоклеточный рак: - обычный тип; - папиллярный рак;

- веррукозный рак; - бородавчатый (кондиломатозный) рак; - базалоидный рак;

- саркоматоидный рак; - аденосквамозный рак; - смешанный рак.

Базально-клеточный рак (базалиома).

Болезнь Педжета.

Другие редкие типы рака.

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

• Новообразования из меланоцитов.

Невус.

Меланома.

Этиология и патогенез

• Экзогенные факторы.

Курение. Химические вещества, входящие в состав табачного дыма, воздействуют на клеточную ДНК тканей полового члена.

Препараты, используемые для лечения псориаза. Лечение псориаза ультрафиолетовым излучением, а также псора-леном повышает риск развития рака полового члена.

Вирус папилломы человека 16-го и 18-го типов. В 90% случаев становится этиологическим фактором развития карциномы in situ, а также бородавчатого и базального вариантов рака полового члена.

СПИД. Увеличивает риск возникновения рака полового члена, вероятнее всего, из-за снижения иммунитета.

• Эндогенные факторы.

Фимоз, парафимоз и хронический воспалительный процесс. При патологическом сужении отверстия крайней плоти (фимозе) невозможно обнажить головку полового члена и выполнять ежедневный туалет. Это ведет к скоплению под крайней плотью перпуциальной смазки.

Смегма (перпуциальная смазка). Вырабатывается пер-пуциальными железами, расположенными под крайней плотью. Mycobacterium smegmatis ассимилируют холестерин, входящий в состав смегмы, и превращают его в канцерогенные стерины.

Клиническая картина

Больные отмечают появление зуда и дискомфорта. Возможны гнойные или кровянистые выделения из уретры, а также изменения кожи в виде уплотнения, язвы, гиперемии, бляшки или узелки, чаще всего в области головки полового члена.

Реже больные предъявляют жалобы на рези или затруднение при мочеиспускании, разбрызгивание мочи или узкую струю в случае распространения опухоли на мочеиспускательный канал или пещеристые тела.

Иногда пациенты обращаются к врачу в связи с увеличением и болезненностью паховых лимфатических узлов. Возможно слияние их в конгломерат с развитием некроза и появлением свищевых ходов с зловонным некротическим отделяемым.

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

Таблица 17-21. Алгоритм диагностики рака полового члена

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику заболевания проводят с предраковыми и другими патологическими состояниями.

•Твердый шанкр. Безболезненная язва с плотными краями. Возникает при сифилисе. Для диагностики больному показаны серологическое исследование крови (реакция Вассер-мана) и микроскопия в темном поле, позволяющая выявить Treponema pallidum.

•Мягкий шанкр. Болезненная язва. Выполняют микроскопию отделяемого из язвы с окраской по Граму и Романовскому-Гимзе для обнаружения Haemophilus ducreyi.

•Лейкоплакия головки полового члена. Характеризуется появлением белесых участков кожи. Диагноз подтверждают при помощи гистологического исследования.

•Кожный рог. Повышенная кератизация или пролиферация эпителия, возникающая на месте невуса, папилломы или травмы.

•Ксерозный облитерирующий баланит. Характеризуется появлением на головке и/или внутреннем листке крайней

плоти полового члена белых, срастающихся с образованием рубцов и фимоза бляшек.

•Эритроплазия Кейра. Появление красного пятна с четкими границами без признаков инфильтрации подлежащих тканей.

•Болезнь Боуэна. Характеризуется появлением солитарных гиперемированных бляшек.