5 курс / Онкология / Онкология книга

Субклассификация:

А - сохранная функция почек (уровень креатинина в сыворотке <177 мкмоль/л), отсутствие экстрамедуллярного заболевания.

В - нарушение функции почек (уровень креатинина >177 мкмоль/л), экстрамедуллярное заболевание.

Международная система стадирования, разработанная Greipp и соавт. (International Staging System - ISS), основываясь на уровне сывороточного бета2-микроглобулина (бета2-М) и альбумина в сыворотке крови, разделяет больных на 3 группы, что помогает определить индивидуальный прогноз:

•Стадия I: при уровне бета2-М <3,5 мг/л и альбумина >35г/л (медиана выживаемости 62 мес).

•Стадия II (медиана выживаемости 44 мес):

при уровне бета2-М 3,5-5,5 мг/л и альбумина ≥35 г/л;

при уровне бета2-М ≥5,5 мг и альбумина<35 г/л.

• Стадия III - уровень бета2-М ≥5,5 мг/л и альбумина ≥30 г/л (медиана выживаемости 29 мес).

К дополнительным независимым прогностическим факторам, разделяющим больных в группы стандартного и высого риска, относят также:

•общее состояние;

•аномальный кариотип [делеция 13-й хромосомы или гипо-диплоидия при t(4;14), t(14;16), делеция 17р;

•повышение активности ЛДГ в сыворотке крови;

•плазмобластная морфология опухолевых клеток;

•пролиферативный индекс ≥3%.

Наличие любого из этих факторов относит больного в группу неблагоприятного прогноза (медиана общей выживаемости не превышает 2-3 года даже при условии выполнения двойной трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК).

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику ММ проводят с другими вариантами парапротеинемических гемобластозов [МГНЗ, НСМ, солитарной плазмацитомой (СП), БВ, БТЦ, ОПлБлЛ], лимфопро-лиферативными заболеваниями, метастатическими раковыми процессами, болезнями соединительной ткани, амилоидозом.

НСМ характеризуется отсутствием ПП в сыворотке крови и моче, однако определяются гиперкальциемия, анемия, уровень нормальных иммуноглобулинов снижен, характерны выраженный остеодеструктивный процесс и оссалгии. К диагностическим критериям НСМ относят не менее 30% плазматических клеток в костном мозге и/или наличие подтвержденного биопсией соли-тарного очага плазмацитомы. Для диагностики применяют метод проточной цитофлуориметрии, позволяющий определить внутриклеточную моноклональную секрецию, а также упомянутый выше метод количественного определения СЛЦ в сыворотке. Редкость данного варианта ММ, диагностические трудности и отсутствие рутинного мониторинга по уровню моноклональной секреции, а также больший объем поражения костной ткани при НСМ предъявляют особые требования к рентгенологическому обследованию костной системы. Для точной диагностики и контроля эффектив-

ности терапии при НСМ рекомендовано использование сочетания позитронноэмиссионной томографии (ПЭТ) и КТ.

Миелома Бенс-Джонса характеризуется наличием протеинурии, обусловленной белком Бенс-Джонса при отсутствии парапротеина в сыворотке крови. Невысокая СОЭ, отсутствие гиперпротеинемии, мочевой синдром годами часто расценивают как симптом почечной патологии (нефрит, амилоидоз, опухоли почек). Проведение экскреторной урографии с диагностической целью приводит к необратимой ОПН. При миеломе Бенс-Джонса выполнение иммунохимического анализа мочи считается обязательным диагностическим исследованием.

МГНЗ - бессимптомная клональная пролиферация плазматических клеток, предшествующая возникновению злокачественной опухоли. Диагностируется у 3% людей старше 50 лет. К диагностическим критериям (все необходимы) МГНЗ, согласно рекомендациям Международной рабочей группы по изучению миеломы

(2003), относят:

•низкий уровень ПП в крови или в моче (для сывороточного ПП G <30 г/л, для ПП А <20 г/л, для легких цепей κ и λ <1 г в сутки);

•количество плазматических клеток в костном мозге <10%;

•нормальные концентрации сывороточного кальция, гемоглобина и креатинина;

•отсутствие очагов костной деструкции;

• отсутствие амилоидоза и болезни легких цепей по клиническим симптомам и лабораторным данным.

Макроглобулинемия (болезнь Вальденстрема) - лимфопролиферативное заболевание, характеризующееся лимфоплазмоцитарной инфильтрацией костного мозга, секрецией (независимо от его количества) парапротеина М, гепатоспленомегалией, лимфаденопатией. Нередко протекает с протеинурией Бенс-Джонса. Из общих с ММ симптомов отмечают:

•В-симптомы;

•тяжелый синдром гипервязкости;

•геморрагический синдром;

•сенсомоторную периферическую нейропатию;

•криоглобулинемию.

Для дифференциальной диагностики с другими лимфопроли-феративными заболеваниями (хронический лимфолейкоз, лим-фома зоны мантии, различные варианты индолентных лимфом) необходимы морфологическое и иммуногистохимическое (ИГХ) исследования биоптата лимфоузла и/или опухолевой ткани, морфологическое и ИГХ-исследование трепанобиоптата костного мозга.

Болезни тяжелых цепей - В-клеточные лимфатические опухоли с разнообразной морфологией и клинической симптоматикой, характеризующиеся пролиферацией В-клеточных лимфоидных элементов, секретирующих в кровь и/или мочу структурно дефектные тяжелые (Н) цепи иммуноглобулинов. Клиническая картина

болезней тяжелых цепей разнообразна: эпизоды гипертермии, нормохромная анемия, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, аутоиммунные процессы (клиническая картина ревматоидного артрита, аутоиммунной гемолитической анемии или тромбоцитопе-нии, системной красной волчанки, тиреоидита, синдрома Шегрена и др). Остеодеструкции не характерны. Диагностика всех вариантов болезней тяжелых цепей основана на иммунохимическом анализе белков в сыворотке крови и моче, позволяющем определить структурно неполноценные Н-цепи, не связанные с легкими цепями.

Солитарная плазмацитома. При этой редкой форме (не более 5%) плазмоклеточной пролиферации костный мозг не поражается, продукция ПП отсутствует либо его количество незначительно. Плазмацитомой чаще болеют мужчины, средний возраст 40-50 лет, в течение 3 лет у 30% больных плазмацитомой развивается ММ, через 10 лет этот показатель достигает 60%. Плазмацитома может быть разделена на 2 группы:

• солитарная плазмацитома кости, при которой солитарные очаги локализуются преимущественно в позвонках и длинных трубчатых костях;

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

• экстрамедуллярная плазмацитома с преимущественной мягкотканной локализацией: верхние дыхательные пути (околоносовые пазухи, носоглотка, ротоглотка), ЖКТ, щитовидная железа, молочные железы.

К диагностическим критериям солитарной плазмацитомы кости, согласно рекомендациям Международной рабочей группы по изучению миеломы (2003), относят:

•подтвержденный биопсией 1 солитарный очаг плазмацито-мы кости;

•низкий уровень парапротеина в крови и/или в моче (для ПП G <35 г/л, для ПП А <20 г/л, для легких цепей κ и λ <1 г в сутки);

•количество плазматических клеток в костном мозге <10%;

•отсутствие ассоциированной с миеломой дисфункции органов.

Лечение Лечение осложнений

При гиперкальциемии лечение заключается в гипергидратации и системной ХТ, ее обязательный компонент - дексаметазон. Длительная неподвижность усугубляет гиперкальциемию, поэтому важно сохранение активного образа жизни больных. Препараты выбора при гиперкальциемии для лечения оссалгического синдрома и остеопороза - бисфосфонаты. Локальная лучевая терапия показана при болевом синдроме и четко отграниченном очаге поражения. Кальцитонин уменьшает болевой и гиперкальциемиче-ский синдромы, но менее эффективен, чем бисфосфонаты.

При локальных остеодеструктивных процессах, компрессионных переломах тел позвонков используют перкутанную

вертебропластику (ПВП) и кифопластику, что позволяет достичь декомпрессии нервных стволов, восстановить опорные функции скелета, уменьшить болевой синдром и повысить двигательную активность. ПВП - минимально инвазивная радиологическая процедура, заключающаяся в чрескожном введении костного цемента (полиметилметакрилата) в поврежденное тело позвонка. Основными показаниями к оперативному лечению являются угроза или состоявшийся патологический перелом кости и компрессия опухолью элементов спинного мозга в позвоночном канале при локализации поражения в костях позвоночника. Противопоказания для ПВП - инфекционные процессы, коагулологические расстройства, компрессия спинного мозга с развитием вторичной миелопатии. Радикулопатия и деструкция задней стенки тела позвонка не являются абсолютными противопоказаниями для выполнения ПВП, хотя риск осложнений значительно увеличивается.

Международной рабочей группой по изучению миеломы (2008) были предложены рекомендации по оценке риска и профилактики тромбообразования, при этом к факторам риска отнесены:

•впервые выявленная ММ, особенно при наличии синдрома гипервязкости;

•леналидомид, талидомид, особенно в сочетании с высокими дозами глюкокортикоидных гормонов, эритропоэтины;

•индивидуальный или семейный тромботический анамнез;

•дегидратация, ожирение, сопутствующие заболевания (онкологические процессы, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет);

•иммобилизация, недавний анамнез хирургических вмешательств;

•миелопролиферативные заболевания, тромбофилия, гемоглобинопатии.

Для оценки риска тромбообразования Международная рабочая группа по изучению миеломы (2008) предложила модель по оценке индивидуального риска тромботических осложнений. В соответствии с этой моделью, у больных, получающих талидомид или леналидомид, можно ограничиться профилактическим назначением аспирина (75-325 мг) только при отсутствии факторов риска; в случае использования леналидомида или талидомида в сочетании с антрациклинами или глюкокортикоидными гормонами, а также при наличии друх и более факторов риска назначают кумарины (с коррекцией дозы по МНО) или низкомолекулярные гепарины.

Химиотерапия

Несколько десятилетий золотым стандартом в лечении ММ была комбинация мелфалана и преднизолона (схема МР), позволяющая получить объективный ответ у 50-60% больных при частоте полных ремиссий, не превышающей 5%. Эту программу применяют и в настоящее время у больных преклонного возраста в случае небольшой опухолевой массы, а также при тяжелой сопутствующей патологии. Множественные модификации схемы

МР с включением винкристина, кармустина, циклофосфамида и дексаметазона (VBMCP, VMCP, VBAP, АBСМ) не дают выраженных преимуществ в общей выживаемости. В последние годы в клинической практике стали широко применять 2 класса новых лекарственных препаратов: иммуномодулирующие агенты тали-домид, леналидомид (ревлимид*) и ингибитор внутриклеточных протеасом бортезомиб (велкейд*).

Эти препараты в настоящее время используют в терапии 1-й линии, в лечении рефрактерных и рецидивирующих форм ММ в комбинированных схемах с мелфаланом, дексаметазоном, преднизолоном, циклофосфамидом, адримицином.

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

Высокодозная химиотерапия с последующей ауто-ТГСК в настоящее время является стандартом терапии 1-й линии у молодых больных (до 65 лет). Возможность выполнения ауто-ТГСК определяют в зависимости от возраста, общего состояния и наличия сопутствующих заболеваний. Применявшаяся многие годы в качестве индукционного лечения и предтрансплантационной подготовки комбинация винкристина, доксорубицина и высоких доз дексаметазона (VAD) в настоящее время не рекомендована в качестве терапии 1-й линии. У первичных больных, являющихся кандидатами на ауто-ТГСК, в качестве терапии 1-й линии наилучшие результаты показала схема PAD (бортезомиб + адриамицин + дексаметазон). В качестве индукционных режимов перед ауто-ТСКК также применяют VCD (бортезомиб + циклофосфамид + дексаметазон), VTD (бортезомиб + талидомид + дексаметазон), Thal/Dex (талидомид + дексаметазон), Rev/Dex (леналидомид + дексаметазон). Режим кондиционирования высокими (200 мг/м2) дозами мелфалана - (MEL200) - показал наилучшие результаты при наименьшей токсичности по сравнению режимом, включающим тотальное облучение тела (ТОТ) (мелфалан 140мг/м2 + ТОТ). Двойную (тандемную) ауто-ТГСК не рассматривают в качестве стандартной терапии первичных больных ММ, ее предлагают больным, достигшим после первой ауто-ТСКК менее чем очень хорошей частичной ремиссий. Аллогенная/мини-аллогенная трансплантация остается экспериментальным методом лечения из-за неприемлемо высокой летальности, обусловленной лечением и высокой частотой реакции «трансплантат против хозяина».

Процедура ауто-ТГСК для большей части больных пожилого возраста неприемлема, поэтому особое внимание придается разработке схем с новыми лекарственными препаратами. Для пациентов старшей возрастной группы и тех, кто не является кандидатом на ауто-ТГСК, в качестве терапии 1-й линии рекомендованы комбинированные режимы бортезомиб + мелфалан + преднизолон (VMP), бортезомиб + дексаметазон (VD), мелфалан + преднизолон + талидомид (MPT), мелфалан + преднизолон + леналидомид (MPR). Для улучшения качества ответа, сохранения достигнутой молекулярной ремиссии после ауто-ТГСК используют консолидацию новыми препаратами. В настоящее время

пероральный иммуномодулятор леналидомид рассматривается как наилучший вариант поддерживающей терапии с наименьшим профилем токсичности.

Наиболее частое осложнение при лечении бортезомибом - периферическая полинейропатия, симптоматика которой развивается чаще после проведения 3-5 циклов терапии. Своевременная диагностика и уточнение степени тяжести периферической поли-нейропатии необходимы для коррекции дозы бортезомиба. Периферическая полинейропатия обычно обратима в течение 3-4 мес после назначения пациентам комплекса витаминов группы В, тиоктовой кислоты, ноотропных препаратов, антиконвульсантов при нейропатических болях.

Глава 23. Опухоли центральной нервной системы

23.1. ПЕРВИЧНЫЕ ОПУХОЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Код по МКБ-10

C70. Злокачественное новообразование мозговых оболочек. C71. Злокачественное новообразование головного мозга. C75. Злокачественное новообразование других эндокринных желез и родственных структур. C75.1. Гипофиза.

C75.2. Краниофарингеального протока. C75.3. Шишковидной железы. C75.4. Каротидного гломуса.

C79.3. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек.

C79.4. Вторичное злокачественное новообразование других и неуточненных отделов нервной системы.

D18.0. Гемангиома любой локализации.

D32. Доброкачественное новообразование мозговых оболочек.

D33. Доброкачественное новообразование головного мозга и других отделов ЦНС.

D35. Доброкачественное новообразование других и неуточ-ненных эндокринных желез.

D35.2. Гипофиза.

D35.3. Краниофарингеального протока. D35.4. Шишковидной железы.

D35.6. Каротидного гломуса и других параганглиев. D35.8. Поражение более чем одной эндокринной железы.

D42. Новообразование неопределенного или неизвестного характера мозговых оболочек.

D43. Новообразование неопределенного или неизвестного характера головного мозга и ЦНС.

D44. Новообразование неопределенного или неизвестного характера эндокринных желез.

D44.3. Гипофиза.

D44.4. Краниофарингеального протока. D44.5. Шишковидной железы.

МКБ-10 не применяется в нейроонкологической практике. Эту классификацию используют только как медикостатистическую.

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

Эпидемиология

Заболеваемость первичными опухолями ЦНС составляет примерно 18 на 100 000 населения в год. Структура заболеваемости в разных странах и регионах варьирует незначительно. Рост заболеваемости за последние десятилетия зарегистрирован только по одной опухоли (первичной лимфоме ЦНС).

Профилактика

Профилактика первичных опухолей ЦНС не разработана.

Скрининг

Специфические методы скрининга первичных опухолей ЦНС не разработаны. При диспансеризации населения имеет значение выявление неврологической симптоматики и застойных явлений на глазном дне.

Классификация

По отношению к мозгу опухоли подразделяют на:

•внутримозговые (происходящие из клеток мозга);

•внемозговые (развивающиеся из оболочек мозга, черепных нервов, костей черепа и т.д.).

По локализации опухоли ЦНС делят на внутричерепные (90%) и спинальные (10%). Внутричерепные внутримозговые опухоли классифицируют по пораженным долям или более мелким структурам мозга, а внемозговые - по месту исходного роста в мозговых оболочках или нервах.

Спинальные опухоли в зависимости от их отношения к спинному мозгу подразделяют на:

•интрамедуллярные;

•экстрамедуллярные.

В зависимости от расположения опухоли по отношению к твердой мозговой оболочке выделяют опухоли:

•интрадуральные;

•экстрадуральные.

Гистологическая классификация опухолей центральной нервной системы ВОЗ 2007 г.

В скобках указана степень злокачественности опухоли (G) в случаях, когда она установлена.

• К I степени злокачественности (Grade I, G-1) относятся доброкачественные опухоли с низким пролиферативным потенциалом, иногда для этих опухолей достаточно только

хирургического удаления, лучевой и химиотерапии не требуется.

•Опухоли II степени злокачественности (Grade II, G-2) характеризуются большей агрессивностью, некоторые из них имеют тенденцию к дальнейшему озлокачествлению и последовательному переходу в Grade III и Grade IV.

•Для опухолей III степени (Grade III, G-3) характерны гистологические признаки малигнизации, включающие ядерную атипию и высокий митотический индекс, эти опухоли требуют дальнейшей лучевой и/или химиотерапии.

•Высокозлокачественные опухоли IV степени (Grade IV, G-4) часто ассоциируются с быстрым развитием симптомов заболевания и характеризуются неблагоприятным прогнозом, гистологические - злокачественные митотически активные опухоли с обширными некрозами, часто инфильтрируют окружающие ткани и склонны к краниоспинальному мета-стазированию.

Гистологическая классификация

• Опухоли из нейроэпителиальной ткани.Астроцитарные опухоли.

-Диффузная астроцитома (G-2):

-фибриллярная астроцитома;

-протоплазматическая астроцитома;

-гемистоцитарная астроцитома.

-Анапластическая астроцитома (G-3).

-Глиобластома (G-4):

-гигантоклеточная глиобластома (G-4);

-глиосаркома (G-4).

-Глиоматоз мозга (G-3).

-Пилоцитарная (устаревшее название - пилоидная) астроцитома (G-1).

-Пиломиксоидная астроцитома (G-2).

-Плеоморфная ксантоастроцитома (G-2).

-Субэпендимальная (или субэпендимарная) гиганто-клеточная астроцитома (G-1).Олигодендроглиальные опухоли.

-Олигодендроглиома (G-2).

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

- Анапластическая олигодендроглиома (G-3).Олигоастроцитарные опухоли.

- Олигоастроцитома (G-2).

- Анапластическая олигоастроцитома (G-3).Эпендимальные опухоли.

- Эпендимома (G-2):

- клеточная эпендимома; - папиллярная эпендимома;

- светлоклеточная эпендимома; - таницитарная эпендимома.

- Анапластическая эпендимома (G-3).

- Миксопапиллярная эпендимома (G-1). - Субэпендимома (G-1).

Опухоли сосудистого сплетения.

- Папиллома сосудистого сплетения (G-1).

- Атипичная (атипическая) папиллома сосудистого спле-те ния (G-2). - Карцинома сосудистого сплетения (G-3).

Другие нейроэпителиальные опухоли. - Астробластома.

- Хордоидная глиома III желудочка (G-2). - Ангиоцентрическая глиома (G-1).

Нейрональные и смешанные нейронально-глиальные опухоли.

-Ганглиоцитома (G-1).

-Диспластическая ганглиоцитома мозжечка (G-1).

-Десмопластическая астроцитома (ганглиоглиома) детского возраста (G-1).

-Дизэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль

(G-1).

-Ганглиоглиома (G-1).

-Анапластическая ганглиоглиома (G-3).

-Центральная нейроцитома (G-2).