5 курс / Онкология / Онкология книга

план выходят симптомы анемии. Данный симптомокомплекс чаще встречают при опухолях правой половины толстой кишки. Механическое раздражение опухолью стенки кишки, нарушение процессов брожения и гниения вследствие дисбаланса флоры обусловливают жалобы на урчание и вздутие живота, чередование запоров и поносов. Такие проявления заболевания характерны для левой половины толстой кишки. Признаки желудочного дискомфорта: потеря аппетита, тошнота, рвота, боли и чувство тяжести в эпигастрии характерны для опухолей поперечноободочной кишки. Признаки воспалительного процесса в брюшной полости при отсутствии кишечных расстройств могут быть обусловлены изъязвлением опухоли, развитием перифокального воспаления. Эти симптомы характерны для рака правой половины толстой кишки, хотя наблюдаются и при левостороннем поражении. Наличие пальпируемой опухоли - самостоятельная жалоба при отсутствии других проявлений заболевания - чаще встречают при раке правой половины толстой кишки. Нарушение проходимости кишечника наиболее характерно для рака левых отделов ободочной кишки. Основные признаки рака ободочной кишки, постепенно нарастая, переходят в симптомы его осложнения:

•декомпенсированная кишечная непроходимость;

•перфорация стенки кишки;

•формирование паратуморального абсцесса;

•прорастание опухолью соседних органов с формированием свищей;

•кровотечение из распадающейся опухоли.

Диагностика

Диагностика рака ободочной кишки (первичная и уточняющая) основывается на данных клинического, эндоскопического, ультразвукового, рентгенологического и морфологического методов.

Физикальное обследование

Первое обследование при подозрении на рак ободочной кишки - наружный осмотр. Осмотр и пальпация периферических лимфатических узлов в случае их увеличения позволяют предположить распространенность процесса. В этом случае проводят пункционную биопсию увеличенных лимфатических узлов. Необходимы пальпация и перкуссия живота для обнаружения опухолевого образования или свободной жидкости в брюшной полости. При пальпации печени обращают внимание на ее конси-

стенцию, размер, характер поверхности. Бугристая поверхность может свидетельствовать о метастатическом поражении.

Лабораторные исследования

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

Для диагностики и диспансерного наблюдения за больными раком ободочной кишки достаточно широко используют определение онкомаркёров. Наиболее популярен РЭА. Маркёр неспецифичен, его уровень повышается при РМЖ, раке поджелудочной железы, легкого, яичников. Уровень РЭА не всегда коррелирует с распространенностью опухолевого процесса и дифференцировкой опухоли, хотя чаще повышается при метастатическом поражении печени. Высокий уровень РЭА или его повышение после выполненного оперативного вмешательства - неблагоприятный фактор прогноза и указывает на нерадикальный характер операции, рецидив и прогрессирование заболевания. Диагностическое значение других опухолевых маркёров (СА 19-9, ТиМ2РК), определяемых при раке толстой кишки, изучают.

Инструментальные исследования

Колоноскопия. Наиболее информативный и достоверный метод диагностики рака толстой кишки. Метод позволяет визуализировать опухоль, произвести биопсию с получением материала для последующего морфологического изучения.

Ирригоскопия и метод двойного контрастирования. Позволяет определить форму роста, протяженность опухоли по кишке, наличие межкишечных свищей или изъязвлений. Характерный рентгеновский признак - наличие дефекта наполнения.

Внутривенная урография. При исследовании определяют расположение мочеточников и мочевого пузыря, наличие или отсутствие признаков вовлечения последних в опухолевый процесс.

УЗИ органов брюшной полости. Позволяет оценить местную распространенность опухолевого процесса, наличие отдаленных метастазов. Преимущества метода:

•неинвазивность;

•отсутствие вредных воздействий на больного;

•возможность многократного использования;

•относительная простота и доступность.

КТ органов брюшной полости. Используют при несовпадении результатов рентгенологического и эндоскопического исследований.

Виртуальная КТ колоноскопия. Позволяет произвести компьютерную реконструкцию внутренней поверхности кишки без эндоскопического исследования. После соответствующей подготовки кишечника, освобождения просвета от каловых масс и введения воздуха в толстую кишку производят спиральную КТ брюшной полости. Полученные данные подвергают компьютерной обработке и выводят в виде трехмерного изображения про-

света кишки. Метод позволяет обнаруживать полипы до 5 мм в диаметре. Недостатки виртуальной колоноскопии:

•невозможность воспроизведения текстуры и цвета измененных участков слизистой оболочки;

•невозможность проведения биопсии;

•ложноположительные результаты при задержке каловых масс или коллапсе сегмента кишки.

Лапароскопия. Дает возможность визуально определить изменения и верифицировать их морфологически. Позволяет определить диссеминацию по париетальной и висцеральной брюшине, наличие специфического экссудата, подтвердить или отвергнуть подозрение на метастатическое поражение печени.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику при раке ободочной кишки проводят со следующими заболеваниями:

•воспалительные заболевания толстой кишки (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона);

•дивертикулярная болезнь;

•другие колоректальные опухоли (полипы, аденомы, карци-ноидные опухоли, лимфомы, мезенхимальные опухоли, метастатические опухоли других первичных локализаций);

•синдром раздраженной толстой кишки.

Пример формулировки диагноза

Рак сигмовидной кишки III стадии, Т3N1М0, смешанная форма роста, умеренно дифференцированная аденокарцинома.

Лечение Лекарственное лечение Адъювантная химиотерапия

Проведение адъювантной химиотерапии показано всем пациентам при III стадии рака ободочной кишки и должно быть начато сразу же после реабилитации больного, но не позднее 3 мес с момента операции. Для пациентов моложе 65 лет наиболее оптимальными являются двухкомпонентные схемы с включением оксалиплатина и фторпиримидинов, что достоверно уменьшает риск рецидива заболевания и увеличивает общую выживаемость. При наличии противопоказаний к применению оксалиплатина возможно проведение монотерапии фторпиримидинами (длительные инфузии 5-фторурацила либо прием ка-пецитабина). В ряде случаев - при наличии одного из факторов риска (Т4-инвазия, низкая дифференцировка опухоли, сосудистая или периневральная инвазия, повышенный

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

уровень РЭА, кишечная непроходимость, перфорация опухоли) - проведение адъю-вантной химиотерапии может быть рекомендовано пациентам с II стадией заболевания. Длительность проведения адъювантной химиотерапии составляет 6 мес.

Химиотерапия генерализованного рака прямой кишки

Основной задачей паллиативной химиотерапии является продление жизни больного при сохранении ее качества. Лечение должно начинаться незамедлительно после установления диагноза и включать различные варианты 5- фторурацила. Комбинированные режимы химиотерапии (FOLFOX, FOLFIRI) увеличивают частоту объективных ответов, улучшают общую и безрецидивную выживаемость и могут быть назначены больным с ECOG 0-2 в случае прогрессирования опухолевого процесса после терапии фторпиримидинами либо в качестве 1-й линии терапии пациентам, для которых достижение наилучшего объективного эффекта позволит в последующем выполнить резекцию метастазов. Лечение при нерезектабельном опухолевом процессе проводится непрерывно до прогрессирования или развития неприемлемой токсичности либо, в случае стабилизации заболевания, после полугода химиотерапии возможно оставить пациента под строгое динамическое наблюдение до прогрессирования. Добавление таргетной терапии - бевацизумаб и/или антиEGFR-антитела (у больных с диким типом K-RAS) - как в 1-й, так и во 2-й линии терапии достоверно увеличивает время до прогрессирования и продолжительность жизни пациентов. Особенно стоит обратить внимание на тот факт, что продолжение терапии бевацизумабом после прогрессирования приводит к значительному увеличению общей выживаемости больных (с 19,9 до 31,8 мес - исследование

BRITE).

Возможные схемы полихимиотерапии при генерализованном раке ободочной кишки представлены в табл. 16-4.

При изолированном метастатическом поражении печени или легких (резектабельные, потенциально резектабельные и, в ряде случаев исходно нерезектабельные метастазы, когда в случае ответа на химиотерапии процесс может стать резектабельным) должен быть рассмотрен вопрос о возможности их хирургического удаления, что может быть реализовано после проведения периоперационной химиотерапии с или без добавления таргетной терапии. Общая продолжительность химиотерапии составляет 6 мес: 3 мес лечения до операции и 3 мес после резекции метастазов. Подобный подход не только позволяет выполнить хирургическое лечение, но и реализовать резекцию в объеме R0, что позволяет улучшить безрецидивную и общую выживаемость больных. Необходимо отметить, что в случае применения схем периопера-ционной химиотерапии с включением бевацизумаба последний должен быть отменен за 4- 6 нед до выполнения хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение

Основной метод лечения больных раком толстой кишки - хирургический, заключающийся в удалении пораженного сегмента кишки, его брыжейки, всех лимфатических узлов и клетчатки, расположенной по ходу основных питающих сосудов.

Таблица 16-4. Схемы химиотерапии рака толстой кишки

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

Объем оперативного вмешательства зависит от локализации опухоли.

• При расположении опухоли в слепой, восходящей кишке и в области печеночного угла операция радикального объема - правосторонняя гемиколэктомия с перевязкой под-

вздошноободочной, правой и средней ободочных артерий, с удалением клетчатки вдоль устья верхней брыжеечной артерии.

•При локализации небольшой опухоли в поперечно-ободочной кишке и отсутствии метастазов в брыжейке выполняют резекцию поперечно-ободочной кишки с перевязкой средней ободочной артерии. При наличии метастатически измененных лимфатических узлов, брыжейки поперечно-ободочной кишки выполняют левостороннюю гемиколэктомию или субтотальную резекцию ободочной кишки.

•При опухолевом поражении селезеночного угла, нисходящей ободочной кишки и проксимального отдела сигмовидной кишки показана левосторонняя гемиколэктомия с перевязкой средней и левой ободочных артерий.

•При поражении дистальных отделов сигмовидной кишки выполняют резекцию сигмовидной кишки с лигированием нижней брыжеечной артерии у аорты или на уровне отхож-дения левой ободочной артерии.

При неосложненном течении опухолевого процесса указанные типы оперативных вмешательств завершают формированием межкишечного анастомоза. При осложненном течении рака ободочной кишки (кишечная непроходимость, гнойный абсцесс, резко ослабленное состояние больного) целесообразно формирование одноили двуствольной колостомы. Реконструктивный этап откладывают до достижения соматической компенсации больного.

При вовлечении в опухолевый процесс соседних органов показано выполнение комбинированных операций, вплоть до мульти-висцеральных резекций. Отдаленные результаты лечения после выполнения данных оперативных вмешательств с удалением опухоли в пределах здоровых тканей не уступают таковым после стандартных операций.

Стандарт лечения больных с наличием отдаленных метастазов рака ободочной кишки - хирургическое вмешательство, как самостоятельное, так и в составе комбинированной терапии. Наиболее частые мишени хирургической агрессии - печень и легкие. Резекция печени у больных с метастазами рака толстой кишки позволяет достичь пятилетней выживаемости у 50-58% больных. Альтернативный метод лечения печеночных метастазов - радиочастотная абляция. Эффективность ее по сравнению с резекцией ниже: четырехлетняя выживаемость после резекции печени - 65%, а после радиочастотной абляции - 22%. Хирургическое иссечение

метастазов из легких позволяет достичь пятилетней выживаемости 20-30% больных.

Оценка эффективности лечения

Динамическое наблюдение за больными раком ободочной кишки осуществляют 1 раз в 3 мес в течение 1-го года, 1 раз в 6 мес -

до 3-го года и 1 раз в год - до 5-го года наблюдения. В комплекс обследования включают УЗИ органов брюшной полости и малого таза, рентгенологическое исследование легких и колоноскопию. При дифференциальной диагностике рецидивов и новых очагов рака исследуют уровень РЭА в сыворотке крови, особенно если до радикальной операции отмечали повышение уровня онкомаркёра.

Прогноз

Основные прогностические факторы после радикальной резекции - глубина опухолевой инвазии и наличие метастазов в лимфатических узлах. При оценке выживаемости ориентируются на следующие показатели (табл. 16-5, 16-6). Таблица 16-5. Пятилетняя выживаемость больных раком ободочной кишки после радикальной операции при отсутствии поражения лимфатических узлов

Таблица 16-6. Пятилетняя выживаемость больных раком ободочной кишки с поражением лимфатических узлов после радикальной операции

16.3. РАК ПРЯМОЙ КИШКИ

Прямая кишка и заднепроходный (анальный) канал составляют конечный отдел пищеварительного тракта, обеспечивающий окончательное формирование,

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

удержание (континенцию) и эвакуацию каловых масс через задний проход (анус). Длина прямой кишки зависит от роста и типа конституции и составляет 12-18 см (в среднем 15 см), из которых на анальный канал приходится 2,54,0 см. С точки зрения хирургической анатомии в прямой кишке выделяют три отдела:

•нижнеампулярный (от уровня перианальной кожи до высоты 6 см);

•среднеампулярный (от 7 до 11 см);

•верхнеампулярный (от 12 до 18 см).

Иногда выделяют ректосигмоидный отдел, за который принимают зону перехода сигмовидной кишки в прямую.

Для удобства изложения, ввиду схожести факторов этиологии и патогенеза, а также некоторых вопросов диагностики, в современной литературе рак прямой и рак ободочной кишки объединяют в понятие «Колоректальный рак (КРР)».

Код по МКБ-10

C19. Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения.

С19.0.ЗНО ректосигмоидного соединения. C19.9. ЗНО ректосигмоидного соединения неуточненной локализации.

C20. Злокачественное новообразование прямой кишки. С20.0.ЗНО прямой кишки.

С20.9.ЗНО прямой кишки неуточненной локализации. C21. Злокачественное новообразование заднего прохода и анального канала.

С21.0. ЗНО заднего прохода неуточненной локализации. С21.1.1. ЗНО анального канала. С21.1.2. ЗНО анального сфинктера. С21.2. клоакогенной зоны.

С21.8.1. ЗНО прямой кишки, заднего прохода и анального канала, выходящее за пределы одной локализации. С21.8.2. ЗНО аноректальной области.

Эпидемиология

Особенно выражен рост заболеваемости раком прямой кишки в индустриально развитых странах (США, Канаде, Японии). Низкий уровень заболеваемости отмечен в Индии, Китае, Вьетнаме.

С 1998 по 2008 г. в России заболеваемость раком прямой кишки возросла у мужчин с 14,15 до 17,88 на 100 000 населения, у женщин - с 13,49 до 16,05 на 100 000 населения. Прирост составил 28,81 и 16,88% соответственно.

Профилактика и скрининг

(См. «Рак ободочной кишки».)

Классификация Международная гистологическая классификация

• Аденокарцинома (75-80%):

высокодифференцированная;

умеренно дифференцированная;

низкодифференцированная.

•Слизистая аденокарцинома (до 10-12%).

•Перстневидноклеточный рак (до 3-4%).

•Плоскоклеточный рак (до 2%).

Международная классификация по TNM

•Т - первичная опухоль.

Тх - недостаточно данных для оценки.

Тis - преинвазивная карцинома.

Т1 - опухоль инфильтрирует слизистую оболочку и подслизистый слой прямой кишки.

Т2 - опухоль инфильтрирует мышечный слой, без ограничения подвижности стенки кишки.

Т3 - опухоль прорастает все слои стенки кишки с инфильтрацией или без инфильтрации параректальной клетчатки, но не распространяется на соседние органы и ткани [для опухолей, расположенных в верхнеампуляр-ном и ректосигмоидном отделах прямой кишки (покрытых брюшиной), критерий другой - распространяются до субсерозной оболочки (не прорастают серозную оболочку)].

Т4 - опухоль прорастает в окружающие органы и ткани.

• N - регионарные лимфатические узлы.

Nx - недостаточно данных для оценки.

N0 - поражения нет.

N1 - метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах.

N2 - метастазы в четырех и более регионарных лимфатических узлах.

• М - отдаленные метастазы.

МХ - недостаточно данных для оценки.

М0 - без отдаленных метастазов.

М1 - с отдаленными метастазами.

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

В классификации по C.E. Duke учитывают два основных па-томорфологических признака: глубина прорастания опухоли в кишечную стенку и наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах.

•Duke's А - рост опухоли ограничен стенкой прямой кишки.

•Duke's B - опухоль распространяется на окружающие ткани, но метастазы в лимфатических узлах отсутствуют.

•Duke's С - опухоль с любой степенью местного распространения с метастазами в регионарных лимфатических узлах.

Распределение клинических стадий в соответствии с классификацией TNM представлено в табл. 16-7.

Этиология

(См. «Рак ободочной кишки».)

Клиническая картина

Клинические проявления рака прямой кишки зависят от стадии заболевания, характера роста опухоли и уровня ее расположения. Особенность злокачественных опухолей прямой кишки - медленный рост и постепенное развитие симптомов. У ряда

больных опухоль развивается бессимптомно, ее обнаруживают случайно при профилактическом осмотре.

Таблица 16-7. Распределение клинических стадий в соответствии с классификацией TNM и Duke's

Кишечное кровотечение. Наиболее частый симптом. В отличие от геморроидального кровотечения при раке кровь предшествует стулу или перемешана с калом. Часто вместе с кровью больные отмечают выделение слизи или гноя с калом.

Расстройство функции кишечника. Второй по частоте симптом: изменение формы кала, ритма дефекации, понос, запор и т.п. Некоторые больные в начале заболевания отмечают чередование поноса и запора, ложные позывы на дефекацию (до 10-15 раз в день), сопровождаемые выделением небольшого