5 курс / Онкология / Онкология книга

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

Фотодинамическая терапия. Деструкция злокачественных новообразований в результате фотохимических реакций при взаимодействии светового излучения определенной длины волны (лазер) и лекарственного препарата, избирательно накапливающегося в ткани опухоли (фотосенсибилизатора), предварительно введенного пациенту в полость мочевого пузыря. Основные осложнения:

•острый цистит;

•кожная фототоксичность.

Возможно применять фотодинамическую терапию как метод 2-й линии при БцЖрезистентном поверхностном РМП.

Лучевая терапия. Не используется при РМП (не улучшает результатов лечения).

Мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря

•Внеили чрезбрюшинная резекция мочевого пузыря.

•Цистэктомия.

•Химиотерапия.

•Лучевая терапия.

•Комбинированное и комплексное лечение.

Резекция мочевого пузыря. Выполняется при одиночных опухолях и степени инвазии не более Т3а. Обязательным условием является выполнение подвздошнообтураторной лимфаденэк-томии. Использование системной химиотерапии в адъювантном режиме не носит рекомендательного характера.

Радикальная цистэктомия. Показана при Т2-4а, а также у больных неинвазивным раком мочевого пузыря с высоким риском рецидива и прогрессирования. Выполнение расширенной тазовой лимфаденэктомии входит в понятие радикальной цист-эктомии.

Отведение мочи после цистэктомии

• Формирование ортотопического мочевого резервуара. Это наиболее перспективный метод.

Противопоказания:

-опухолевое поражение уретры ниже семенного бугорка;

-выраженная хроническая почечная недостаточность.Осложнения. Наиболее частые:

-дневное недержание мочи (5,4-30,0%);

-ночное недержание мочи (18,6-39,0%);

-пиелонефрит (5-7%);

-мочеточниковый рефлюкс (3%);

-конкрементообразование (4%);

-стриктура резервуарно-уретрального анастомоза (36%). Для создания ортотопического мочевого пузыря используют:

-восходящий отдел ободочной кишки (Le Bag);

-илеоцекальный угол (Mainz);

-подвздошную кишку (Studer);

-сигмовидную кишку (Reddy).

• Создание идеального кондуита (операция по Брике-ру). Отведение мочи в участок подвздошной кишки с формированием уростомы на передней брюшной стенке.

Показания:

-поражение уретры;

-сниженная функция почечной паренхимы;

-местнораспространенный и генерализованный РМП.

Осложнения:

-пиелонефрит и хроническая почечная недостаточность;

-стеноз устьев мочеточников;

-стеноз уростомы;

-кожные изменения вокруг стомы (мацерация, грибковое поражение);

-вентральные грыжи.

• Уретерокутанеостомия. Анастомоз мочеточников с кожей.

Показания:

-отведение мочи при генерализованном РМП;

-выраженное нарушение функции почек.

Осложнения те же, что и при операции по Брикеру.

• Гетеротопическая пластика. Формируют резервуар с образованием «сухой» стомы на передней брюшной стенке, требующий периодической катетеризации через стому (Indiana, Florida, Mainz, Charleston, LeBag, Duke, Коcк).

Осложнения:

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

-пиелонефрит;

-стеноз мочеточниково-резервуарных анастомозов;

-стеноз стомы.

Лучевая терапия

•Предоперационная ДЛТ. Не используется ввиду отсутствия статистически достоверных данных по улучшению результатов лечения. Осложнения могут привести к невозможности проведения радикальной цистэктомии.

•Адъювантная ДЛТ. Наиболее эффективна при низко-или недифференцированных формах опухоли. Используется у больных с высоким риском местного рецидива после проведенной цистэктомии с уретерокутанеостомией, а также как альтернативный вариант лечения при невозможности выполнения цистэктомии (не носит рекомендательного характера, требует строгого отбора больных). Лучевая терапия после ортотопической пластики мочевого пузыря значительно повышает вероятность развития в нем воспалительных и рубцовых изменений.

Химиотерапия

• Неоадъювантная полихимиотерапия - повышает пятилетнюю выживаемость на 5-10%.

MVAC (метотрексат + винбластин + доксорубицин + ци-сплатин): метотрексат 30 мг/м2 в 1, 15, 22-й дни, винбла-стин 3 мг/м2 во 2, 15, 22-й дни, доксорубицин 30 мг/м2 во 2-й день, цисплатин 70 мг/м2 во 2-й день (интервал между курсами 4 нед).

CMV (цисплатин + метотрексат + винбластин): метотрексат 30 мг/м2 в 1-й и 8-й дни, винбластин 3 мг/м2 в 1-й и 8-й дни, цисплатин 100 мг/м2 во 2-й день (интервал между курсами 3 нед).

• Адъювантная полихимиотерапия. (В том числе у больных метастатическим раком мочевого пузыря.)

1-я линия химиотерапии:

-GC (гемцитабин + цисплатин): цисплатин 80-100 мг/м2 в 1-й день, гемцитабин 1000 мг/м2 в 1, 8, 15-й дни (интервал 3 нед).

-MVAC (метотрексат + винбластин + доксорубицин + цисплатин): метотрексат 30 мг/м2 в 1, 15, 22-й дни, винбластин 3 мг/м2 во 2, 15, 22-й дни, доксорубицин 30 мг/м2 во 2-й день, цисплатин 70 мг/м2 во 2-й день (интервал между курсами 4 нед).

2-я линия химиотерапии:

-Если 1-я линия терапии проводилась по схеме MVAC или CMV, в качестве 2-й линии терапии назначают GC.

-Если 1-я линия терапии проводилась по схеме GC, 2-я линия терапии следущая:

-доцетаксел 75 мг/м2 в 1-й день с премедикацией, цисплатин 75 мг/м2 в 1-й день (интервал между курсами 3 нед);

-паклитаксел 135 мг/м2 с премедикацией в 1-й день, цисплатин 75 мг/м2 в 1-й день (интервал между курсами 3 нед).

Прогноз

Пятилетняя выживаемость составляет:

•при рТ1 - 80%;

•при рТ2 - 63-75%;

•при рТЗ - 31-53%;

•при рТ4 - около 20%.

Краткие рекомендации пациентам

Необходимо соблюдать питьевой режим (потреблять достаточное количество жидкости), тщательно ухаживать за уро-стомой, своевременно лечить осложнения, регулировать режим мочеиспускания (после ортотопической пластики мочевого резервуара), регулярно проходить осмотр у онколога и уролога.

17.4. РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рак предстательной железы (РПЖ) - злокачественная железистая опухоль развивающаяся из эпителия протоков и желез предстательной железы.

Код по МКБ-10

С.61.

Эпидемиология

РПЖ - одно из наиболее распространенных злокачественных заболеваний у мужчин. В России РПЖ в структуре заболеваемости злокачественными опухолями среди мужчин занимает 4-е место после рака легкого, рака желудка и рака кожи.

Классификация Морфологическая классификация

• Аденокарцинома:

мелкоацинарная;

крупноацинарная;

криброзная;

папиллярная;

солидно-трабекулярная;

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

эндометриоидная;

железисто-кистозная;

слизеобразующая.

•Переходно-клеточный рак.

•Плоскоклеточный рак.

Морфологическая классификация по шкале Глисона

Для оценки по дифференцировки опухоли используют патоморфологическую классификацию канадского патоморфолога Глисона. По классификации Глисона степень дифференцировки опухоли оценивают по пятибалльной шкале:

•1 балл - наиболее высокодифференцированная опухоль;

•5 баллов - низкодифференцированная опухоль.

РПЖ представляет собой опухоль с неоднородной морфологической структурой, принято выделять наиболее распространенную гистологическую градацию (первичный балл) и следующую по частоте встречаемости градацию (вторичный балл). При сложении первичной и вторичной оценки получают сумму Глисона (от 2 до 10 баллов).

Классификация по TNM

• Т - первичная опухоль.

Тх - недостаточно данных для определения первичной опухоли.

Т0 - первичная опухоль не определяется.

Т1 - клинически не определяемая опухоль (не пальпируется и не визуализируется).

-Т1а - опухоль случайно выявлена при операции (объем опухолевой ткани не более 5% резецированной ткани предстательной железы).

-T1b - опухоль случайно выявлена при операции (объем опухолевой ткани более 5% резецированной ткани предстательной железы).

-Т1с - опухоль выявлена при игольчатой биопсии (выполненной в связи с повышением уровня ПСА).

Т2 - опухоль локализуется в предстательной железе1.

- Т2а - опухоль занимает менее половины одной доли предстательной железы.

1 Опухоль, выявленную в одной или обеих долях при биопсии, но не пальпируемую и не визуализируемую, классифицируют как Т1с.

- T2b - опухоль занимает более половины одной доли предстательной железы.

-Т2с - опухоль распространяется на обе доли предстательной железы.Т3 - опухоль выходит за пределы капсулы предстательной железы1.

-Т3а - опухоль прорастает в парапростатическую клетчатку (с одной или с обеих сторон).

-T3b - опухоль прорастает в семенные пузырьки.

Т4 - опухоль прорастает в окружающие ткани, кроме семенных пузырьков (шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, мышцу, поднимающую задний проход, и/или переднюю брюшную стенку).

• N - регионарные лимфатические узлы2.

Nxx - недостаточно данных для определения статуса лимфатических узлов.N0 - нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.

N1 - метастазы в регионарных лимфатических узлах.

• М - отдаленные метастазы3.

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - нет отдаленных метастазов.

М1 - отдаленные метастазы.

-М1а - метастазы в лимфатических узлах, не относящихся к регионарным.

-M1b - метастазы в костях.

-М1с - метастазы в других органах.

• рТ - патоморфологическая оценка первичной опухоли.

рТ2 - опухоль ограничена капсулой предстательной же-лезы4: - рТ2а - опухоль локализована в одной доле;

- pT2b - опухоль локализована в обеих долях.

рТ3 - экстракапсулярное распространение опухоли:

-рТ3а - экстракапсулярная инвазия в клетчатку;

-pT3b - инвазия семенных пузырьков.

рТ4 - прорастание в мочевой пузырь, прямую кишку или мышцы.

• Степень дифференцировки (по классификации ВОЗ, табл.

17-9).

1 Инвазию опухоли в верхушку или в капсулу (но не за пределы капсулы) предстательной железы классифицируют как Т2, но не Т3.

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

2Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы полости малого таза, располагающиеся ниже бифуркации общих подвздошных артерий. Сторона поражения не влияет на определение символа N.

3При выявлении более одной локализации метастазов используют более распространенный символ.

4Не существует патоморфологической стадии Т1.

Gx - дифференцировка не может быть определена.

G1 - высокодифференцированный рак.

G2 - умеренно дифференцированный рак.

G3 - низкодифференцированный рак.

G4 - недифференцированный рак.

Таблица 17-9. Группировка рака предстательной железы по стадиям

Этиология и патогенез

Этиология РПЖ до конца не изучена. Основные факторы риска развития заболевания:

•возраст;

•наследственность;

•расовая принадлежность;

•особенности питания.

Клиническая картина

Основными симптомами при локализованном РПЖ являются симптомы инфравезикальной обструкции, что может быть обусловлено как наличием РПЖ, так и доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Для местнораспространенного РПЖ характерны боли в промежности и надлобковой

области, гемо-спермия, гематурия, недержание мочи, эректильная дисфункция. Развитие лимфостаза нижних конечностей, наружных половых органов, паховой области связано с наличием лимфогенных метастазов. На поздних стадиях возможны опухолевая интоксикация, кахексия, анемия. Характерны боли в костях, патологические переломы костей, компрессионные переломы позвонков с соответствующей неврологической симптоматикой.

Скрининг

Скрининг РПЖ проводят на основании определения уровня ПСА в сыворотке крови и пальцевого ректального исследования. Скрининг может приводить к ложноположительным результатам, осложнениям биопсии и лечения, которое проводят по поводу клинически незначимых опухолей.

Диагностика

Основные методы диагностики РПЖ:

•пальцевое ректальное обследование;

•определение уровня простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови;

•трансректальное ультразвуковое исследование;

•УЗИ малого таза;

•биопсия предстательной железы под контролем трансректального УЗИ. Пальцевое ректальное исследование позволяет выявлять узловые образования в периферических зонах предстательной железы (ПЖ), если их объем превышает 0,2 мл.

ПСА - каллекреинподобная сериновая протеаза, секретируемая эпителиальными клетками ПЖ. ПСА - органоспецифический маркёр. Причины повышения ПСА:

•РПЖ;

•доброкачественная гиперплазия предстательной железы;

•хронический простатит;

•инфаркт ПЖ.

Биопсия ПЖ, оперативные вмешательства (трансуретральная резекция, аденомэктомия) приводят к повышению уровня ПСА в течение нескольких недель. Пороговым значением уровня ПСА считают 4 нг/мл, однако наличие РПЖ возможно и при уровне ПСА менее 4 нг/мл.

Трансректальное УЗИ - ультразвуковая семиотика РПЖ описывает гипоэхогенные очаговые зоны в периферических отделах ПЖ. С увеличением размеров опухолевых очагов они могут содержать как гипоэхогенные, так и гиперэхогенные

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

участки. В 37,6% случаев опухоли ПЖ, подтвержденные при биопсии, представлены изоэхогенными участками при трансректальном УЗИ.

Биопсия предстательной железы. Показание для выполнения биопсии - подозрение на наличие РПЖ. Биопсию проводят трансректально под контролем трансректального УЗИ. Выполняют 8-12-точковую биопсию ПЖ. Выполнение повторной биопсии показано при отрицательных результатах первичной биопсии и сохраняющихся показаниях к проведению исследования. Повторная биопсия позволяет выявить РПЖ у 20% мужчин с отсутствием данных о наличии опухоли при первичном исследовании.

Прогностические модели на основе факторов прогноза (уровень ПСА, степень дифференцировки опухоли по шкале Глисона, клиническая стадия процесса по данным пальцевого ректального исследования и лучевых методов диагностики) позволяют точнее стадировать РПЖ. Наиболее известные таблицы Partin и номограммы Kattan.

Для определения состояния внутритазовых лимфатических узлов выполняют КТ или МРТ малого таза, но чувствительность этих методов низка и составляет 0-70%. Наиболее точный метод диагностики метастазов в регионарные лимфатические узлы

(золотой стандарт) - двусторонняя тазовая лимфаденэктомия, которую можно выполнять из надлобкового (открытого) и лапароскопического доступа.

Методы диагностики отдаленных метастазов:

•сцинтиграфия костей скелета;

•УЗИ;

•КТ или МРТ органов брюшной полости и малого таза;

•рентгенография;

•КТ органов грудной клетки.

Пример формулировки диагноза

Рак предстательной железы II стадия, T2aNxM0

Лечение Цели лечения

При локализованном и местнораспространенном процессе лечение направлено на полное излечение больного. При метастатическом РПЖ цель - достижение максимально длительной ремиссии и сохранение качества жизни больного.

Показания к госпитализации

Радикальное, химиотерапевтическое, симптоматическое лечение.

Тщательное наблюдение (отсроченное лечение)