Необходимо гистологическое подтверждение диагноза, позволяющее выделить морфологические подвиды СМТ. При оценке
категорий T, N и M используют физикальный осмотр и методы визуализации (МРТ). Определяют следующие характеристики.
•Размер опухоли (T). Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли, Т0 - первичная опухоль не определяется, Т1 - опухоль до 5 см, Т2 - опухоль более 5 см в наибольшем диаметре).
•Анатомические области и зона поражения. Соотношение опухоли к поверхностной фасции: а - над фасцией, b - процесс прорастает поверхностную фасцию. Забрюшинные, средостенные саркомы и саркомы таза классифицируют как глубокие.
•Гистологический тип саркомы. Степень злокачественности G1-4 - обязательный для стадирования и определения объема лечения фактор. Включает определение степени дифференцировки, клеточного полиморфизма, митотиче-ской активности, частоты спонтанных некрозов, т.е. качественную оценку степени злокачественного потенциала клетки. Обязательно определение подтипа сарком на основе микроскопии, иммуногистохимии, с определением индекса пролиферативной активности Ki-67 и при необходимости цитогенетики. Чаще используют балльную трехуровневую систему классификации, реже - четырехуровневую.
•Поражение регионарных лимфатических узлов (N), наличие отдаленных метастазов (M). N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. N1 - регионарные лимфатические узлы поражены метастазами. М0 - нет признаков отдаленных метастазов. М1 - есть отдаленные метастазы.
Международная классификация по TNM
. Стадия IA: T1a-b, N0, M0 (G1Gx). . Стадия IB: T2a-b, N0, M0 (G1Gx).
•Стадия IIA: T1a-b, N0, M0 (G3 G3). . Стадия IIB: T2a-b, N0, Nχ, M0 (G2).
•Стадия III T2a-b N0, M0, G3, Tлюбая, N1, M0, Gлюбая.
•Стадия IV: Tлюбая, Nлюбая, M1, Gлюбая
Этиология и патогенез
В этиологии СМТ выделено несколько предрасполагающих факторов, при которых вероятность развития данной патологии значительно превышает таковую в популяции:
•болезнь Педжета (деформирующий остоз);
•болезнь Реклингхаузена (нейрофиброматоз);
•синдром Гарднера (диффузный полипоз толстой кишки);
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
•синдром Вернера (множественный эндокринный аденома-тоз);
•другие заболевания.
Клиническая картина и диагностика Анамнез и физикальное обследование
Чаще всего СМТ поражают туловище и конечности, реже - область головы и шеи. Возникая в толще мягких тканей, СМТ на ранних стадиях клинически не проявляется. Часто опухоль случайно обнаруживает сам больной или врач. При расположении в дистальных отделах конечностей опухоль может быть замечена вследствие нарушения контуров или в связи с появлением болевого синдрома. Кожа над опухолью, как правило, не изменена. Иногда в зоне поражения отмечают усиление венозного рисунка, местную гипертермию. При дальнейшем росте возникает изъязвление кожи. Если опухоль прилежит к магистральным нервным стволам либо исходит из оболочек нерва, при пальпации отмечают болезненность. Возможны иррадиирующие боли. Врастание опухоли в кость (обычно в дистальных отделах конечностей) ведет к возникновению стойкой местной болезненности и контрактуре в близлежащем суставе. Кроме перечисленных местных симптомов при прогрессировании заболевания можно наблюдать общие явления: анемию, лихорадку, потерю массы тела, интоксикацию, нарастающую слабость.
Инструментальные и лабораторные методы исследования
Для диагностики первичной опухоли и ее отдаленных метастазов, оценки эффекта от ранее проведенной специальной терапии и при предоперационном планировании применяют ультразвуковую компьютерную томографию, рентгеновскую компьютерную томографию с контрастным усилением, магнитнорезонансную томографию, ангиографию, сцинтиграфию, позитронно-эмис- сионную томографию.
Диагностика опухолей мягких тканей должна базироваться на комплексном использовании рентгенологических и ультразвукового методов. КТ и МРТ обязательны в диагностике сарком, на данных визуализации строится вся последующая тактика лекарственного, хирургического и лучевого лечения.
Биопсия - стадия процесса, тактика и методы лечения, метастазирование и прогноз выживаемости напрямую зависят от морфологического типа опухоли и степени ее злокачественности.
Получение материала для морфологической диагностики осуществляют путем трепанобиопсии или инцизионной (открытой) биопсии. Аспирационная биопсия способна определить наличие злокачественного процесса, в части случаев с указанием неэпителиальной природы поражени. Это позволяет применять аспирационную биопсию на этапе амбулаторного обследования больных с различными заболеваниями мягких тканей. Далее всем пациентам с T2необходимо выполнить открытую (трепано-) биопсию. При планировании биопсии (как
открытой, так и пункционной) следует обязательно учитывать предстоящую хирургию, зона би-
опсии в обязательном порядке должна включаться в единый блок с удаляемыми тканями.
Дифференциальная диагностика
В мягких тканях конечностей возникает не так много патологических изменений, позволяющих дифференцировать их от истинных опухолей. Воспалительные процессы сравнительно легко могут быть исключены на основании клинической картины. В случаях вялого течения воспалительного процесса некоторые симптомы отсутствуют, другие могут оказаться стертыми. В сомнительных случаях пункционная или ножевая биопсии позволят установить истинную природу заболевания.
Натечный абсцесс, осумкованная гематома, мышечная грыжа, оссифицирующий миозит - неполный перечень опухолеподобных процессов, требующих дифференциальной диагностики. Сопоставление клинической картины и данных аспирационной биопсии позволит быстро провести дифференциальную диагностику.
Основные трудности возникают при дифференциальной диагностике СМТ от доброкачественных новообразований. МРТ-исследование, цитологический анализ и в конечном итоге данные биопсии позволяют определить тип опухоли.
Особенности течения сарком мягких тканей Рецидивирование
Наиболее яркая клиническая черта СМТ - их способность к рецидивированию вследствие:
•отсутствия истинной капсулы;
•склонности к инфильтративному росту;
•мультицентричности зачатков;
•неадекватности хирургического вмешательства.
Высокая частота рецидивирования зачастую обусловлена выполнением хирургических вмешательств с положительным гистологическим краем (R1). При адекватной хирургии (R0) частота рецидивирования составляет около 15%, при R1- 44%. Способность к образованию рецидивов тесно связана с гистологической структурой и характером роста опухолей. Так, высокозлокачественные саркомы рецидивируют значительно чаще.
Метастазирование
Для СМТ наиболее типичен гематогенный путь метастазирования. В 70-80% случаев метастазы локализуются в легких. Метастатическое поражение костей,
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
печени наблюдают реже. Лимфогенный путь метастазирования менее характерен для сарком мягких тканей. Однако поражение регионарных лимфатических узлов наблюдают у 15-20% пациентов с рабдомиосаркомами, синовиальными саркомами, светлоклеточными саркомами и ли-посаркомами. Вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов - плохой прогностический признак. В далеко зашедших случаях отдаленные метастазы обнаруживают в лимфатических узлах средостения,
забрюшинного пространства, в паренхиматозных органах.
Показания к консультации других специалистов
Тактику лечения больных с СМТ определяют на консилиуме с участием хирургаонколога (онкоортопеда), химиотерапевта и специалиста по лучевой терапии. При наличии сопутствующей патологии необходимы консультации соответствующих специалистов (невролог, кардиолог, эндокринолог и т.п.). Перед операцией показан осмотр анестезиолога и реаниматолога.
Пример формулировки диагноза
Синовиальная саркома мягких тканей левой голени, Т2b G3N0M0, IIB стадия. Состояние после трех курсов предоперационной химиотерапии.
Лечение Цели и принципы лечения
С современных позиций лечение СМТ должно быть многокомпонентным. Необходимо решать одновременно как проблему профилактики рецидивов опухоли, так и метастазов.
Биологические особенности течения заболевания, а именно: распространение опухоли по межфасциальным промежуткам, вдоль сосудисто-нервных пучков, множественность зачатков СМТ - следует учитывать при выборе объема оперативного вмешательства.
При лечении СМТ следует ориентироваться на следующие основные правила:
•лечение следует проводить только в специализированном онкологическом учреждении, располагающем всеми вышеперечисленными видами диагностики и опытом лечения СМТ;
•план лечения в каждом конкретном случае следует обсуждать на консилиуме с обязательным участием хирурга, химиотерапевта и лучевого терапевта;
•при предоперационном планировании необходимо учитывать анатомические особенности распространения опухолевого процесса, придерживаться принципа трехмерного удаления патологического очага.
Хирургический метод остается ведущим в лечении СМТ. Химиотерапию и лучевое лечение следует считать дополнительными методами и использовать (или не использовать) в комбинации с операцией в зависимости от степени чувствительности опухоли к специальному лечению, стадии процесса и степени злокачественности (G).
Показания к госпитализации
• На этапе диагностики, при сложных локализациях и глубоком расположении опухоли или в связи с риском крово-
течения, открытую биопсию опухоли следует выполнять в операционной с анестезиологическим пособием.
•Все больные, подлежащие многокомпонентной неоадъю-вантной и адъювантной химиотерапии, а также хирургическому лечению.
•Лучевая терапия при больших полях облучения и локализациях на туловище.
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство - основной этап комбинированного лечения СМТ, в значительной степени определяющий прогноз заболевания. Сроки между окончанием индукционной терапии и операцией обычно не должны превышать 2- 3 нед.
Все операции, выполняемые по поводу СМТ конечностей, можно разделить на две большие группы: органосохраняющие и калечащие. Последние включают в себя различные виды ампутаций и экзартикуляций. В настоящее время многокомпонентное лечение высокозлокачественных сарком позволяет выполнить органосохранные вмешательства до 85% случаев. Главный критерий выполненной операции - степень радикальности. Выделяют радикальные, условнорадикальные и нерадикальные операции. Радикальными считают операции, при которых опухоль удаляют в едином мышечно-фасциальном футляре. В настоящее время наряду с футлярно-фасциальным иссечением часто используют широкое местное иссечение, отступая не менее 5 см от определяемого края опухоли. Гистологический отрицательный край является объективным критерием радикальности хирургии. Радикально выполненная резекция, как и ампутация, позволяет обеспечить уровень локального контроля СМТ конечности в 70-95% случаев. Радикальная онкологическая операция должна быть выполнена с соблюдением следующих принципов.
•Принцип зональности предполагает удаление вместе с опухолью и окружающими ее здоровыми тканями еще и тканей, находящихся на пути регионарного лимфооттока. Как правило, это клетчатка, содержащая лимфатические сосуды и лимфатические узлы первого-второго порядка.
•Принцип блочности предполагает удаление опухоли в пределах выбранных хирургических границ единым блоком.
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
•Принцип футлярности предполагает удаление опухоли вместе со всем содержимым фасциального футляра, в котором она находится. Этот принцип особенно важен при удалении СМТ, как правило, распространяющихся вдоль фасций.
•Для достижения максимального радикализма операции необходимо придерживаться принципа абластики - комплекса приемов, препятствующих рассеиванию опухолевых клеток в процессе операции.
Частота развития локальных рецидивов в случае нарушения целостности опухоли достигает 33-63%. Наличие микроскопически определяемых опухолевых клеток по краю резекции удваива-
ет риск локального рецидива и увеличивает частоту отдаленного метастазирования. По данным ряда авторов, уровень локального контроля при адекватно выполненной резекции составляет 80-95%, в остальных случаях - только 40-56%. Средние сроки возникновения рецидивов составляют 12-14 мес.
Пластическая и реконструктивная хирургия является неотъемлемой частью современной онкоортопедии. Невозможно достигнуть современных результатов без использования пластики магистральных сосудов, пластики путем перемещенных регионарных кожно-мышечных лоскутов, свободных трансплантатов на микроанастомозах.
Лекарственное и лучевое лечение Химиотерапия
Химиотерапия - обязательный этап многокомпонентной терапии высокозлокачественных сарком мягких тканей. Опухоли более 5 см, G3 требуют применения индукционной и профилактической химиотерапии. Режимы с включением доксорубицина и ифосфа-мида в различных дозоинтенсивных вариантах считают 1-й линией терапии. Использование гемцитабина, таксанов, трабектедина, гливека* и других препаратов позволяет получить до 70% эффективности при распространенных процессах. Большое количество подтипов сарком с характерной клинической картиной, разнообразным течением и прогнозом, наличием экспрессии различных белков-мишеней позволяет в части случаев индивидуализировать лечение (иматиниб - ГИС опухоли, агрессивный фиброматоз, выбухающая дерматофибросаркома, трабектедин - L-саркомы, липо-, лейомиосаркомы, синовиальная саркома).
Влияние адъювантной химиотерапии на общую выживаемость в настоящее время - предмет обсуждения. В некоторых исследованиях наряду с увеличением безметастатической выживаемости констатировано и улучшение общей выживаемости. В данных случаях также обычно используют программы химиотерапии с включением доксорубицина.
Лучевая терапия
Лучевую терапию в комбинации с хирургическим методом применяют в пред- и послеоперационном периодах. Задачи предоперационного облучения:
•снижение злокачественного потенциала опухоли за счет гибели анаплазированных, хорошо оксигенированных, наиболее радиочувствительных клеток и изменения их биологических свойств, в случаях сохранения жизнеспособности после суб- и потенциально летальных повреждений;
•тотальное повреждение субклинических очагов опухоли;
•уменьшение объема, отграничение, купирование опухолевой инфильтрации.
Это создает благоприятные предпосылки для повышения абластики оперативного вмешательства. Для этого достаточно суммарной очаговой дозы (СОД) 40-50 Гр.
Современная топодозиметрия позволяет подвести максимальную дозу в очаг с минимальным повреждением здоровых тканей. Использование различных типов радиации в современных вариантах позволяет пересмотреть роль и значение радиотерапии на этапе индукционной терапии.
При предоперационном облучении частота местных рецидивов снижается до 1218%, а процент органосохраняющих операций достигает 85%.
Дальнейшее наращивание дозы могло бы обеспечить лучшие результаты, однако этого не позволяет толерантность нормальных тканей.
Задачи послеоперационной лучевой терапии - уменьшение частоты рецидивирования при резекции R1. В остальных случаях (R0, остаточная опухоль) использование лучевой терапии не улучшает общую выживаемость, не снижает частоту рецидивирования и метастазирования.
При предоперационном облучении общее число осложнений со стороны раны достигает 25-37%, а при адъювантном - 6-17%. Осложнения выражаются в появлении фиброза, индурации, уменьшении объема движений конечностей, их силы, отеках, телеангиоэктазиях и язвах на коже, периферической нейропатии, остеопорозе и иногда даже в переломах костей.
Интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ) обеспечивает одномоментное подведение к ложу опухоли дозы (10-20 Гр), необходимой для подавления роста субклинических очагов в случае радикального вмешательства, либо в сочетании с пред-или послеоперационным облучением за счет наращивания дозы без превышения пределов толерантности нормальных тканей. Такой способ облучения может быть реализован как при условии выполнения радикальной операции, так и в случаях паллиативных вмешательств. С этих позиций применение ИОЛТ возможно в двух вариантах:
• облучение ложа опухоли после клинически радикальной или паллиативной операции (вариант послеоперационной лучевой терапии);
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
• облучение опухоли перед ее удалением (вариант предоперационного лучевого воздействия).
Использование модификаторов, в частности локальной и/ или регионарной гипертермии в сочетании с лучевой терапией и порой с химиотерапией, позволяет резко увеличить количество объективных ответов.
Оценка эффективности лечения
Раннее, своевременное, выявление рецидива крайне важно, так как оно определяет возможность последующего лечебного воздействия. Контрольное клиническое обследование включает в себя физикальный осмотр, общий и биохимический анализы крови, рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной
полости и регионарных лимфатических узлов. Указанный объем исследований рекомендован пациентам с СМТ G2-3 и выполняется каждые 3-4 мес в течение первых 2-3 лет, далее - каждые 6 мес до 5-го года и в последующем - 1 раз в год. МРТ зоны операции первичной опухоли проводят 2 раза в год в течение первых 2- 3 лет после окончания терапии. Рентгенография скелета, радиоизотопное исследование скелета, КТ - по показаниям.
Примерные сроки нетрудоспособности
Полный курс лечения пациентов с высокозлокачественными СМТ составляет 6-10 мес. Реабилитационный период после операций при СМТ составляет от 3 нед до 12 мес. Поэтому основная часть больных с СМТ подлежит направлению на медикосоциальную экспертизу.
Прогноз
Прогностические факторы тесно связаны со стадией болезни (размер, глубина поражения, степень злокачественности), морфологическим типом и ответом опухоли (степень патоморфоза) на специальное лечение, радикализмом операции. При I стадии общая выживаемость составляет 90%, выживаемость без признаков болезни - 78%; при II стадии - 81 и 64% соответственно; при III стадии - 52 и 36% соответственно; при IV стадии средний срок жизни при наличии отдаленных метастазов не превышает 12 мес.
Глава 22. Опухолевые заболевания кроветворной и лимфоидной ткани
22.1. ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ
Острые лейкозы (ОЛ) - группа опухолевых заболеваний системы крови (гемобластозов), для которых характерно первичное поражение костного мозга опухолевыми (бластными) кроветворными клетками с вытеснением ими нормальных элементов гемопоэза.
Код по МКБ-10
С91-95.
Эпидемиология
Среди гемобластозов ОЛ занимают одно из первых мест по частоте встречаемости. Заболеваемость ОЛ составляет 5-6 случаев на 100 000 населения в год, 6-7% от всех злокачественных новообразований.
У взрослых соотношение миелоидных и лимфоидных лейкозов составляет приблизительно 6:1, в детском возрасте 80-90% всех острых лейкозов приходится на лимфобластные формы, а после 40 лет наблюдают обратное соотношение - у 80% больных острым лейкозом диагностируют миелоидный вариант заболевания.
Лейкозы подразделяют на острые и хронические.
Классификация
В настоящее время наиболее распространена морфологическая классификация острых лейкозов, предложенная франко-американо-британской группой в 1976 г., пересмотренная и дополненная в 1991 г. (классификация FAB). В 2001 г. FABклассификация стала составной частью классификации ВОЗ, предложенной международной группой экспертов. По классификации ВОЗ острые лейкозы характеризуются в соответствии c морфоцитохимическими реакциями бластных клеток, с учетом их генотипа, иммунофенотипа, возникновения после предшествующей химиорадиотерапии. ОМЛ в этой классификации подразделяется на 4 категории:
1.ОМЛ, ассоциированный со стабильно выявляемыми транслокациями;
2.ОМЛ с мультилинейной дисплазией;
3.ОМЛ после предшествующей химиотерапии;
4.Другие формы ОМЛ.
Острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ) в новой классификации ВОЗ рассматривают в разделе опухолей из предшественников Т- и В-лимфоцитов. По
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
классификации ВОЗ в разделе лимфатических опухолей из ранних предшественников представлены:
•лимфобластный лейкоз/лимфома из В-предшественников (синоним «острый лимфобластный лейкоз из предшественников В-клеток»);
•лимфобластный лейкоз/лимфома из Т-предшественников (синоним «острый лимфобластный лейкоз из предшественников Т-клеток»).
Третья форма ОЛЛ по FAB-классификации в современной классификации отнесена в большой раздел опухолей из фенотипически зрелых В-клеток как беркиттоподобный лейкоз/лимфома.
Основные варианты острых лейкозов:
•острый миелобластный недифференцированный лейкоз (М0 по FAB);
•острый миелобластный лейкоз без созревания (М1 по FAB);
•острый миелобластный лейкоз с созреванием (М2 по FAB);
•острый промиелоцитарный лейкоз (М3 по FAB);
•острый миеломонобластный лейкоз (М4 по FAB);
•острый монобластный лейкоз (М5 по FAB);
•острый эритробластный лейкоз (М6 по FAB). Вследствие мутации в генетическом материале клоногенной
кроветворной клетки при отсутствии дифференцировки возникает бесконтрольная пролиферация и накопление патологических клеток. Обнаружение различных хромосомных аберраций при ряде врожденных заболеваний [синдром Эллиса- Ван-Кревельда, анемия Фанкони, синдром Вискотта-Олдрича, синдром Клайнфелтера, нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена) и т.д.] подтверждает, что патогенез острых лейкозов связан с генетическими поломками.
Прямое доказательство вирусного происхождения острых лейкозов у взрослых получено лишь для Т-клеточного лейкоза/лимфомы взрослых, вызванного вирусом HTLV-1. Доказана взаимосвязь между дозой ионизирующей радиациии и использованием химио-/радиотерапии по поводу других опухолей и возникновением острых лейкозов.
Клиническая картина
В течении острых лейкозов выделяют:
•первый острый период (дебют или манифестация);
•ремиссии;
•рецидивы.