5 курс / Онкология / Онкология книга

•2-й этап - восстановление монофазных менструальных циклов (гормональная реабилитация);

•3-й этап - восстановление овуляции (гормональная реабилитация);

•4-й этап - беременность (выздоровление).

Рак тела матки, диагностируемый в репродуктивном возрасте, как правило, высокодифференцированный, а значит, гормоночувствительный. Самостоятельную гормонотерапию проводят преимущественно гестагенами (провера*, ВМС мирена*) или в комбинации с агонистами ЛГ-рилизинг-гормона. Надежный критерий чувствительности неоплазии к гормональному лечению - наличие высоких концентраций рецепторов эстра-диолу и прогестерону в опухолевой ткани. Системное введение высокодозированных препаратов позволяет с успехом проводить органосохраняющее лечение, конечная цель которого излечить онкологическое заболевание и сохранить генеративную функцию.

У больных с атипической гиперплазией эндометрия используют следующую схему лечения. Провера* по 500 мг внутримышечно 3 раза в неделю 2 мес. Затем еще 2 мес по 500 мг 2 раза в неделю и 2 мес - по 500 мг 1 раз в неделю до курсовой дозы 30-32 г. Внутриматочная терапевтическая система левонгестрел 52 мг (ВМС мирена*) применяется в течение 6 мес. Лечение карциномы in situ и рака эндометрия IA стадии отличается более интенсивным гормональным воздействием. Больные ежедневно в течение 2 мес получают проверу* по 500 мг. Затем по 500 мг через день еще 2 мес до достижения суммарной дозы 40-45 г. Далее интенсивность гормонотерапии постепенно снижают таким образом, чтобы курсовая доза за год лечения составила 65-75 г. Возможно использовать прогестины (левонгестрел - ВМС мирена*) в комбинации с агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона. Сочетание локального эффекта прогестагенов и с угнетением секреции гонадотропных гормонов гипофиза и продукции эстрогенов в яичниках обеспечит атрофию желез эндометрия и онкологическое излечение.

Учитывая высокую ассоциацию атипической гиперплазии и рака эндометрия с хронической ановуляцией и нарушением ритма менструаций, спонтанного наступления беременности зачастую не происходит, что требует после морфологической ремиссии использовать вспомогательные репродуктивные технологии.

Дальнейшее ведение

При отсутствии специфических симптомов рецидива показано общее и гинекологическое обследование. Достаточным считают обследование один раз в 4 мес в течение 1-го года, 2-й год - 1 раз в 6 мес, последующие годы - 1 раз в год (стандарт). Рентгенологический контроль органов грудной клетки следует

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

проводить не реже 1 раза в год. В качестве рутинного метода обследования определение СА 125 не рекомендуют.

Рецидивы

Эффективность лечебных мероприятий оценивают по количеству случаев рецидивирования и прогрессирования заболевания. Наиболее часто рецидивы рака эндометрия выявляют в течение первых 3 лет после окончания первичного лечения (75% больных). В более поздние сроки частота их резко снижается (1015%). Рецидивы преимущественно локализуются во влагалище (42%), лимфатических узлах таза (30%), отдаленных органах

(28%).

Результаты лечения

После комбинированного лечения пятилетняя выживаемость больных раком тела матки достигает высоких цифр, что связано с совершенствованием методов терапии, соблюдением принципов дифференциального подхода к выбору данного лечения. Степень распространенности опухолевого процесса и его дифференцировка - основные прогностические факторы. Улучшения результатов лечения достигают в основном за счет увеличения продолжительности жизни больных раком I и II стадий, в то время как данный показатель при III и IV стадиях остается стабильным. У больных раком тела матки пятилетняя выживаемость при I стадии составляет 86-98%, II стадии - 70-71%, III стадии - 32,1% и при IV

стадии - 5,3%.

Глава 19. Трофобластическая болезнь

Трофобластическая болезнь - следствие последовательных морфологических изменений от простого пузырного заноса до хориокарциномы, сопровождаемых соответствующими биологическими и клиническими признаками.

По определению Экспертной комиссии ВОЗ (1985) трофо-бластические болезни либо опухоли, либо состояния, предрасполагающие к их развитию. Эти опухоли уникальны тем, что представляют собой аллотрансплантаты, возникающие из продукта зачатия и в случае злокачественной трансформации прорастающие в ткани материнского организма (матку) и дающие метастазы. Данные опухоли связаны с беременностью, поэтому поражают женщин детородного возраста. Клинические наблюдения доказывают, что пузырный занос (полный и частичный), инвазивный (деструирующий) пузырный занос и хориокарцино-му целесообразно рассматривать как различные стадии единой трофобластической болезни.

Код по МКБ-10

С58. Злокачественное новообразование плаценты.

Эпидемиологические данные

Трофобластическая болезнь составляет от 0,01 до 3,6% злокачественных опухолей женщин. Существуют географические различия в частоте возникновения трофобластической болезни. В настоящее время в США один случай трофобластической болезни приходится на 600-2000 беременностей, в Европе этот показатель соответствует один случай на 2000-3000 беременностей, а в восточноазиатских странах эта болезнь встречается в 30-40 раз чаще, чем в Европе.

Классификация

В настоящее время используют четыре классификации трофобластических опухолей. Первую классификацию (Hammond C.D.) применяют только для пациенток с метастазами. Классификация дает представление об уровне риска и прогнозе заболевания.

Классификация Hammond (Национальный раковый институт, США) для больных с отдаленными метастазами трофобластической болезни

• Заболевание с благоприятным прогнозом:

короткая длительность заболевания;

низкий уровень β-ХГЧ перед началом лечения (меньше 100 000 МЕ/мл в моче и меньше 40 000 мМЕ/мл в сыворотке крови);

отсутствие метастазов в головном мозге и печени;

отсутствие предшествующей беременности;

отсутствие предшествующей химиотерапии.

β-ХГЧ более 100 000 мМЕ/мл.

Длительность заболевания более 6 мес с момента предшествующей беременности. Третья классификация основана на системе подразделения, разработанной K.D. Bagshawe, модифицированной D.P. Goldshein и адаптированной Комитетом по трофобластической болезни ВОЗ в 1983 г. (табл. 19- 1). Система ВОЗ распределяет пациентов с трофобластической неоплазией на группы низкого риска (0-4), среднего риска (5-7) и высокого риска (>7).

Таблица 19-1. Прогностические факторы по классификации ВОЗ

Примечание. Интервал - количество месяцев от окончания предшествующей беременности до начала химиотерапии.

* Общее количество баллов подсчитывают путем сложения их на каждом из факторов риска. Общая сумма: ≥4 - низкий риск; 5-7 - средний риск; ≥7 - высокий риск.

Классификации FIGO и ВОЗ применимы при всех трофобла-стических опухолях, тогда как классификацию НРИ используют лишь при метастатическом заболевании.

В 1997 г. была предложена новая, унифицированная в международном масштабе классификация трофобластических опухолей беременности, опубликованная в TNM Atlas, но в последнее время онкогинекологи считают приоритетной классификацию, принятую FIGO в 1992 г. (г. Сингапур). В 2000 г. обе классификации - FIGO и ВОЗ - были объединены в одну. Стадию заболевания принято указывать римскими цифрами, а подсчитанный прогностический риск - арабскими. Например, стадия II: 4 или стадия IV: 9. Применение единой классификации позволяет унифицировать показания для различных режимов химиотерапии.

Этиология и патогенез

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

В настоящее время в патогенезе трофобластической болезни важную роль отводят иммунологическим факторам. Оплодотворенное яйцо, а затем плод являются трансплантатами, по отношению к которым в организме женщины возникает иммунный ответ.

Определенная роль в патогенезе заболевания отводится иммунологическим взаимоотношениям матери и плода. Полагают, что при несовместимости антигенов матери и плода и преобладании иммунологической реакции по отношению к пролиферации трофобластических элементов беременность обычно заканчивается выкидышем. Если реакция, вызываемая антигенами плода, слабее, чем пролиферативные изменения трофобласта, то иммунологического прерывания неразвивающейся беременности не происходит и при накоплении жидкости в строме активно функционирующих ворсин развивается пузырный занос.

Большую частоту возникновения трофобластической болезни в странах ЮгоВосточной Азии некоторые исследователи объясняют вирусной трансформацией трофобласта.

Таким образом, несмотря на многочисленные исследования, до сих пор нет четкого представления о причинах возникновения трофобластических опухолей, что существенно затрудняет решение вопросов, связанных с диагностикой, лечением и профилактикой этого заболевания.

Гистологическая классификация трофобластических опухолей.

Связанные между собой общим плацентарным происхождением трофобластические опухоли обладают различным злокачественным потенциалом. Гистологически различают частичный и полный пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хорио-карциному, трофобластическую опухоль плацентарного ложа и эпителиоидную трофобластическую опухоль (табл. 19-2).

Таблица 19-2. Международная гистологическая классификация злокачественных и пограничных форм трофобластических опухолей (ВОЗ, 2ooo)

Примечания. */0 - доброкачественная опухоль; */1 - пограничная опухоль или опухоль с непредсказуемым течением; */3 - злокачественная опухоль.

Частичный и полный пузырный занос относят к доброкачественным опухолям, инвазивный пузырный занос и трофобла-стическую опухоль плацентарного ложа - к так называемым опухолям с низким злокачественным потенциалом (low

malignant) или пограничным, хориокарциному и эпителиоидную трофобластическую опухоль - к злокачественным опухолям.

Клиническая картина

Основная особенность трофобластической болезни - обязательная связь с беременностью, маточной или внематочной, поэтому опухоли трофобласта - заболевание женщин детородного возраста.

Кровотечения различной интенсивности и степени выраженности. Самый ранний и ведущий симптом трофобластической опухоли (независимо от гистологического типа). Такая манифестация хориокарциномы возникает в 50-98% случаев. Эти выделения обусловлены разрушением кровеносных сосудов в области опухоли или метастазов во влагалище. Длительные и обильные кровотечения из половых путей приводят к резко выраженной и стойкой анемии, вызывающей общую слабость больных.

Увеличение размеров матки, не соответствующее сроку беременности. Частое клиническое проявление трофобласти-ческой болезни. В большинстве случаев размер матки на 4 нед больше соответствующего срока беременности. Но у 3040% пациенток размер матки может соответствовать сроку беременности, а у 1520% меньше такового.

Боли внизу живота. Относят к менее распространенным признакам заболевания. Боли связаны с наличием опухолевых масс в полости матки или в параметральной клетчатке, что приводит к сдавлению магистральных сосудов и нервных стволов.

Острые приступообразные боли в животе могут быть обусловлены перфорацией матки или угрозой ее разрыва, перекрутом ножки лютеиновой кисты яичника или ее разрывом. Подобные клинические симптомы возникают также при метастазировании опухоли в органы брюшной полости.

Рвота. Частый симптом (20-26%).

Поздний токсикоз. Наблюдается в 12-27% случаев.

Метастазы. Симптомы обусловлены локализацией. При метастатическом поражении легких наблюдают кашель с мокротой, боли в грудной клетке, гемоторакс, легочную гипертензию; при метастазах в головной мозг - головные боли, рвоту, гемиплегию и другие неврологические симптомы; при поражении органов ЖКТ возможны тошнота, рвота, боли в животе, желудочно-кишечные кровотечения.

Гинекологическое исследование больных надо производить очень осторожно, так как можно вызвать профузное кровотечение. При осмотре наружных половых

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

органов, влагалища, шейки матки обращают внимание на цвет слизистой и наличие мета-

статических узлов опухоли. Отмечают цианоз слизистой влагалища и шейки матки, метастазы опухоли во влагалище выглядят как темно-красные возвышения и узелки с синюшным оттенком, легко травмируемые и кровоточащие. При бимануальном исследовании определяют увеличенную матку, мягкой консистенции, и увеличенные яичники. Примерно в 50% случаев обнаруживаюттекалютеиновые кисты яичников.

Большинству больных уже сделано выскабливание полости матки в родильном доме или в гинекологической больнице. Диагноз трофобластической опухоли, основанный на гистологическом исследовании соскоба не всегда достоверен, поскольку сходные картины можно наблюдать после прерывания беременности. Предположительный диагноз, поставленный при гистологическом исследовании, должен быть подтвержден результатами определения хорионического гонадотропина.

Хорионический гонадотропин (β-ХГЧ). В трофобластиче-ских опухолях,

связанных с беременностью, этот «идеальный» опухолевый маркёр выявляют практически всегда. β-ХГЧ - плацентарный гормон, секретируемый клетками синцитиотрофобла-ста. Гормон поддерживает функции желтого тела.

Трофобластический-1-гликопротеин (ТБГ). ТБГ - специфический маркёр клеток синцитиотрофобласта. В повседневной клинической практике исследование проводят параллельно с определением β-ХГЧ. Основная информативность его состоит в раннем выявлении потенциально прогрессирующих форм заболевания трофобласта при нормальных показателях β-ХГЧ. Эти маркёры хорошо дополняют друг друга при диагностике трофобластической болезни. В определенной степени уровень концентрации β-ХГЧ и трофобластического-1-гликопротеина используют как прогностический показатель.

Диагностика

Диагностика трофобластической болезни основана на клинических данных, выявлении продуцируемого клетками опухоли β-ХГЧ в моче и трофобластического β-глобулина в сыворотке крови, данных гистологического исследования соскоба из полости матки и результатов рентгенологического исследования и компьютерной томографии. В последние годы активно внедряется ультразвуковая диагностика в онкологическую практику. Этот неинвазивный метод чрезвычайно информативен и для выявления опухолей трофобласта.

Рентгенологическое исследование грудной клетки. В обязательном порядке проводят всем первичным больным трофобла-стической болезнью, для определения степени распространения заболевания.

Тазовая ангиография. Занимает особое место в комплексной диагностике трофобластической опухоли матки. Это исследование помогает не только уточнить диагноз заболевания,

но и позволяет судить о локализации и размерах опухоли в матке, параметрии и влагалище, так как опухоль определяется на ангио-граммах по выраженной васкуляризации со своеобразными сосудистыми изменениями.

Компьютерная томография органов малого таза. В последнее время этот метод активно применяют. В норме при КТ с использованием методики усиления отмечают равномерное контрастирование стенок матки, на фоне которого легко определить форму, контуры и размеры полости матки. Трофобласти-ческие опухоли в полости матки на КТ видны как опухолевые образования различной формы и размеров с нечетким и неровным контурами, часто неоднородной структуры. С помощью КТ трофобластические опухоли в матке выявляют в 89%, а при ангиографии - в 91,9% случаев. Комплексное обследование позволяет улучшить диагностику опухолей трофобласта до 95%.

Варсенале диагностических мероприятий появился более совершенный и высокоинформативный метод ультразвуковой томографии, при этом менее сложный и более простой в техническом исполнении. КТ утратила свое значение в диагностике тро-фобластической болезни.

Ультразвуковое исследование органов малого таза.

Вбольшинстве случаев позволяет решить основные диагностические вопросы, касающиеся состояния внутренних половых органов, расположения опухолевых узлов, их размеров, строения. Кроме того, обследование можно проводить необходимое число раз; метод не имеет противопоказаний. Информативность УЗИ в диагностике злокачественных трофобластических опухолей матки имеет следующие характеристики: чувствительность - 90,7%, специфичность - 73,2%, точность - 85,1%.

УЗИ в комплексе с клиническими данными и показателями опухолевых маркёров снимает необходимость в многократных диагностических выскабливаниях полости матки для гистологического подтверждения диагноза. Морфологический метод, считавшийся в прошлом одним из ведущих, в настоящее время не имеет практического значения. Решающую роль в этом вопросе играют знания врача

о клинической картине заболевания, а также содержание β-ХГЧ и результаты УЗИ. Комплексное сочетание всех вышеперечисленных методов считают необходимым минимальным набором, позволяющим с уверенностью назначить специфическое лечение.

Дифференциальная диагностика

Трофобластические опухоли матки дифференцируют от синцитиального эндометрита, плацентарного полипа, беременности. Хориокарциному маточной

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

трубы дифференцируют от внематочной (трубной) беременности. В дифференциальной диагностике метастатического поражения легких при хориокарциноме и туберкулезе легких важную роль играют данные анамнеза и определение в моче содержания β-ХГЧ.

Лечение

Для лечения трофобластических опухолей матки применяют хирургический метод, лучевую и химиотерапию.

Хирургический метод

Долгое время единственным методом лечения больных с тро-фобластическими опухолями считали хирургический. Многие авторы предлагали ограничиться экстирпацией матки с придатками. Затем было установлено, что метастазирование в лимфатические узлы малого таза и в яичники происходит очень редко (менее 1%), поэтому если патологический процесс ограничен маткой, молодым женщинам можно сохранить яичники.

При наличии отдаленных метастазов единых рекомендаций по проведению хирургического лечения нет. О целесообразности хирургического лечения метастазов во влагалище также нет единого мнения.

Стойкое пятилетнее излечение у больных с трофобластиче-ской болезнью после хирургического лечения происходит редко даже при процессах, ограниченных пределами матки. В среднем после гистерэктомии пятилетняя выживаемость составляет 31,9%, при наличии метастазов - 19,2%. Низкая эффективность хирургического вмешательста для лечения хориокарциномы потребовала поиска новых методов лечения. В связи с успехами химиотерапии роль хирургического вмешательста для лечения трофобластических опухолей значительно уменьшилась.

Показания к оперативному лечению остаются только в экстремальных ситуациях, например при маточном кровотечении или внутрибрюшном кровотечении из распадающегося опухолевого узла в матке. Кроме того, операция показана больным старше 40 лет при наличии опухоли, локализованной в матке (I стадия заболевания), когда нет нужды в сохранении репродуктивной функции. В подобных случаях обязательно проведение пред-и послеоперационной химиотерапии. Удаление матки в случае резистентности опухоли допустимо при соответствии состояния следующим критериям:

•неэффективность химиотерапии 1-й линии и двух курсов 2-й линии, определяемая по наличию опухоли в матке, не изменяющей своих размеров при ультразвуковом мониторинге;

•стабилизация показателей β-ХГЧ на высоких цифрах без тенденции к снижению.